Splenický absces

Absces sleziny je lokalizovaný súbor nekrotického zápalového tkaniva spôsobeného bakteriálnymi, plesňovými alebo parazitickými faktormi. Klinicky charakteristická horúčka spolu s bolesťami v hornom brušnom kvadrante, vracaním, zimnicou a leukocytózou. (2)

Splenický absces je zriedkavý stav s frekvenciou do 1%, ale s vysokou úmrtnosťou (až 50% a dokonca 100% u pacientov, ktorí nedostávajú antibiotickú liečbu). Terapeutická liečba môže znížiť úmrtnosť až o 10%. Výskyt sa môže zvyšovať v dôsledku používania imunosupresívne látky a prevalencia imunosupresie, zvýšené prežitie leukemických pacientov a zvýšený výskyt zneužívania drog.

Všeobecne akceptovanou liečbou abscesu sleziny je splenektómia a antibiotická terapia, ale môžu sa tiež použiť perkutánna aspirácia a odvodnenie imagisticky vedený. Niektoré lekárske štúdie naznačujú, že splenektómia by mala lepšiu prognózu ako perkutánne techniky alebo len intravenózne podávané antibiotiká. (6)

Široká dostupnosť zobrazovacích metód (počítačová tomografia, ultrazvuk brucha) umožňuje včasnú diagnostiku a vedie liečbu, čím zlepšuje prognózu. (3)

Anatómia sleziny

Normálna slezina dospelého jedinca váži až 150 gramov a má dĺžku 11 cm, pričom ide o oválny orgán. Je to najväčšia lokalizovaná akumulácia lymfoidného tkaniva v tele. Slezina sa nachádza za ľavou hemidiafragmou a je pripevnená k žalúdku, ľavej obličke a bránici cez gastrosplenické, lienorenálne a frenolienálne väzy. Gastrosplenické väzivo obsahuje krátke žalúdočné cievy, ktoré sa môžu pri zákrokoch v oblasti ľahko poškodiť.

Chirurg vždy zváži abnormality sleziny, vrátane polisplenia, asplenia alebo doplnková slezina. Najbežnejšia je doplnková slezina. Jednoduchú alebo viacnásobnú doplnkovú slezinu nájdete v slezine hilum, pankrease, retroperitoneu, pečeni alebo črevnom mezenteriu.

Veľkosť a umiestnenie slezinového abscesu určujú jeho vzťah so susednými orgánmi a možnými extenčnými cestami, príp fistulizácia. Osamelé alebo viacnásobné abscesy majú tendenciu zostať obsiahnuté v slezinovej kapsule. Absces postúpený do horného slezinového pólu môže fistulovať do pleury. Absces pochádzajúci z dolného pólu môže zahŕňať flexiu sleziny a komunikovať s lúmenom hrubého čreva a žalúdok a pankreas môžu byť ovplyvnené podobnými spôsobmi.

Príčiny a rizikové faktory

Medzi hlavné príčiny abscesu sleziny patria:

infekcia anaeróbnymi baktériami sa považuje za hlavnú príčinu;
metastatická infekcia bakteriálnym šírením, ako je sepsa;
nepretržitá infekcia, ako je perinefrický absces alebo infikovaná pankreatitída;
infarkt sleziny a nadmerná infekcia;
trauma sleziny;
podmienky imunodeficiencie (chemoterapia/transplantácia orgánov, leukémia a AIDS), najmä u pacientov s viacerými abscesmi sleziny. (7)

Absces sleziny má rôznu etiológiu. Najbežnejšia je hematogénne predĺženie ktoré majú pôvod v vzdialenom infekčnom ohnisku v tele.

endokarditída infekčné, stav spojený so systémovou embolizáciou v 50% prípadov, má incidenciu 20% súvisiaceho slezinného abscesu. Medzi ďalšie zdroje infekcie patria: štítna žľaza a prištítne telieska, malária, infekcie močových ciest, zápal pľúc, osteomyelitída, mastoiditída a panvové infekcie. Pankreatické, retroperitoneálne a subfrenické abscesy a tiež divertikulitída môžu nepretržite ovplyvňovať slezinu.

Trauma sleziny je ďalším uznávaným etiologickým faktorom. Splenický infarkt, výsledok systémových ochorení, ako sú hemoglobinopatie (najmä kosáčikové ochorenie), leukémia, polycytémia alebo vaskulitída, môže viesť k slezinnému abscesu. (5)

Osoby alkoholici, diabetici a pacientov imunosuprimovaný patria medzi najnáchylnejšie na slezinový absces. Zriedkavo môže byť slezinový absces spôsobený parazitárnou infekciou ako napr brucelóza alebo pupočníková katetrizácia u novorodenca.

Infekčné činidlá podieľajúce sa na tvorbe slezinového abscesu Zahŕňajú:

grampozitívne škrupiny (Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus);
gramnegatívne bacily (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas species, Salmonella);
anaeróby (Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium acnes)
polymikrobiálne látky až do polovice príčin;
plesňové (Candida);
neobvyklá flóra (Burkholderia pseudomallai, mykobaktérie, aktinomycety), najmä u imunosupresív. (7) (2)

príznaky a symptómy

Anamnéza a klinické vyšetrenie nie sú dostatočné na diagnostiku abscesu sleziny, čo je urgentný chirurgický prípad. Avšak informácie z anamnézy a klinického obrazu môžu naznačovať túto diagnózu. Známky a príznaky abscesu sleziny nie sú príliš konkrétne a zostávajú diagnostickou výzvou. Klasická triáda (horúčka, bolesť v kvadrante hornej časti brucha a splenomegália) sa vyskytuje iba u tretiny pacientov. Príznaky abscesu sleziny môžu byť rôzne a závisia od lokalizácie, veľkosti a progresie infekčného procesu. Môžu byť akútne, subakútne alebo chronické. Hlboké slezinové abscesy môžu byť bezbolestné a sprevádzané septickými príznakmi. (7)

Horúčka prítomné u väčšiny pacientov môžu byť mierne, nepretržité, prerušované alebo dokonca neprítomné bolesť brucha sa vyskytuje v 60% prípadov, často brutálne, s maximálnym bodom v ľavom hypochondriu. Bolesť znamená perisplenita. Poškodenie bránice pohrudnice môže spôsobiť bolesť v ramene. Pridružený eponym je znamenie Kehru. Zápal pohrudnice v okolí ľavých pľúc sa zhoršuje kašľom a núteným výdychom. Všeobecný stav z rkomplikovanéu môžu byť zahrnuté aj ďalšie ústavné a dyspeptické znaky, ktoré sa všetky vyskytujú pri iných septických poruchách.

Na fyzickej skúške bolestivá brušná citlivosť môže, ale nemusí byť sprevádzaná svalová obrana v ľavom brušnom kvadrante. Môže byť prítomný edém suprasplenických mäkkých tkanív. Možno pozorovať aj bolestivú costovertebrálnu citlivosť. splenomegália je pozorovaný menej často, pravdepodobne kvôli včasnej diagnostike prostredníctvom rozsiahleho používania zobrazovacích metód. Vyšetrenie hrudníka je nešpecifické a môže zahŕňať zníženie sonority na báze ľavých pľúc, ľavého bazilárneho chvosta alebo vzostup ľavej hemidiafragmy. (2) (4)

Diagnostické

Laboratórne vyšetrenia

kompletný krvný obraz naznačuje leukocytózu nad 20 000 cel/mm3 s odchýlkou doľava; môžu chýbať u pacientov so zníženou imunitou;
opakované a pozitívne krvné kultúry môžu naznačovať diagnózu.

Zobrazovacie štúdie

jednoduchý brušný röntgen - brušný röntgen nedokáže správne posúdiť slezinový absces; možno identifikovať iba nepriame príznaky vrátane akumulácie slezinového plynu a reaktívnej pleurisy na ľavom hemithoraxe;
brušný ultrazvuk - slezinový absces je zle ohraničený premenlivým vzhľadom, prevažne hypoechoickým až hyperechoickým; prítomnosť plynových bublín môže byť identifikovaným znakom, aj keď väčšina abscesov sleziny neobsahuje vzduch;
vyšetrenie počítačovou tomografiou - slezinový absces je obvykle lézia s nízkou centrálnou hustotou a periférnym kontrastom, keď sa vytvorí kapsula;
Štúdia MRI - môže preukázať mnohopočetné, multilokulárne alebo solitárne lézie sleziny; charakteristiky sa líšia v závislosti od veľkosti abscesu a infekčného agens; sila signálu je tekutá. (6) (1)

Liečba

Po stanovení diagnózy abscesu sleziny musí byť pacient hospitalizovaný a ošetrený v nemocnici. Liečba závisí od celkový stav pacienta, komorbidity a topografia abscesu. Pri počiatočnej liečbe abscesu sleziny má hlavnú úlohu empirické podávanie širokospektrálnych antibiotík. Úspešnosť antibiotickej liečby nie je ovplyvnená prítomnosťou viacerých abscesov alebo polymikrobiálnou flórou. Antibiotikum sa tiež vyberá v závislosti od kultúr. (2)

Perkutánna drenáž medzi lekármi sa čoraz viac akceptuje ako účinná a menej invazívna liečba v porovnaní s klasickou chirurgiou u niektorých pacientov. Údajná úspešnosť perkutánnej drenáže je 60 - 100%. Drenáž zachováva slezinu a vyhýba sa riziku postplenektomických infekcií. Môže sa tiež použiť na načasovanie klasického zákroku, podľa voľby u klinicky nestabilných pacientov alebo u pacientov s viacerými komorbiditami. Včasná diagnostika a perkutánna drenáž môžu zvýšiť pravdepodobnosť zachovania sleziny, a tým aj jej imunitnej funkcie. Je obzvlášť užitočný u pacientov s unilokulárnym alebo bilokulárnym odberom a ak povaha obsahu abscesu umožňuje minimálne invazívnu drenáž. Multilokulárne abscesy, zle definované dutiny, septkomplikovanékrajinách a nekrotické zvyšky nereagujte na perkutánnu drenáž. (6) (7)

Klasická chirurgia je vyhradený pre stabilných pacientov, ktorí sa nemôžu liečiť minimálne invazívne. splenektómia sa už dlho považuje za štandardnú liečbu abscesu sleziny. V závislosti od komorbidít pacienta má otvorená splenektómia úmrtnosť medzi 0 - 20%. Metóda odstraňuje septický zdroj a postihnutý orgán a umožňuje chirurgovi preskúmať ďalšie súčasne existujúce septické zbierky.

Laparoskopická splenektómiakomplikované je to bezpečné a účinné u niektorých pacientov. Môže sa vykonávať bez chorobnosti a úmrtnosti a pacienti sú hospitalizovaní na kratšiu dobu. Zriedkavo sú perisplenické adhézie také silné, že disekcia medzi slezinou a susednými štruktúrami je nemožná. V tomto prípade sa vykoná klasická splenektómia a odber sa vypustí.

Otvorte drenáž sa používa, keď absces nemožno odčerpať perkutánne. V závislosti od umiestnenia abscesu je možné použiť jednu z nasledujúcich 3 ciest:

transpleurálny - vyžaduje resekciu rebra 12 a drenáž cez bránicu;
brušný extraperitoneálny - prístup abscesu cez bočnú brušnú stenu medzi pobrušnicou a brušnými svalmi;
retroperitoneálne - používa sa, keď absces presahuje po bok. (4)

Náročná lokalizácia orgánu zvyšuje riziko iatrogénneho krvácania alebo poškodenia orgánu. Pacienti musia byť pripravení na krvné transfúzie (krvná skupina a vzor Rh). Antibiotická terapia s širokospektrálne antibiotiká akcia je povinná. Použije sa A. nazogastrická sonda na dekompresiu žalúdka. Riziko poranenia hrubého čreva si vyžaduje predoperačnú prípravu do klystír. V budúcnosti bude pacient potrebovať viacúčelové vakcíny.

komplikácie

Neskoré komplikácie zahŕňajú:

zvyškový intraabdominálny absces, pankreatické alebo enterické odbery alebo fistuly;
intestinálna obštrukcia a ventrálna kýla;
opakujúci sa absces sleziny, postplenektómia sepsa. (5)

Úmrtnosť v neliečených prípadoch sa blíži k 100%. Komplikácie sú rozmanité a medzi najdôležitejšie patrí: voľná ruptúra v peritoneálnej dutine s generalizovaná peritonitída, prasknutie hrubého čreva, erózia cez bránicu.
Okamžité komplikácie liečeného slezinového abscesu zahŕňajú:

masívne krvácanie zo slezinových ciev alebo parenchýmu;
pneumotorax, zápal pohrudnice vľavo, subfrenický absces, postplenektomická sepsa;
perforácia hrubého čreva, žalúdka alebo tenkého čreva;
pseudocysta alebo pankreatická fistula, postplenektómia trombocytóza. (8) (3)