Správa Moje dieťa má v srdci dieru
„Moje dieťa má dieru v srdci“, rodičia sú niekedy konfrontovaní s touto spočiatku desivou správou po narodení alebo počas detstva.
Porucha predsieňového septa v detstve - diagnostika a terapia
„Moje dieťa má dieru v srdci“, rodičia sú niekedy konfrontovaní s touto spočiatku desivou správou po narodení alebo počas detstva.
Ďalej sa ukazuje, že diera v srdci nie je vždy hrozivou chorobou. Vo väčšine prípadov sa to dá napraviť vhodnou neinvazívnou terapiou bez operácie na otvorenom srdci. Deti sú bežne odolné vo svojom každodennom živote, nie sú potrebné žiadne ďalšie zásahy.
Frekvencia a lokalizácia chyby
Vrodené srdcové chyby patria medzi najčastejšie vrodené chyby (0,8 - 1%), porucha predsieňového septa (otvor medzi dvoma predsieňami, obr. 1a-c) sa vyskytuje u 10 - 12% všetkých srdcových chýb. Poruchy sa často odhalia až neskôr, pretože po narodení nie je vždy počuť zvuk.
Pri defekte predsieňového septa (ASD) je medzi dvoma predsieňami otvor, pričom defekt sa väčšinou nachádza v oblasti fossa ovalis (ASD typu secundum, 70% všetkých ASD). Niektoré chyby sa nachádzajú aj v blízkosti chlopne alebo v blízkosti strechy predsiene v oblasti sútoku pľúcnych žíl.
Príznaky defektu predsieňového septa
Spravidla sa pri preventívnej prehliadke alebo infekcii zistí pomerne neškodný hluk v pozadí, u niektorých detí nedostatok odolnosti, rýchle vyčerpanie alebo únava, dýchavičnosť, opakujúce sa infekcie horných dýchacích ciest. Kvôli nedostatku alebo iba nízkemu hluku a často bezpríznakovým priebehom sa ASD nezriedka vyskytuje v školskom veku alebo u dospievajúcich. Niekedy sa diagnostikuje až v dospelosti, keď sa vyskytnú arytmie, mozgové príhody alebo synkopa.
Pediatrické kardiologické vyšetrenie
Srdcové šelesty sú objasnené v detskej a adolescentnej kardiologickej praxi, pri ktorej sa vyšetrujú všetky vekové skupiny od novorodencov až po adolescentov. Po odporúčaní pediatra alebo rodinného lekára sa vykoná špecializované pediatrické kardiologické vyšetrenie. Po dôkladnom zozbieraní vlastnej a rodinnej anamnézy prebehne fyzikálne vyšetrenie s auskultáciou (posluchom) srdca, zmeraním krvného tlaku v ruke a nohe, pulzným oximetrickým transkutánnym bezkrvným stanovením saturácie kyslíkom, (obr. 2a/b).
Potom sa vykoná EKG (elektrokardiogram), pomocou ktorého sa odvodia srdcové prúdy. Stanoví sa srdcová frekvencia, zobrazia sa srdcové arytmie a príznaky stresu. Charakteristické pre ASD II je oneskorenie EKG, neúplný blok vetvy pravého zväzku (obr. 3a/b).
Najdôležitejším vyšetrením na vizualizáciu defektu predsieňového septa (ASD) je farebná dopplerovská echokardiografia. (Obr. 4).
Pomocou špeciálnych, vysoko citlivých ultrazvukových prístrojov s farebnými a Dopplerovými a meničmi pre všetky veľkosti a hmotnostné triedy sa zobrazuje porucha v predsieňovej oblasti, niekedy aj v 3D. Komora a predsieňová priehradka sú zvyčajne uzavreté (obr. 5).
Typicky sú pri ASD zväčšené pravé komory (RV) a predsiene (RA). Je zobrazené umiestnenie chyby. Bočník (prietok krvi) cez ASD z ľavej do pravej predsiene a cez pravú komoru do pľúcnej tepny má jasnú farbu. Na poslednom obrázku úplne vľavo posledné 3D farebné ozveny (obr. 6a-d).
Ďalšie vyšetrovacie postupy
Príležitostne sa musí vykonať TEE (lastovičia ozvena) a/alebo kontrastná ozvena, v jednotlivých prípadoch kardio MRI (magnetická rezonancia). Röntgen hrudníka (obr. 7) je potrebný iba zriedka, ukazuje zväčšené srdce a zvýšenú kresbu pľúcnych ciev.
Porucha sa meria a sprievodné malformácie, ako napríklad nefunkčné pľúcne žily, sú vylúčené. Vyššie uvedená metóda sa používa na rozhodnutie, či je chyba vhodná pre intervenčný uzáver s malým dáždnikom.
Operatívne uzavretie ASD
Pri určitej veľkosti defektu a výraznom bočníku je defekt v predškolskom veku väčšinou uzavretý, ak sa mu dobre darí a vyvíja sa inak nenápadne. V minulosti bolo možné defekt uzavrieť iba chirurgicky otvorením hrudníka a operáciou otvoreného srdca pomocou prístroja srdce-pľúca. Menšie chyby sa uzatvárajú priamo, väčšie chyby sa používajú pomocou náplasti z perikardu alebo plastu (Dacron) (obr.8).
Operácia otvoreného srdca si vyžadovala 2 - 3 týždne pobytu v nemocnici a strednú jazvu na hrudníku.
Intervenčné zapínanie na ASD s dáždnikom
Intervenčné uzavretie je teraz možné vykonať u približne 80% všetkých centrálnych defektov v predsieňovej oblasti. K dispozícii je veľký výber rôznych uzamykacích systémov, tu je malý výber (obr.9).
Počas vyšetrenia srdcového katétra cez ingvinálnu žilu pod kontrolou röntgenového žiarenia/echa sa stanoví presná poloha a veľkosť defektu a do defektu sa vysunie dvojitý dáždnik (obr. 10a/b). Týmto sa porucha uzavrie. Po skontrolovaní správnej polohy dáždnika sa vodiaci katéter odstráni. Po uzavretí defektu môže dôjsť k vyprázdneniu zvyčajne 3. deň.
Následné kontroly po uzavretí ASD
Pri následných kontrolách v našej praxi sa zobrazuje správna poloha dáždnika, prípadný zvyškový skrat a funkcia srdca (obr. 11a-c). Po niekoľkých dňoch môže dieťa ísť späť do školy a športovať.
Spravidla nie je potrebný žiadny ďalší zásah. Zväčšená pravá komora sa zmenšuje, netesnosti ventilov ustupujú. Zlepšuje sa odolnosť dieťaťa. Očakávaná dĺžka života je normálna. Menšie chyby nie sú uzavreté a zvyčajne nespôsobujú žiadne problémy.
Autor:
DR. Mathias Ertel, kardiológ pre deti a dorast Pediatrická kardiologická prax v Mainzi Odborné školenie na univerzitnej klinike v Mohuči a v srdcovom centre NRW Bad Oeynhausen
Fotografické kredity: Niektoré obrázky poskytla spoločnosť St. Jude Medical, akrylové obrázky srdca namaľovali v našej praxi umelci Mechtild.