Sprievodca chorobami endokrinológiou o hypotyreóze

hypotyreóza je endokrinologický stav charakterizovaný nedostatočnou produkciou hormónov štítnej žľazy.

sprievodca

Hypotyreóza môže byť primárna - keď je porucha funkcie štítnej žľazy, sekundárna - keď je zlyhanie štítnej žľazy spôsobené nedostatočnou sekréciou TSH (tyreotropín) z hypofýzy alebo terciárne - keď dôjde k nedostatočnému uvoľňovaniu TRH (hormón uvoľňujúci tyreotropín) z hypotalamu . Prejavujúca sa klinická hypotyreóza sa vyskytuje, keď sú hladiny sérového hormónu štítnej žľazy nízke (bez obsahu T4); ako kompenzačný mechanizmus os hypotalamus-hypofýza zvýši uvoľňovanie TRH a TSH, aby stimulovala štítnu žľazu k produkcii väčšieho množstva hormónov (tým sa zvyšuje TSH v sére). Ak je TSH zvýšený, ale voľný T4 je normálny, znamená to, že štítna žľaza reaguje na stimuláciu hypofýzy a je schopná zvýšiť produkciu hormónov štítnej žľazy, aby sa udržala v normálnych medziach (subklinická hypotyreóza).

Epidemiologické údaje

Podľa štatistík USA je prevalencia hypotyreózy (definovaná ako hladina TSH nad 4,5 mIU/l) 3,7% (podľa medzinárodných štatistík 2 - 5%). Toto ochorenie je bežnejšie u žien s nízkou pôrodnou hmotnosťou a nízkym BMI v detstve, u starších ľudí, u belochov a Mexičanov (v porovnaní s afroameričanmi). Hypotyreóza je 2-8-krát častejšia u žien ako u mužov. Frekvencia hypotyreózy, strumy a uzlín štítnej žľazy sa zvyšuje s vekom.

  • nedostatok jódu
  • nadbytok jódu (efekt Wolff - Chaikoff)
  • autoimunitná tyroiditída (Hashimoto) - telo rozpoznáva antigény štítnej žľazy ako nesvojprávne (cudzie) a dôjde k chronickej imunitnej reakcii s lymfocytovou infiltráciou žľazy a postupnou deštrukciou tkaniva štítnej žľazy (anti-mikrozomálne protilátky, anti-tyroperoxidáza, anti-tyroglobulín)
  • vrodená hypotyreóza (kretinizmus, incidencia 1: 4000 novorodencov)
  • popôrodná tyroiditída - vyskytuje sa asi u 10% žien po pôrode, má prechodný vývoj 2-4 mesiace; niekedy môže nastať trvalá hypotyreóza. Stavu hypotyreózy predchádza krátky tyreotoxický stav.
  • granulomatózna subakútna tyroiditída - zápalové syndrómy alebo vírusové infekcie môžu byť spojené s hypertyreózou, po ktorej nasleduje prechodná hypotyreóza (deVuervainova bolestivá tyroiditída).
  • lieky - amiodarón, interferón alfa, talidomid, lítium, stavudín, rádiokontrastné látky
  • iatrogénny - rádioaktívny jód podávaný pri Gravesovej chorobe, tyroidektómii, ožarovaní v krčnej oblasti (pri rakovine hlavy a krku, rakovine prsníka alebo Hodgkinovej chorobe)

Centrálna hypotyreóza (sekundárna alebo terciárna)

  • adenóm hypofýzy
  • nádory, ktoré vykonávajú kompresiu na hypotalame
  • lebečné ožarovanie
  • lieky (dopamín, lítium)
  • Sheehanov syndróm (popôrodná nekróza hypofýzy)
  • genetické choroby

Najbežnejšou príčinou hypotyreózy je porucha parenchýmu štítnej žľazy, ktorá vedie k zníženej produkcii hormónov. Za normálnych podmienok štítna žľaza vylučuje viac T4 (tyroxín) ako T3 (trijódtyronín); polčas T4 je asi 7-10 dní. Prohormón T4 sa prevádza na periférnej úrovni pôsobením 5'-dijodáz na T3, biologicky aktívnu formu. V počiatočných štádiách hypofunkcie štítnej žľazy sa kompenzačným mechanizmom darí udržiavať hladinu T3 v normálnych medziach (pokles T4 spúšťa spätnoväzbovú slučku hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza s uvoľňovaním TSH, čo stimuluje hypertrofiu a hyperpláziu buniek štítnej žľazy a zvyšuje normálnu aktivitu diiodázy. z T3).

Pretože všetky metabolicky aktívne bunky vyžadujú hormóny štítnej žľazy, má nedostatok hormónov rôzne patofyziologické následky. Systémové účinky zlyhania štítnej žľazy sú dôsledkom narušenia metabolických procesov alebo myxedematóznej infiltrácie tkanív glukozaminoglykánmi: znížená kontraktilita srdca, dilatácia srdca, perikardiálny výpotok, znížený srdcový výdaj, achlórhydria, znížený prechod cez črevo, črevné ťažkosti, žalúdočná stagnácia, hypercholesterolémia, inzulínová rezistencia.

Hypotyreóza môže byť asymptomatická alebo môže progredovať do kómy so zlyhaním viacerých orgánov (myxedematózna kóma).

Príznaky a príznaky hypotyreózy sú nešpecifické:

Myxedematózna kóma je ťažká forma hypotyreózy prejavujúca sa zmeneným duševným stavom, hypotermiou, bradykardiou, hyperkapniou a hyponatrémiou; Môžu byť prítomné aj kardiomegálie, perikardiálny výpotok, kardiogénny šok a ascites. Vyskytuje sa u nediagnostikovaných alebo terapeuticky zanedbaných pacientov, u ktorých zasahuje spúšťací faktor: nízka teplota, infekcia, lekársky zákrok (chirurgický zákrok, podávanie hypnotík).

Diagnóza je založená na klinických prejavoch a paraklinických vyšetreniach: testy štítnej žľazy - TSH (nad 4,5 mIU/l), voľný T4 (nízky), TBG (globulín viažuci štítnu žľazu), FTI (voľný index tyroxínu), protilátky proti štítnej žľaze ( TPO, anti-TG), stimulačný test HRT, ultrazvuk štítnej žľazy, scintigrafia štítnej žľazy, CT/MRI/PET, aspirácia tenkou ihlou.

V počiatočných fázach subklinickej hypotyreózy je TSH zvýšený, T4 na spodnej hranici normálu alebo znížený a T3 normálny (produkcia T3, biologicky aktívna forma, je udržiavaná zvýšenou periférnou konverziou T4).

Asi 5-6% solitárnych uzlín štítnej žľazy je malígnych, podozrenie na malignitu je dané priemerom nad 1 cm alebo určitými ultrazvukovými vlastnosťami (nepravidelné okraje, mikrokalcifikácie, intranodulárne vaskulárne škvrny). Rizikové faktory pre uzliny štítnej žľazy sú staršie ako 60 rokov, rodinná anamnéza rakoviny štítnej žľazy alebo osobná anamnéza ožarovania v oblasti hlavy a krku. Aspiračná biopsia je tiež užitočná pri diagnostike autoimunitnej tyroiditídy zvýraznením chronického zápalu lymfoplazmatickým infiltrátom.

Diferenciálna diagnostika by sa mala robiť s Addisonovou chorobou, srdcovou tamponádou, syndrómom chronickej únavy, fibromyalgiou, kraniofaryngiómom, netoxickou strumou, strumou indukovanou lítiom, infekčnou mononukleózou, nedostatkom prolaktínu, zlyhaním vaječníkov, antipyretickou sekréciou, S, iné príčiny menštruačných porúch, zápcha, depresia, hypercholesterolémia, neplodnosť.

Lieková liečba spočíva v hormonálnej substitučnej liečbe levotyroxínom (LT4) alebo lyotyronínom (LT3). Klinické prínosy sa začnú objavovať po 3 - 5 dňoch liečby a zabezpečia úplnú náhradu za 4 - 6 týždňov. U starších pacientov a pacientov s ischemickou chorobou srdca sa má liečba začať 1/4-1/2 zvyčajnej dávky a titrovať počas 4-6 týždňov. Normalizácia TSH môže trvať niekoľko mesiacov z dôvodu oneskoreného prispôsobenia osi hypotalamus-hypofýza. Po stabilizácii dávky majú byť pacienti prehodnotení klinickým vyšetrením a každoročným monitorovaním TSH; osobitná pozornosť sa bude venovať znakom a prejavom predávkovania: tachykardia, palpitácie, nervozita, bolesti hlavy, hnačky, hyperexcitabilita, ospalosť, tremor, angína, hyperhidróza, intolerancia horúčavy; Nadmerné dopĺňanie hormónov štítnej žľazy môže vyvolať tachyarytmie alebo tyreotoxickú krízu. Hormonálna substitučná liečba môže tiež vyvolať adrenálnu krízu (u pacientov s neliečenou adrenálnou insuficienciou), môže hemodynamicky dekompenzovať pacienta s už existujúcou srdcovou dysfunkciou a môže zhoršiť osteoporózu.

Hypotyreóza u tehotných žien je spojená s preeklampsiou, anémiou, popôrodným krvácaním, srdcovými poruchami, potratom, nízkou pôrodnou hmotnosťou, kognitívnymi vývojovými poruchami a smrťou plodu. Hypothyroidné ženy pred tehotenstvom by mali počítať s potrebou zvýšiť dávku (asi o 30%, v závislosti od hladiny TSH), najmä v trimestroch 1 a 2. Dávkovanie TSH sa má vykonávať každé 3-4 týždne v prvej polovici tehotenstva O 6 týždňov neskôr. Levotyroxín by sa mal upraviť tak, aby udržiaval TSH pod 2,5 mIU/l. Po úprave dávky sa má sledovanie TSH a fT4 vykonávať každé 3-4 týždne. Autoimunitná tyroiditída s eurytroidným stavom je spojená so zvýšenou frekvenciou potratov a predčasného pôrodu. Levotyroxín sa nemá používať s prenatálnymi vitamínovými prípravkami obsahujúcimi železo alebo vápnik. Po narodení sa dávka levotyroxínu môže znížiť na obdobie pred graviditou, pričom TSH sa má kontrolovať po 6 týždňoch.

Niektorí autori tiež odporúčajú hormonálnu substitučnú liečbu pri subklinickej hypotyreóze, aby sa zabránilo progresii k zjavnej hypotyreóze, kardioprotekcii, zlepšeniu metabolického profilu a zníženiu arteriálnej stuhnutosti.

Pri myxedematóznej kóme sa podáva intravenózne levotyroxín (lyotyronín) a glukokortikoidy.

Chirurgická liečba je indikovaná u veľkej strumy, ktorá vykonáva tracheálnu alebo pažerákovú kompresiu (častejšie spojená s hypertyreózou a menej často s hypotyreózou).

Príjem jódu v potrave je 150 µg pre dospelých, 200 µg pre tehotné a dojčiace ženy a 50–120 µg pre deti.

Všetci novorodenci by mali byť vyšetrení na vrodenú hypotyreózu, pretože ak sa nelieči, stav postupuje s ťažkou mentálnou retardáciou (kretinizmus). Špecialisti odporúčajú skríning po 5 rokoch u všetkých ľudí nad 35 rokov a častejšie u ľudí s rizikovými faktormi (tehotné ženy, ženy nad 60 rokov, pacienti s cukrovkou 1. typu alebo inými autoimunitnými ochoreniami, pacienti s radiačnou terapiou v anamnéze v anamnéze).