SPÔSOBY ZATVORENIA ZÁKLADU LEBKY PO TRANSFENOIDOVOM ENDOSKOPICKOM PRÍSTUPE - Dr
Dr. Bogdan Mocanu, Dr. Sergiu Stoica
Inštitút mozgu - Nemocnica Monza v Bukurešti
Zhrnutie: Autori prezentujú svoje skúsenosti s uzatváraním sedlového dna po transnazálnej transsnasálnej chirurgii adenómov hypofýzy a kraniofaryngiómov.
Na konci intervencie sa tesniaca podlaha uzavrie pomocou aloštepov alebo xenoimplantátov, od tukového tkaniva, svalov, fascia latta, kostného štepu, po biologické lepidlá a titánové platničky, aby sa zabezpečila nevyhnutná tuhosť základne lebky. Silnú retenčnú dutinu možno zabezpečiť aj zošitím tvrdej hmoty nevstrebateľným drôtom 6,0 s posuvným uzlom. Za posledných 10 rokov chirurgický tím ORL - neurochirurgia použil všetky metódy zatvárania hypofýzy opísané v literatúre. Tento príspevok predstavuje najužitočnejšie metódy v súlade s riešenou patológiou.
Závery: Efektívne uzavretie dna sedla vytvára pooperačné podmienky pre rýchle hojenie, bez komplikácií a so skorým vyprázdnením.
Kľúčové slová: adenóm hypofýzy, kraniofaryngióm, fistula CSF, šev dura mater
Abstrakt: Autori prezentujú svoje skúsenosti s uzatváraním selárneho dna po endoskopickom transnazálnom transfenoidálnom prístupe hypofýzových adenómov a kraniofaryngiómov.
Na konci chirurgického zákroku sa selárna podlaha uzavrie pomocou aloštepov alebo xenoimplantátov, od tukového tkaniva, svalu, fascie latta, kostného štepu, po adhezívne lepidlo a titánové platničky, ktoré zabezpečia potrebnú tuhosť základne lebky. Odolnú retenčnú dutinu môže zabezpečiť steh dura mater s nevstrebateľným stehom 6.0 s „kĺzavým uzlom“. Za posledných desať rokov zmiešaný chirurgický tím ORL - neurochirurgia používal všetky uzatváracie metódy hypofyzárnej fossy opísané v odbornej literatúre. V tomto príspevku sú prezentované najpoužívanejšie metódy podľa priblíženej patológie.
Závery: Efektívne uzavretie selárnej podlahy vytvára v pooperačnom období podmienky rýchlej jazvy bez komplikácií a s rýchlym výtokom.
Kľúčové slová: adenóm hypofýzy, kraniofaryngióm, únik mozgovomiechového moku, šev dura mater
Prvá správa o transsfenoidálnej transnazálnej chirurgii bola v roku 1907, keď Schloffer opísal úspešnú abláciu tumoru hypofýzy pomocou vonkajšieho rezu v ľavom labiálnom kanáli, zanechal však veľké jazvy, pretože nosová pyramída bola laterálne dislokovaná, aby sa zabezpečil prístup.
Otolaryngológ Oskar Hirsch z Viedne podstúpil operáciu transnatálnu transseptálnu (s výnimkou endonazálnej) najskôr v roku 1910. Cushing túto techniku zdokonalil zavedením sublabiálneho prístupu (dodnes sa v mnohých chirurgických centrách používa) a uskutočňoval ju v rokoch 1910 až 1925 v rámci celkovo - 231 intervencií s mierou úmrtnosti iba 5,6%.
V roku 1967 Jules Hardy z Montrealu prvýkrát použil mikroskop na transsfenoidálny transnazálny prístup. V histórii chirurgického zákroku na báze lebky treba spomenúť tureckého chirurga Gaziho Yasargila, ktorý je neskôr oceňovaný ako neurochirurg 20. storočia pre svoje veľkolepé príspevky v rámci intraoperačnej mikroskopickej vizualizácie a lokalizácie neuroimagingu.
Neskôr, po tom, čo Wigand, Messelklinger, Stammberger a Kennedy praktizovali použitie endoskopickej nosovej chirurgie na diagnostiku a liečbu lézií v oblasti lebečných dutín, otorinolaryngológ University of Pittsburgh Carrau a neurochirurg Kassam v roku 1997 uviedli svoje skúsenosti v r. nádory hypofýzy v prvých 50 výlučne transnazálnych endoskopických operáciách. Kassam a Carrau sú považovaní za zlatý tím 21. storočia v rinoneurochirurgickom prístupe. Aj ďalší chirurgovia, ako napríklad Divitiis, Cappabianca, sú slávnymi menami v tomto exkluzívnom svete chirurgie základne lebky.
V tomto článku sa budeme zaoberať najčastejšími chorobami: adenóm hypofýzy, kraniofaryngióm, clivus cordoma. Chirurgický prístup sa vykonáva takmer vo všetkých prípadoch v zmiešanom tíme - neurochirurgia + ORL. Mononarinárny transnazálny chirurgický koridor vytvára ORL špecialista, dura mater je narezaná a od tohto okamihu sa neurochirurg pripojí k chirurgickému tímu, operácia 3-4 rúk až do úplnej resekcie nádoru. Uzavretie tvrdej pleny teoreticky pripadá chirurgom ORL, ale v niektorých vybraných prípadoch sa robí aj v zmiešanom tíme, v situáciách, keď sú potrebné zložité manévre s potenciálnym poškodením anatomických štruktúr za tvrdou penou (ACI, kavernózny sínus, optický chiasmus).
Na konci endoskopických výkonov sa musíme uistiť zvýšením intrakraniálneho tlaku (Valsalvove manévre), že nedochádza k žiadnym patologickým únikom likvoru.
Ak nemáme rhinolecoria, stačí po ablácii tumoru vyplniť zvyšnú dutinu - hemostatickým materiálom (Surgicel, Gelaspon, Avitene). Tento manéver je zvlášť vítaný v prípade makroadenómov, čím sa zabráni rýchlemu klesaniu sedlovej bránice spolu s hypofýzou a zabráni sa tak predĺženiu hypofýzového kmeňa, ktoré by malo za následok pooperačný diabetes insipidus. Niektoré hemostatické materiály (napríklad Surgicel) majú tiež baktericídne účinky (dokonca aj na MRSA) a ich prítomnosť neumožňuje, aby sa intravenózne tekutiny pooperačne dostali do zvyšnej dutiny.
Ak je na konci intervencie rinolecoria, je viacvrstvový uzáver povinný a môžeme použiť niekoľko materiálov a metód, v závislosti od toku rinolecorosis, stavu hmotnosti pacienta a veku:
- tukové tkanivo/sval/fascia latta
- obnova tvrdej štruktúry dna sedla (kostný štep, chrupavka)
- biologické lepidlo (Tissucol, Duraseal, Ifabond)
- upevnenie uzatváracích vrstiev titánovou doskou
- šev dura mater
Preto pacienti s nadváhou, ktorí majú zvýšený intrakraniálny stres pri námahe, alebo pediatrickí pacienti (ktorým nemôžete dlhodobo obmedziť určité činnosti), potrebujú spoľahlivé spôsoby uzavretia dna sedla. Najefektívnejšou metódou v tomto ohľade je metóda s titánovou doskou umiestnenou pod podložku pod kostným okrajom sfénoidnej zadnej steny (obrázok 1) alebo s podložkou - pripevnená titánovou skrutkou vloženou do clivusu.
Obrázok 1: Uzavretie dna sedla biokompatibilnými titánovými platňami
Ďalšou metódou, pomocou ktorej môžeme získať účinnú retenčnú dutinu pri absencii pevnej podpory kostí na úrovni dna sedla, je šitie tvrdej maternice s neabsorbovateľnou ihlou 6,0, 7 mm. Kĺzavý uzol je urobený mimo nosovej jamky, stačia 3 - 4 stehy, v závislosti od veľkosti počiatočného durálneho rezu (obr. 2). Tento elegantný spôsob je však chronofágny a predpokladá existenciu vláknitej, pevnej tvrdej hmoty, inak sa môže počas šijacích manévrov vyzliecť a uzáver sa stáva oveľa komplikovanejším.
Obr. 2: šev tvrdej peny s nevstrebateľnou niťou 6,0, 7 mm ihlou, posuvný uzol
Pacienti s normálnou hmotnosťou vyžadujú jednoduché uzávery, dutina je vyplnená tukovým tkanivom odobraným peri-pupočne, je pripevnená k lóži kostným štepom, ktorý môžeme odobrať na začiatku operácie z resekovaného sfénoidného řečňa. Ďalším efektívnym spôsobom je použitie bočnej steny strely (keď zistíme, že existuje). Podľa našich skúseností má štvoruholníková chrupavka tendenciu kĺzať, uprednostňujeme kostný štep. Ak na konci zásahu zistíme existenciu účinnej retenčnej dutiny, ak nebolo možné odobrať kostný štep, môžeme tukové tkanivo zafixovať biologickým lepidlom (typ Tisucol, Duraseal, Ifabond). Ako nález po použití akrylového lepidla (Ifabond) u niekoľkých desiatok pacientov - pri kontakte s hypofýzou spôsobuje u všetkých pacientov edematóznu degeneráciu v prvých 3 - 4 týždňoch po operácii a dokonca obsadenie sínusovej dutiny polypoidnými formáciami, ktoré vyžaduje lokálnu liečbu kortikosteroidmi až 3 mesiace.
Na záver: neexistuje žiadny štandard pre zatváranie hypofýzy. Každý prípad si vyžaduje osobitný prístup, ktorý závisí od: anatómie, defektu durovej sústavy, toku rhinolecory, veku a hmotnosti.