Sprievodca chorobami pre gastroenterológiu pri akútnej cholecystitíde

gastroenterológiu

Akútna cholecystitída predstavuje zápal žlčníka z dôvodu infekčných alebo obštrukčných príčin. Najčastejšie sa cholecystitída vyskytuje v dôsledku infundibulo-cystickej obštrukcie kameňom migrovaným zo žlčníka.

Prekážka v drenážnom kanáli žlčníka vedie k stagnácii, zvýšenému intraluminálnemu tlaku so zápalom steny a podporuje translokáciu baktérií. Sekundárna bakteriálna infekcia litiasickou cholecystitídou definuje cholecystický empyém (flegmonózna cholecystitída). Exacerbácia sa však môže vyskytnúť aj pri sepse alebo bakteriémii alebo na pozadí už existujúcej chronickej cholecystitídy.

Akútna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou žlčových kameňov.

  • žlčové kamene
  • infekcie (s biliárnym, lymfatickým alebo hematogénnym rozšírením)
  • stagnácia žlčových stromov (dlhodobá imobilizácia, hladovka, dlhodobá celková parenterálna výživa, konzumácia opioidných analgetík, kompresia vonkajších žlčových ciest)
  • ischémia a hypovolémia (veľký chirurgický zákrok, popáleniny)
  • intervenčné postupy v žlčovej sfére
  • sepsa v súvislosti s imunosupresiou (CMV infekcie, HIV, Pneumocystis carinii, Cryptosporidium parvum, Salmonella spp.)
  • morfologické abnormality (septálny žlčník, vezikulárne divertikuly, konvexné cystické potrubie, biliárne malformácie)
  • vnútorná (parazitická cysta) alebo vonkajšia (susedný nádor alebo zápalové procesy) kompresie

Akútna cholecystitída sa vyskytuje v dôsledku upchatia cystického potrubia, najčastejšie kameňom. Prekážka v odtoku žlčníka vedie k zvýšeniu intraluminálneho tlaku s následnou stagnáciou a napomáha translokácii baktérií. Aj keď u 80% pacientov možno identifikovať mikroorganizmy (Escherichia coli, Streptococcus faecalis - enterokok, Staphylococcus spp., Streptokok skupiny D, Salmonella spp., Klebsiella spp., Clostridium spp.) Už od počiatočných štádií zápalu je bakteriálna kolonizácia považovaná za druhoradú udalosť, a nie za hlavnú, pretože vo zvyšných 20% prípadov je bilikultúra negatívna.

Zápalový proces je vyvolaný uvoľnením fosfolipáz z poškodenej sliznice, enzýmov, ktoré hydrolyzujú kyselinu arachidónovú v prozápalových prostanoidoch a lecitínu v lyzolecitíne (silný agresor steny žlčníka). Pretrvávanie zápalu spôsobuje ischémiu a narúša celistvosť steny žlčníka s výskytom oblastí nekrózy balíkov až perforácie.

Centrálnym prejavom akútnej cholecystitídy je predĺžená žlčová kolika trvajúca viac ako 24 hodín - pacient sa sťažuje na spastickú, prudkú bolesť, ktorá sa nachádza v pravom hypochondriu, ktoré vyžaruje do pravého ramena a chrbta, je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním a nezlepšuje sa v ziadnej polohe. Bolesť môže pretrvávať na náhornej plošine alebo môže postupovať striedavo so zjavnou remisiou a zhoršovaním. Pacient má horúčku, zimnicu, zmenený celkový stav, žltačku (v 25% prípadov). Rozšírenie bolesti a zintenzívnenie svalovej obrany (až po svalovú kontraktúru) naznačuje inštaláciu zápalu pobrušnice. Zhoršenie bolesti pri dýchacích pohyboch odráža postihnutie bránicového pobrušnice.

Fyzikálne vyšetrenie ukazuje kožnú hyperestéziu, citlivosť na palpáciu v pravom hypochondriu (niekedy so štípaním alebo dokonca svalovou obranou), pozitívny Murphyho znak (zvýraznenie bolesti pri palpácii v hlbokej inšpirácii bodu žlčníka, ktorý sa nachádza na priesečníku okraja pobrežia so xipho-pupočnou čiarou), niekedy hmatateľná tvorba pseudotumoru (v prípade plastronu žlčníka, keď omentum priľne k žlčníku so zámerom obmedziť zápalový proces).

Osobitné klinické formy:

  • hemogram: stredná leukocytóza s ľavou odchýlkou ​​od leukocytového vzorca (leukocytóza nad 20 000/mm3 naznačuje nástup komplikácie)
  • pečeňová biochémia: minimálna hepatálna cytolýza (mierne zvýšenie transamináz), niekedy biologický cholestatický syndróm (zvýšený obsah bilirubínu a cholestázy - alkalická fosfatáza, gama-glutamyl-transpeptidáza, 5'-nukleotidáza, glutamát-dehydrid)
  • biochémia pankreasu: amyláza, lipáza, amylazúria pomáhajú pri diferenciálnej diagnostike pri pankreatitíde
  • zápalové vzorky sú intenzívne pozitívne: zvyšuje sa ESR, CRP, fibrinogén
  • jednoduchý röntgenový snímok do brucha: zobrazuje zväčšený tieň žlčníka, zvýrazňuje rádiokontrastné kamene, aerobik (v prípade žlčovo-tráviacej fistuly) alebo plynové bubliny v stene žlčníka (pri akútnej emfyzémovej cholecystitíde)
  • brušný ultrazvuk: zvýrazňuje prítomnosť kameňov, roztiahnutie žlčníka (priečny priemer> 40 mm), zhrubnutie (> 4 mm) alebo dvojitý obrys steny žlčníka, pozitívny ultrazvuk Murphyho znak (zvýraznenie kompresnej bolesti ultrazvukovou sondou), niekedy odbery pericholekálnej tekutiny.
  • izotopová scintigrafia s HIDA (kyselina iminodioctová), HIDA (kyselina diizopropylimidodioctová) označená pomocou Tc99m, CT, ERCP: vykonáva sa iba v prípadoch, keď je ultrazvuk nepresvedčivý

Diagnóza akútnej cholecystitídy sa stanovuje u pacienta známeho ako litiáza alebo cholecystopatia, ktorý má predĺženú biliárnu koliku so známkami infekcie (zmenený celkový stav, horúčka, zimnica), leukocytóza s neutrofíliou a sugestívne ultrazvukové príznaky (rozšírený žlčník, zhrubnuté steny, Pozitívny Murphy a možná čepeľ nebezpečnej kvapaliny).

Akútna cholecystitída by sa mala odlišovať od iných akútnych stavov, ktoré sa môžu prejavovať ako bolesti v hornej časti brucha:

  • akútna apendicitída (v prípade slepého čreva so subhepatálnou lokalizáciou)
  • akútna fulminantná hepatitída
  • peptický vred (žalúdočný alebo dvanástnikový)
  • akútna gastroenteritída
  • divertikulitída
  • akútna pankreatitída
  • angiokolitída
  • pečeňový absces
  • subfrenický absces
  • akútna pyelonefritída
  • nepriechodnosť čriev
  • črevný volvulus
  • intestinálna invaginácia
  • pravý bazálny zápal pľúc
  • nižší infarkt myokardu

  • akútna hydropická cholecystitída (katarálna)
  • akútna flegmonózna cholecystitída (piocolecystitída)
  • akútna gangrenózna cholecystitída
  • perforácia žlčníka so sekundárnou biliárnou peritonitídou

  • odpočinok v jedle
  • nasogastrická montáž trubice
  • hydroelektrolytické a acidobázické vyváženie
  • antibiotická liečba žlčovými vylučovacími látkami (ampicilín, amoxicilín) a zahŕňajúca spektrum gramnegatívnych enterických baktérií (ceftriaxón, metronidazol, piperacilín/tikarcilín)
  • neopioidné analgetiká (opioidy spôsobujú kŕč Oddiho zvierača a zhoršujú obštrukciu)
  • spazmolytiká (papaverín, drotaverín)
  • žalúdočné antisekrečné látky

Po vyvážení pacienta sa uvažuje o chirurgickom zákroku. Začína sa to laparoskopickým prístupom, po ktorom sa v prípade potreby prevedie na otvorený prístup (prítomnosť adhézií, cholecystitída). Intervenciu je možné vykonať 24-48 hodín po nástupe (po stabilizácii pacienta) alebo niekoľko dní-týždňov (po prekonaní akútnej epizódy). Načasovanie je indikované iba u starších ľudí s mnohopočetnými patológiami, u ktorých je riziko komplikácií nižšie ako riziko akútneho zásahu. U pacientov s kontraindikáciami cholecystektómie sa bude vykonávať medikamentózna liečba a biliárna drenáž.

  • perforácia žlčníka s výskytom biliárnej peritonitídy
  • bilio-zažívacie fistuly (cholecysto-duodenálna, cholecysto-tračníková) - preukázané prítomnosťou zápalu pľúc alebo retrográdneho refluxu bárnatej látky pri rádiologickom vyšetrení
  • vezikulárny hydrops (hydrocholecyst alebo mukokéla žlčníka) - vyskytuje sa zahrnutím kalkulu do infundibula žlčníka alebo do cystickej trubice)
  • angiocholitída
  • pečeňové abscesy
  • akútna pankreatitída
  • chronická cholecystitída (keď dôjde k fibróze stien žlčníka)

Asi 75% konzervatívne liečených pacientov má po liečbe remisiu akútnych príznakov, ale u zvyšných 25% sa vyvinú komplikácie; z tých, ktorým sa podarí prekonať akútnu epizódu, sa u 1 zo 4 v budúcom roku objaví recidíva a u 2 z 3 v nasledujúcich 6 rokoch. Načasovanie chirurgickej liečby preto nemá opodstatnenie pre prognózu