Špecifické aspekty kardiochirurgie

Schmidtke, Claudia

Úmrtnosť po operácii srdca sa za posledných niekoľko desaťročí znížila, najmä u žien, ale stále je vyššia ako u mužov. Prehľad.

Po dlhodobom vyhodnotení rodovo špecifických rozdielov v konzervatívnej kardiovaskulárnej oblasti sa v kardiochirurgii čoraz viac venuje osobitná pozornosť rôznym terapiám a úspechom liečby pacientov. Ďalej sú uvedené pre operatívnu revaskularizáciu myokardu a terapiu srdcových chlopní.

V roku 2014 bolo vykonaných 83 787 operácií srdca prístrojom srdca a pľúc (HLM) a 103 605 operácií bez HLM. Asi tretina z nich boli pacientky (34,6%). Všeobecne sú riziká operácie a komplikácie spojené s voliteľnými intervenciami nízke, aj keď vyššie u žien ako u mužov. Z literatúry teda vyplýva, že výsledky kardiochirurgických výkonov sú horšie u pacientok ako u mužov. Ženy majú vyššiu úmrtnosť v nemocnici, sú dlhšie v nemocnici a na jednotkách intenzívnej starostlivosti, pooperačne sú dlhšie intubované a dostávajú viac krvných produktov.

Je dobre známe, že pri ochoreniach koronárnych artérií (CHD) existujú rodovo špecifické rozdiely v symptómoch, prevalencii a patofyziológii. Ženy nemusia nevyhnutne pociťovať klasické („mužské“) príznaky anginy pectoris (ako sú bolesti hrudníka vyžarujúce do paží, epigastria, lopatiek, krku alebo čeľuste), ale skôr vegetatívne ťažkosti, ako napr.

silná dýchavičnosť,
Nepohodlie v hornej časti brucha,
Bolesť, ktorú nemožno jednoznačne lokalizovať,
Únava, vyčerpanie,
Nevoľnosť, zvracanie.

Nesprávna interpretácia týchto ťažkostí môže viesť k oneskoreniu diagnostiky i liečby.

Ateroskleróza a akútny infarkt myokardu sa vyskytujú asi o desať až 15 rokov neskôr u žien ako u mužov (1). Často majú viac a rôzne vážené rizikové faktory. Podľa štúdie INTERHEART pre ženy sa jedná predovšetkým o fajčenie, vysoký krvný tlak, cukrovku, obezitu, stravu, fyzickú aktivitu, konzumáciu alkoholu, lipidy a psychosociálne faktory, z ktorých mnohé je možné upraviť. Najmä fajčenie sa javí ako väčšie riziko srdcového infarktu u žien ako u mužov (2).

Bypass je uznávaný ako účinná liečba CAD u žien i mužov. Medzi pacientmi existujú rozdiely špecifické pre jednotlivé pohlavie, pokiaľ ide o demografické, lekárske a psychosociálne profily. V literatúre sú ženy v čase operácie staršie, majú nižšie vzdelanie a výraznejšie príznaky anginy pectoris, sú v horšom klinickom stave a sú depresívnejšie ako muži. Na druhej strane je funkcia ľavej komory u pacientov často lepšia a ICHS je menej výrazná.

Úmrtnosť a chorobnosť

Mnoho štúdií uvádza vyššiu operačnú úmrtnosť u žien (3). Najmä mladé ženy, ktoré musia podstúpiť koronárny bypass, majú vysokú perioperačnú úmrtnosť (trojnásobne vyššie riziko úmrtnosti u žien do 50 rokov v porovnaní s mužmi) (4).

V niektorých štúdiách na základe koncepcie štúdie (štúdie vykonávané v jednom centre, výber pacientov) je otázne, či je úmrtnosť ženských pacientov skutočne významne vyššia ako úmrtnosť mužských pacientov. Pre upresnenie, meta bola vytvorená v roku 2013-
Analýza 20 štúdií s počtom pacientov takmer 970 000 pacientov (29 percent žien), ktorí podstúpili izolovanú operáciu koronárneho bypassu. Ženy boli staršie, mali viac komorbidít (vrátane hypertenzie, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie, nestabilnej angíny pectoris, srdcového zlyhania, PAD) a chirurgický zákrok bol urgentnejší. Perioperačná, ako aj jednoročná a dlhodobá úmrtnosť boli tiež vyššie u žien podľa analýzy skóre zhodnej s tendenciou (5).

Rizikový profil mužov, ktorí podstúpia chirurgickú revaskularizáciu myokardu, sa významne líši od ženského profilu a dôležitosť jednotlivých rizikových faktorov nie je u oboch pohlaví rovnaká (6). Pooperačné komplikácie sú závažnejšie u žien ako u mužov (7). V prvom pooperačnom roku je miera komplikácií vyššia a opakované stacionárne liečby sú častejšie (8).

Cukrovka je rizikovým faktorom pre operačnú úmrtnosť, infekcie sterna a mediastinitídu po operácii koronárneho bypassu. U pacientov s diabetes mellitus je až o 50 percent vyššia pravdepodobnosť ako u mužov, ktorí podstúpia koronárny bypass; Negatívny vplyv tohto rizikového faktora je navyše výraznejší u žien ako u mužov.

Najbežnejším prediktorom mediastinitídy po operácii srdca je hyperglykémia v prvých dvoch pooperačných dňoch. Znížením hladiny cukru v krvi pod 200 mg/dl u diabetických pacientov možno znížiť výskyt mediastinitídy o 66 percent a úmrtnosť o 57 percent (9).

Štepené plavidlo: A. mammaria interna

Použitie najmenej jednej vnútornej prsnej tepny (IMA) ako bypassového štepu významne znižuje skorú a neskorú úmrtnosť. Napriek tomu sa u pacientov používa oveľa menej často (60–75 percent). V štúdiách, v ktorých je podiel použitých bypassov IMA porovnateľný medzi mužmi a ženami, sa nenašiel žiadny rozdiel z hľadiska skorej a neskorej úmrtnosti. Aktuálna štúdia zdôrazňuje, že najmä ženy v pokročilom veku nad 80 rokov majú prospech z používania vnútornej prsnej tepny, možno dokonca viac ako muži (10).

V individuálnych štúdiách mali pacienti, ktorí podstúpili chirurgickú koronárnu revaskularizáciu bez prístroja srdce-pľúca („mimo čerpadlo“), nižšiu úmrtnosť ako po konvenčnej operácii pomocou prístroja srdce-pľúca (11). Zvážené podrobne, podiel A. mammaria interna použitého ako štepená cieva je významne vyšší v skupinách pacientov bez prístroja srdce-pľúca, takže úmrtnosť je možné vyrovnať rovnako vysokým podielom použitej IMA.

Núdzová operácia koronárneho bypassu v a
Infarkt myokardu s eleváciou ST (STEMI) v posledných rokoch významne poklesol a je zriedkavý kvôli vynikajúcej intervenčnej akútnej starostlivosti. Ženy, ktoré podstúpia urgentný chirurgický zákrok počas akútneho zdvíhania infarktu myokardu, sú v čase operácie staršie a choršie ako muži. Je menej pravdepodobné, že dostanú bypassy vnútorných prsných tepien a majú viac pooperačných komplikácií, ako je zlyhanie obličiek, neurologické komplikácie a pooperačný infarkt myokardu.

Pacienti, ktorí dostávajú chirurgickú revaskularizáciu myokardu kvôli infarktu myokardu bez elevácie ST (NSTEMI), majú vyšší podiel pooperačných komplikácií, ako je potreba vazopresínu, intraaortálna balónová pumpa (IABP), ventilácia, dialýza, krvné transfúzie. Avšak dlhodobé riziká úmrtnosti, infarktu myokardu a mŕtvice sú rodovo neutrálne (12).

Údaje z registra naznačujú, že choroby srdcových chlopní u žien sú „nedostatočne diagnostikované“ a zodpovedajúcim spôsobom „nedostatočne liečené“ (13) a že pacientom je podľa toho pridelená príslušná operácia. Podobne ako údaje po operácii koronárneho bypassu, pacienti tiež pociťujú vyššiu úmrtnosť a chorobnosť po operácii srdcovej chlopne v porovnaní s mužmi (14, 15). Podľa štúdií treba ženské pohlavie považovať za nezávislý prediktor úmrtnosti po operácii aortálnej aj mitrálnej chlopne (16). Viac žien ako mužov trpí mozgovou príhodou po mechanickej výmene srdcovej chlopne (17).

Mitrálna chlopňa: Podľa údajov Americkej spoločnosti pre hrudné chirurgie (Národná databáza STS) ženské pohlavie a vek pacienta významne ovplyvňujú úmrtnosť po operácii mitrálnej chlopne (s nízkym rizikom) a ženy vo veku od 40 do 49 rokov sú v skupine s najvyšším rizikom (18). Medzi rekonštrukciou a výmenou mitrálnej chlopne neboli rozdiely.

Rodovo špecifický rozdiel sa s pribúdajúcim vekom stal relatívnym. V ďalších štúdiách sa u pacientov vyskytla vyššia prevalencia komorbidít a srdcového zlyhania. Aj po úprave základných rozdielov bola po výmene mitrálnej chlopne u žien stále vyššia úmrtnosť. Po rekonštrukcii mitrálnej chlopne sa dala priemerná dĺžka života mužov zosúladiť s normálnou zdravou populáciou, nie však u žien (14).

Pokiaľ ide o náhradu alebo rekonštrukciu mitrálnej chlopne, veľa štúdií ukazuje, že staršie ženy dostanú náhradu (65 percent) a menej často rekonštrukciu (44 percent) ako muži (19). Patomorfologicky sú predné alebo obe hrbolčeky často postihnuté zhrubnutím u pacientov s degeneratívnym ochorením mitrálnej chlopne. Muži majú na druhej strane typicky segmenty „cepu“, najlepšie v oblasti zadnej plachty (20). V dôsledku profylaxie antibiotík proti reumatickej horúčke sa výskyt a prevalencia reumatických srdcových chorôb rýchlo znížili. Aj keď je patofyziológia nejasná, existuje reumatická vitia u žien.

Kalcifikujúca stenóza aortálnej chlopne je najbežnejším získaným ochorením srdcovej chlopne v priemyselných krajinách a často postihuje starších ľudí. U žien má chronický tlakový stres tendenciu viesť k koncentrickej hypertrofii s malou dutinou ľavej komory, zatiaľ čo u mužov má tendenciu viesť k excentrickej hypertrofii (21). Ženy vykazujú nižšie end-systolické transmurálne napätie steny, lepšiu ejekčnú frakciu a vyšší end-systolický tlak s porovnateľnou kontraktilnou funkciou (22).

Zdá sa, že existujú aj rodovo špecifické rozdiely v stenóze aortálnej chlopne na bunkovej úrovni. Srdce žien majú nižší stupeň fibrózy. Diskutuje sa o spúšťačoch na úrovni estrogénových receptorov, ale aj o aktivácii renín-angiotenzínu, hladinách oxidu dusnatého a norepinefrínu. Zdá sa, že ženám prospieva lepšia regresia svalov ľavej komory po výmene aortálnej chlopne (23), čo však nemá vplyv na prežitie (24).

Štúdia publikovaná v roku 2010, ktorá skúmala viac ako 400 po sebe nasledujúcich pacientov po výmene aortálnej chlopne, nezistila žiadne rozdiely v skorej a neskorej úmrtnosti, hoci v čase operácie boli pacienti starší a symptomatickejší (25). Ďalšia observačná štúdia u viac ako 3 000 pacientov preukázala nižšiu mieru reoperácie a lepšie dlhodobé prežitie žien po biologickej výmene aortálnej chlopne a vyššie riziko mozgovej príhody po mechanickej výmene aortálnej chlopne. Po mechanickej náhrade aortálnej chlopne sa nezistili rozdiely v dlhodobom prežití (17). Po Rossovej operácii (pľúcny autotransplantát) nebolo možné zistiť žiadne rozdiely vo funkcii neoaortálnej chlopne, ale oproti pľúcnemu homotransplantátu boli vyššie gradienty (26).

Alternatívou k konvenčnej náhrade aortálnej chlopne je intervenčná implantácia aortálnej chlopne (TAVI) u starších morbídnych pacientov. Aktuálny stav štúdií naznačuje, že ženské pohlavie je podľa TAVI nezávislým prediktorom strednodobého a dlhodobého prežitia, hoci ženy majú vyššiu mieru krvácania a vaskulárnych komplikácií a mozgových príhod (27).

Priemer medzikružia aj miera pooperačnej nedostatočnosti (PVL, paravalvulárny únik) sú u pacientov nižšie ako u mužov. Je známe, že prítomnosť dokonca miernej regurgitácie aorty je spojená s nižšou mierou prežitia (28) a môže tu zohrávať úlohu.

V chirurgii srdca sú rozdiely medzi pohlaviami.
Existujú spôsoby, ako to kompenzovať v jednotlivých oblastiach a dosiahnuť lepšie výsledky pre ženy - napríklad peroperačná hladina cukru v krvi, použitie arteriálnych štepov, ale aj včasná diagnostika a chirurgická liečba.
Uznanie nevýhod v liečbe pacientov a využitie potenciálu na zlepšenie je dôležitým cieľom rodovej medicíny v oblasti srdcovej chirurgie. ▄

Prof. Dr. med. Claudia Schmidtke, MBA

Klinika srdcovej a cievnej chirurgie, srdcové centrum,
Segeberger Kliniken, Bad Segeberg

Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.