Spoluúčasť a preplatenie farmaceutických výrobkov
Tu nájdete najdôležitejšie nariadenia týkajúce sa spolu platieb a úhrady liekov.
Spoluúčasť za lieky na predpis
V prípade liekov na predpis vydá lekár predpis a pacient ho dostane v lekárni. Náklady za to hradí zákonné zdravotné poistenie, časť hradí poistenec ako doplatok.
Poistenci platia za každý liek na lekársky predpis desať percent z predajnej ceny za balenie, najviac do výšky desať eur a najmenej päť eur. Spoluúčasť však nikdy nie je vyššia ako skutočné náklady na produkt.
Príklady
Ak liek stojí 10 eur, pacient zaplatí 5 eur
Ak liek stojí 75 eur, pacient zaplatí 7,50 eura
Ak to stojí 400 eur, zaplatí 10 eur
Ak to stojí 4,75 eura, zaplatí 4,75 eura
Tieto pravidlá sa vo všeobecnosti vzťahujú aj na internetové lekárne.
Žiadne doplatky za lieky pre deti a mladých ľudí do 18 rokov
Rovnako ako v mnohých iných oblastiach zákonného zdravotného poistenia, aj v prípade ďalších farmaceutických platieb existuje dôležitý signál pre rodiny: Deti do 18 rokov sú oslobodené od všetkých ďalších farmaceutických platieb. Za deti do 12 rokov a dospievajúcich s vývojovými poruchami do 18 rokov možno lieky na lekársky predpis bežne hradiť zo zdravotného poistenia.
Nosnosť
Existuje limit zaťaženia, aby nikto nebol zavalený spoluúčasťou: sú to dve percentá z hrubého príjmu, pre chronicky chorých je to jedno percento. Tento výpočet však nezahŕňa iba doplatky za lieky, ale aj doplatok za stacionárne ošetrenie a doplatok za lieky a domácu starostlivosť. Ak už bola v aktuálnom roku hranica zaťaženia dosiahnutá, bude to potvrdené zdravotnou poisťovňou. Poistenci sú potom po zvyšok roka oslobodení od všetkých doplatkov.
Viac sa o tom dozviete v našom článku o limite zaťaženia.
Výnimky pre vážne choroby
Pacienti, ktorí trpia vážnym ochorením a potrebujú na liečbu lieky, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, môžu dostávať tieto lieky na náklady zdravotnej poisťovne, ak sú tieto lieky z medicínskeho hľadiska štandardom liečby.
Výnimka zo spoluúčasti za lacné výrobky
Existujú lieky, za ktoré dospelí pacienti už nemusia platiť nič. Táto výnimka zo spoluúčasti má byť motiváciou pre pacientov, aby sa rozhodli pre pomerne lacný liek alebo ponechali výber jedného z nich na lekárnika, ak sú k dispozícii rôzne vhodné prípravky a nie sú proti tomu žiadne zdravotné dôvody. Pretože v Nemecku existuje veľa liekov s porovnateľným účinkom a kvalitou a v niektorých prípadoch s identickým zložením, ale ich ceny sú veľmi odlišné.
Právne predpisy umožňujú, že v súčasnosti existuje niekoľko tisíc liekov bez doplatku. Základom sú takzvané fixné sumy za lieky a dohody o zľavách medzi zdravotnými poisťovňami a výrobcami.
Fixné sumy
Fixné sumy sú maximálne sumy na úhradu cien liekov zákonnými zdravotnými poisťovňami. To znamená: Zdravotné poisťovne neplatia automaticky každú cenu, ale iba fixnú sumu. Sú stanovené pre skupiny liekov s rovnakými alebo porovnateľnými aktívnymi zložkami a pre skupiny liekov s terapeuticky porovnateľnými účinkami.
Všetky lieky, ktoré ponúka výrobca za cenu, že minimálne 30 percent je nižšia ako pevná suma, je možné z dodatočnej platby oslobodiť. Zoznam liekov poskytovaných zdravotnými poisťovňami obsahuje necelých 3 500 liekov oslobodený od spoluúčasti sú (od júla 2020). Patria sem generiká aj patentované účinné látky. Všetky lieky oslobodené od spoluúčasti sú zaznamenávané v pravidelne aktualizovanom zozname.
Fixné sumy pravidelne upravuje Národná asociácia fondov zdravotného poistenia.
Zľavové dohody
Zdravotné poisťovne môžu vyjednávať o zľavách z ceny s výrobcami liekov. Takéto dohody o zľavách, napríklad na lieky, ktoré sa často predpisujú, môžu zdravotným poisťovniam ušetriť náklady na lieky. Tieto úspory môžu preniesť na poisteného vo forme čiastočných alebo úplných výnimiek zo spoluúčasti. Pri uzatváraní zmlúv o zľave treba brať do úvahy rozmanitosť poskytovateľov.
Od roku 2007 platí: farmaceuti sú povinní dávať prednostne zľavnené lieky, t. J. Vymeniť liek predpísaný lekárom za liek od výrobcu, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú dohodu o zľave, pokiaľ lekár nemá Lekár výslovne vylučuje výmenu.
Predpoklady prednostného výdaja zlacnených liekov upravuje zákon:
rovnaká alebo zameniteľná dávková forma
Takto je zabezpečené, že dávkovanie a spôsoby užívania lieku zostanú rovnaké, a to aj v prípade, že zdravotná poisťovňa uzavrie novú zmluvu a pacient dostane v lekárni iný zľavnený liek.
Na objasnenie právnej situácie bola od 1. januára 2011 právne upravená dovtedy bežná prax:
Predpísané a vydávané lieky musia mať rovnakú oblasť použitia. Nie je potrebné, aby sa zhodovali všetky schválené polia aplikácie. Pretože ak bola určitá účinná látka testovaná a schválená pre určitú aplikáciu, v tejto indikácii bude fungovať rovnaká účinná látka od iného výrobcu.
Balenia s rovnakou značkou „N“ (veľkosť balenia) sú zameniteľné. Nie je potrebné, aby bol počet tabliet rovnaký.
Sloboda voľby: zmluvné lieky alebo požadované lieky
Lieky zo zľavových zmlúv sa od iných liekov líšia iba cenou, účinné látky sú identické. Napriek tomu môžu existovať individuálne dôvody, aby si pacienti vedome vybrali drahší liek. Poistenci si od 1. januára 2011 môžu slobodne vyberať a tiež sa rozhodnúť pre niečo iné ako zľavnený liek ponúkaný ich fondom zdravotného poistenia. Ak sa chcete vydať touto cestou, najskôr si z vlastného vrecka zaplatíte za drogu, ktorú chcete v lekárni. Potom môže predložiť kópiu predpisu svojej zdravotnej poisťovni na preplatenie.
Konkrétne to znamená:
Poistenec platí v lekárni predajnú cenu (katalógovú cenu) vybraného lieku v lekárni.
Poistenec predloží recept na preplatenie zdravotnej poisťovni.
Bez ohľadu na to, aká vysoká je katalógová cena zvoleného lieku: Katalógová cena zľavneného lieku bude uhradená, a to až do výšky príslušnej pevnej sumy.
Od tejto sumy sa odpočítavajú ďalšie platby z katalógovej ceny zlacneného lieku. Ak zlacnený liek nevyžaduje spoluúčasť, tento odpočet sa neuplatňuje.
Paušálna sadzba sa odpočítava aj za stratu zmluvných zliav a správnych nákladov zdravotných poisťovní.
Zdravotná poisťovňa upravuje tento paušál a všetky podrobnosti o náhrade nákladov na základe § 13 piatej knihy sociálneho zákonníka (SGB V) vo svojich stanovách a na tomto základe uhrádza. Stanovy musia byť schválené dozorným orgánom.
Poistenci musia byť o odpočítateľných sumách informovaní zdravotnými poisťovňami.
Mnoho zdravotných poisťovní implementuje tieto predpisy do svojich stanov. Zdravotné poisťovne sú povinné uhradiť náklady a poskytnúť svojim poistencom informácie o výške úhrady.
Systém úhrad za lieky, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis
Voľnopredajné lieky sa väčšinou nehradia zo zdravotného poistenia. Lieky na použitie pri nachladnutí a chrípke podobných infekcií, perorálne a krčné lieky, preháňadlá a lieky na cestovnú chorobu nemôžu byť preplatené chorými.
Ceny za lieky na lekársky predpis nie sú stanovené vládou. To znamená: každý lekárnik sa sám rozhodne, ako lacno ponúka tieto výrobky. Súťaž pre zákazníkov nie je len súťažou o najlepšiu kvalitu poradenstva, ale aj o najlacnejšiu cenu. Určitú účinnú látku, napríklad látku na uvoľnenie bolesti hlavy, často ponúka niekoľko výrobcov. Tu stojí za to sa opýtať na lacnú prípravu.
V ktorých prípadoch preplácajú zákonné zdravotné poisťovne lieky, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis?
Aj v prípade závažných ochorení môže zdravotná poisťovňa uhradiť náklady za lieky dostupné bez lekárskeho predpisu - napríklad ak sú súčasťou štandardnej liečby rakoviny alebo následkov srdcového infarktu. G-BA definuje, ktoré lieky sú zahrnuté v pokynoch.
Lekári môžu tiež predpísať voľnopredajný liek na náklady zákonného zdravotného poistenia, ak je povinný ako sprievodný liek v informácii o lieku pre hlavný liek alebo ak sa používa na liečbu závažných nežiaducich účinkov lieku.
Ak sú lieky, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, platia rovnaké pravidlá ako pre lieky na lekársky predpis. Ak sú náklady nižšie ako päť eur, zaplatí sa skutočná cena.
Špeciálne testovacie prúžky na moč a krv: Aj keď nejde o lieky, sú stále kryté zdravotnými poistkami, ak je ich použitie uznávaným štandardom liečby, ako je napríklad test na stanovenie hladiny cukru v krvi pre diabetikov, ktorí si injekčne podávajú inzulín a musia sledovať hladinu cukru v krvi.
Lieky na zlepšenie kvality života v súkromí
Lieky na zlepšenie kvality života v súkromí nie sú všeobecne hradené zo zákonného zdravotného poistenia. Patria sem prostriedky na potenciu, slabosť alebo impotenciu, prostriedky na odvykanie od fajčenia, látky potlačujúce chuť k jedlu alebo prostriedky na reguláciu telesnej hmotnosti, ako aj prostriedky na obnovu vlasov.