SM15 Koľko somatického potrebuje psychiatria
Táto otázka je úplne správna?
Teraz vieme, že somatické choroby sa vyskytujú častejšie u duševne chorých ako u duševne zdravých. Preto musí byť somatike v psychiatrii daná vysoká priorita. Najmä v prípade akútnej psychiatrie s rôznymi psychopatologickými stavmi môže byť somatická diagnostika a terapia oveľa ťažšia. Akútne psychopatologické zmeny môžu zhoršiť motiváciu a súlad s diagnostickými a terapeutickými opatreniami. To si na jednej strane vyžaduje vysokú úroveň interných odborných znalostí na mieste, ale aj skúsenosti s liečením duševne chorých.
V úplnom kontraste s tým je tvrdenie, že veľká väčšina psychiatrických kliník vo Švajčiarsku nemá svojich vlastných internistov. Somatické otázky sa preto často dostávajú do poradenských služieb. Slabosť tohto typu somatickej starostlivosti spočíva v podstate v určení prahu urgentnosti pre výzvu internistu, ktorý pôsobí ako konzultant. Na druhej strane sú akútne somatickí psychiatrickí pacienti často presunutí skoro do blízkej akútnej nemocnice. Pre lekára pracujúceho na psychiatrii spočíva problém v posúdení somatickej indikácie, ktorá odôvodňuje hospitalizáciu. Ďalej je potrebné vziať do úvahy, že na somatických klinikách zvyčajne chýbajú zariadenia, ktoré by umožňovali starostlivosť o psychotických, manických alebo samovražedných pacientov pri zachovaní bezpečnosti. Pacienti, ktorí sú súčasne duševne aj fyzicky chorí, a preto potrebujú psychiatrickú aj somatickú starostlivosť, si pochopiteľne spôsobujú vysoké náklady na zdravotnú starostlivosť.
Pretože z ekonomických dôvodov nie je nikto pripravený na psychiatrii vytvoriť vhodnú infraštruktúru na liečbu duševne chorých ľudí s vážnymi somatickými problémami, padajú doslova medzi stoličky a lavice. Pretože sú tiež slabo schopní brániť sa kvôli chorej psychike a nemajú mocnú loby, nemôžu nijako prispieť k zlepšeniu tejto situácie. Okrem nemocničných ekonómov sú to bohužiaľ aj samotní psychiatri, ktorí dôležitosti somatiky v psychiatrii prikladajú príliš malú váhu. Z tohto pohľadu má somatika v psychiatrii tiež veľmi významný politický rozmer.
Späť k lekárskym faktom
Psychiatria je vysoko interdisciplinárna a psychiatrické diagnózy sú veľmi často vylučovacími diagnózami! V porovnaní s priemernou populáciou je pravdepodobnejšie, že duševne chorí budú fyzicky chorí. Felker a kol. V roku 1996 metaanalýza zistila príslušné somatické komorbidity až u 50% pacientov, ktorí boli spriemerovaní vo všetkých vekových skupinách - toto sa označuje ako somatická komorbidita. Pri vstupe na psychiatrickú kliniku zistili v 30% prípadov predtým neznámu fyzickú poruchu a u 20% z nich bolo príčinou psychickej poruchy fyzické utrpenie. Väčšina somatických diagnóz sa týkala vnútorných problémov.
Z výsledkov Felker et al. pre prax je možné vyvodiť dôležité závery:
- Každý pacient s duševným ochorením, či už ambulantný alebo hospitalizovaný, vyžaduje rutinné interné vyšetrenie.
- Pacienti so somatickým nálezom by mali podstúpiť nízkoprahové vyšetrenie.
V tejto súvislosti hrá triedenie dôležitú úlohu pri prijímaní na kliniku. V ideálnom prípade by mala každá psychiatrická klinika interdisciplinárnu prijímaciu jednotku, ktorá by mohla iniciovať potrebné triedenia hneď od začiatku.
Je potrebné ešte raz zdôrazniť, že vnútorné a duševné choroby interagujú mnohými rôznymi spôsobmi. Psychologické poruchy u starších pacientov sú takmer vždy sprevádzané významnými vnútornými chorobami (napr. Demencia, najmä vaskulárne alebo zmiešané formy) alebo sú základom psychologických porúch, ako je delírium, na ktoré sú starší ľudia z rôznych dôvodov náchylnejší. čo predstavuje somatickú situáciu v núdzovej situácii.
Napriek nesmiernym technokratickým vplyvom na lekárske udalosti zostáva v internom lekárstve nezmenené heslo „anamnéza je polovica diagnózy“. Na psychiatrii majú vonkajšie anamnézy - často viackrát - často veľmi zvláštny význam a úsilie vždy stojí za to! Niektoré z najdôležitejších vnútorných porúch alebo komplikácií sú uvedené v nasledujúcej tabuľke:
Poruchy elektrolytov
Hyponatrémia s nedostatočným príjmom tekutín, niekedy až do intoxikácie vodou, ale tiež prostredníctvom mechanizmov podobných SIADH (syndróm neprimeranej sekrécie ADH) v niektorých psychotropných látkach (venlafaxín, karbamazepín atď.), Zneužívanie diuretík pri anorexii. Často tiež hypokaliémia s preháňadlom a častým zvracaním. Desikkóza, najmä u starších, často dementných pacientov.
Trombóza, pľúcna embólia
Riziko sedácie s následnou fyzickou nečinnosťou, prípadne v kombinácii s nedostatočným príjmom tekutín a ďalšími vplyvmi inhibítorov ovulácie v kombinácii s nikotínom. Nízkoúčinné neuroleptiká môžu mať trombogénny vplyv naznačujúci látku.
Zápal pľúc
Priaznivé faktory, ako je nadmerná konzumácia nikotínu, zníženie rezistencie na zneužívanie etylu, konzumácia drog a ich následky, aspirácia v kontexte sedatívnych liekov.
Ochorenie srdca, arteriálna hypertenzia
Riziko zvýšené pri užívaní liekov (neuroleptiká, antidepresíva) podporilo obezitu až po metabolický syndróm, vysokú konzumáciu solí s prevažne rýchlym občerstvením:
Obrázok 1: Nárast hmotnosti v dôsledku atypických látok
Myokarditída a kardiomyopatie u určitých neuroleptík (napr. Klozapín) sú zriedkavé. Ďalej je potrebné spomenúť predĺženie QTc s rizikom indukcie ventrikulárnej tachykardie typu torsade de pointes. Tento vedľajší účinok je spájaný hlavne s atypickými neuroleptikami, bol však popísaný aj pre klasické tricyklické látky:
Obrázok 2: Rizikové faktory predĺženia QTc u psychiatrických pacientov
Podľa posledných správ sa takéto komplikácie musia očakávať aj pri vyšších dávkach metadónu.
Endokrinopatie
Hypotyreóza liečená lítiom, hypertyreóza, diabetes mellitus - na jednej strane v súvislosti so spomínaným prírastkom hmotnosti, ktorý môže byť masívny pri atypických neuroleptikách ako sú klozapín a olanzapín - na druhej strane majú niektoré atypické lieky priame diabetogénne účinky, ktoré ešte nie sú úplne podrobne vysvetlené. Možné je aj zhoršenie existujúcej diabetickej metabolickej situácie. Zvážte Addisonovu chorobu ako diferenciálnu diagnózu pri anorektických stavoch a ťažkej depresii.
Vedľajšie účinky a interakcie liekov, intoxikácie
Vedľajšie účinky sú veľmi časté, najmä pri vyšších dávkach. V rámci interných vyšetrení sa často uvádza nežiaduca sedácia a nevoľnosť. Nestabilná chôdza je známkou predávkovania. Predtým často pozorovaná arteriálna hypotenzia s následnými poklesmi hladiny tricyklických antidepresív sa od doby SSRI stala podstatne menej častou. V prípade kombinácie liekov musia byť do terapeutických úvah zahrnuté interakcie s cytochrómom P 450. Pokiaľ je to možné, treba sa vyhnúť liečivým polypragmám. Ohrození sú najmä starší pacienti!
Zneužívanie nikotínu
Všetky známe kardiovaskulárne a pľúcne následky.
Zneužívanie alkoholu
So všetkými vnútorno-neurologickými komplikáciami až po demenciu. Zamyslite sa nad interferenciou medzi zníženou kapacitou syntézy pečene a SSRI - riziko krvácania. Nízkoprahová, vysokodávkovaná a dostatočne dlhá substitúcia vitamínu B.!
Poruchy kože
Psoriáza sa pri lítiu zvýšila alebo zhoršila. Alergické kožné príznaky možno príležitostne pozorovať pri fázových profylaktických látkach (karbamazepín, oxkarbazepín, kyselina valproová a najmä lamotrigín - ak sa dávka zvýši príliš rýchlo, spěchejte na pokožku jaskyne). Je potrebné spomenúť aj emedeme pod olanzapínom.
Zhrnutie
Psychiatria je z hľadiska diferenciálnej diagnostiky veľmi široký predmet. Presné somatické hodnotenie každého psychiatrického pacienta je povinné, aby bolo možné zahrnúť všetky liečiteľné príčiny duševných porúch. K tomu je potrebné mať znalosti o interno-psychiatrických súvislostiach alebo zapojiť do diagnosticko-terapeutického postupu príslušných odborníkov. Závažné vedľajšie účinky psychotropných liekov nie sú veľmi časté, ale práve preto sú často prehliadané.
DR. med. Theodor Huber, prednosta interného lekárstva, klinika psychiatrických univerzít, Zürich