Sprievodca chorobami pre rakovinu pľúc

chorobami

Kvôli veľkému počtu fajčiarov a neustále sa zvyšujúcemu znečisteniu frekvencia rakovina pľúc za posledné desaťročia alarmujúco vzrástol.

Výskyt je vyšší u mužov ako u žien. Okrem cigaretového dymu a látok znečisťujúcich ovzdušie patria k rizikovým faktorom rakoviny pľúc dedičnosť, pneumokonióza (najmä azbestóza) a vystavenie účinkom zlúčenín uránu, niklu, arzénu a chrómu na pracovisku.

Maximálna frekvencia ochorenia sa zistí vo veku od 40 do 70 rokov. Úmrtnosť na rakovinu pľúc je veľmi vysoká, prežitie sa znižuje už v prvom roku po diagnostikovaní (čo býva neskoro).

Rizikové faktory pre rakovinu pľúc boli zoskupené do 2 kategórií:

i) rizikové faktory, ktoré je možné upraviť (opraviť)

ii) rizikové faktory, ktoré nemožno zmeniť (neopraviť)

  • Rasa: Černosi majú vyššie riziko vzniku rakoviny pľúc
  • dedičnosť

99% malignít pľúc sa vyvíja z bronchiálneho epitelu, čo sú bronchiálne karcinómy. Z anatomického hľadiska môže byť rakovina pľúc centrálna (70% prípadov pochádzajúcich z epitelu veľkých priedušiek) alebo periférna (30% prípadov pochádzajúca z epitelu malých priedušiek). Histologicky existujú nemalobunkové karcinómy (dlaždicová alebo epidermoidná rakovina, adenokarcinóm, veľkobunkový karcinóm) a malobunkové karcinómy (malobunkový karcinóm).

Histopatologická diagnóza pľúcneho nádoru je nevyhnutná pre výber terapie: mikrobunkový karcinóm je citlivý na chemoterapiu a rádioterapiu a nereaguje priaznivo na chirurgický zákrok, zatiaľ čo nemikrobunkový karcinóm môže mať úžitok z chirurgickej liečby, je však rezistentný na chemoterapiu.

i) Spinocelulárny karcinóm (spinocelulárny karcinóm):

  • predstavuje 30-50% všetkých prípadov bronchiálneho karcinómu
  • sa často vyvíja v plochách dlaždicových (dlažbových) metaplázií bronchiálneho epitelu alebo v oblastiach dysplázie
  • má centrálnu polohu
  • má pomalé tempo rastu
  • vývoj smeruje k výkopu (intratumorálna nekróza) s tvorbou dutín so silnými zlomenými stenami

  • predstavuje 15-30% všetkých prípadov bronchiálneho karcinómu
  • má periférne umiestnenie
  • vyskytuje sa často na jazvách alebo pľúcnej fibróze („rakovina jazvy“ - tuberkulózne následky)
  • pôvod predstavuje žľazový epitel (vylučujúci hlien) alebo alveolárny epitel - alveolárny (broncho-) karcinóm
  • sa vyvíja vo forme uzlín alebo pľúcnych infiltrátov, vykopáva sa menej často

iii) Veľkobunkový anaplastický karcinóm

  • predstavuje 10 - 15% všetkých prípadov bronchiálneho karcinómu
  • má periférne umiestnenie
  • prejavuje sa vo forme veľkých nádorových hmôt, ktoré sa vyvíjajú smerom k abscesu
  • existujú 2 konkrétne typy: obrovský bunkový karcinóm a jasný bunkový karcinóm

iv) malobunkový karcinóm

  • predstavuje 20 - 30% všetkých prípadov bronchiálneho karcinómu
  • má centrálnu polohu
  • je často spájaný s paraneoplastickými syndrómami
  • má rýchle tempo rastu
  • skoré metastázy
  • rádiologicky typicky spojená s mediastinálnou lymfadenopatiou
  • na prezentácii predstavuje vysoký stupeň lokálneho rozšírenia
  • Boli identifikované 3 typy buniek: typ buniek z ovsených zŕn, stredný typ a kombinovaný typ.

v) Karcinoidné nádory s bronchiálnou lokalizáciou, majú neuroendokrinný pôvod, vylučujú peptidy a bioaktívne amíny

Pľúcne nádory sa môžu vyvinúť v bronchiálnom lúmene alebo okolo priedušiek a napadnúť susedné tkanivá. Proliferácia nádoru často vedie k bronchiálnej obštrukcii s výskytom zápalu pľúc alebo atelektázy (distálne k obštrukcii).

Určité typy rakoviny priedušiek môžu nekrotizovať a viesť k vzniku hrubostenných intrapulmonálnych dutín (spikuliformný vonkajší obrys, lalokovitý vnútorný obrys). Nádory môžu byť niekedy spojené s mediastinálnou alebo veselou lymfadenopatiou. Zvyčajne neexistujú žiadne kalcifikácie (sú to známky benignity). Nádory môžu tiež spôsobiť kompresné javy (na veľkých cievach na spodnej časti krku, na bránicovom nervu, na pažeráku, na brachiálnom plexe), lýzové javy (na susedných rebrách; môže dôjsť aj ku kostnej lýze v dôsledku osteolytických metastáz) alebo k inváznym javom. (v perikarde, v pohrudnici).

Rakoviny pľúc často metastázujú do pečene, kostí, mozgu a nadobličiek.

Rakovina pľúc je často zákerná a neprodukuje príznaky až do pokročilých štádií (nástup je často poznačený príznakmi neoplastickej impregnácie, metastázami alebo komplikáciami - zápal pľúc, atelektáza, rozliatie pleurokardikálnej tekutiny, pneumotorax, pneumomediastinum). Existujú 4 kategórie podujatí:

Respiračné prejavy: sú dôsledkom erózie bronchiálnej steny, bronchiálnej obštrukcie alebo zápalu pľúc, ktorý sa vyskytuje distálne od bronchiálnej obštrukcie:

Všeobecné udalosti: Meškajú - horúčka, chudnutie, zmenený celkový stav.

Metastatické prejavy: Metastázy v rakovine pľúc môžu byť:

  • vnútrohrudný, lokálny: dysfónia (v dôsledku opakovaného postihnutia hrtanového nervu), dýchavičnosť (v dôsledku postihnutia frenického nervu), neuralgia brachiálneho plexu, Pancoastov-Tobiasov syndróm (edém horných končatín, neuralgia brachiálneho plexu, syndróm Claude-Bernard-Hornera - mióza, palpebral ptóza, enophthalmia), syndróm hornej dutej žily (edém mysu, plejáda fácie, zvýraznenie torakobrachiálneho venózneho vzoru, dýchavičnosť, jugulárny turgor), eso-bronchiálne fistuly, srdcová tamponáda.
  • na diaľku: v kostiach, mozgu, pečeni.

Paraneoplastické syndrómy: Paraneoplastické syndrómy sú extrapulmonárne prejavy rakoviny a sú často veľmi cennými prvkami pre včasnú diagnostiku neoplastického ochorenia (správna diagnóza paraneoplastického syndrómu robí rozdiel medzi inoperabilitou a operabilitou).

  • Cushingov syndróm (ACTH vylučujúce nádory) - faciálna kosť, hirzutizmus, hypertenzia, obezita trupu a krku
  • závažná hyponatrémia s bolesťami hlavy, apatia, zmätenosť, mozgový edém (v dôsledku sekrécie FAN alebo nedostatočnej sekrécie ADH)
  • hyperkalcémia (spôsobená vylučovaním látok podobných PTH): bolesť svalov, polyúria, zmätenosť.
  • gynekomastia (kvôli sekrécii FSH)
  • pneumatická hypertrofická osteopatia: bolesť zápästia a kolenných kĺbov; digitálny hippokratizmus.
  • nefrotický syndróm
  • pseudoreumatoidný syndróm
  • myastenický syndróm (Lambert-Eaton)
  • acathosis nigricans (hyperpigmentácia na axilárnej, inguinálnej a prednej cervikálnej úrovni)
  • migračná tromboflebitída (Trousseauov znak).
  • periférna neuritída
  • nebakteriálna trombotická endokarditída
  • hematologické prejavy: anémia, trombocytóza, aplázia miechy

Pľúcny novotvar môže spôsobiť rôzne pľúcne syndrómy:

  • syndróm bez retrakcie (pri veľkých periférnych nádoroch sa vyskytuje zápal pľúc distálne od bronchiálnej obštrukcie): neprítomnosť MV, neprítomnosť VV (keď je bronchiálna obštrukcia úplná), tuposť pri poklepaní.
  • lokalizované pískanie s pískaním v prípade neúplnej bronchiálnej obštrukcie
  • kavitárny syndróm (u nekrotických alebo abscesovaných nádorov)
  • syndróm retrakčnej kondenzácie - atelektáza: hrudná asymetria, zmenšené pobrežné exkurzie v oblasti atelektázy, zmenšené, šikmé medzirebrové priestory, trakcia mediastinálnych štruktúr, hrudná stena a bránica na strane tumoru, tuposť perkusie, absencia MV a VV.
  • pleurálny syndróm (u periférnych nádorov pleurálneho záujmu): môžu sa vyskytnúť pleurálne výpotky v dôsledku upchatia lymfatickej drenáže alebo VCI alebo pleurálna reakcia sekundárne po pneumónii (tekutina v neoplastickej pleuritíde sa obnovuje veľmi rýchlo). Vykopanie nádoru v pleurálnej dutine môže spôsobiť pneumotorax.

  • röntgenografia: novotvar pľúc môže mať rôzny rádiologický aspekt - môže mať formu solitárneho uzla s nepravidelnými okrajmi, rýchlym tempom rastu a tendenciou k abscesom alebo vo forme dutiny so silnými stenami, zvláštnym vonkajším obrysom a nepravidelným vnútorným obrysom (výraz nekróza). Jedinými rádiologickými znakmi pri rakovine pľúc sú niekedy hilová/mediastinálna lymfadenopatia, lobárna/segmentálna atelektáza. V pokročilých štádiách môže byť zrejmá karcinomatózna lymfangitída.
  • bronchoskopia: umožňuje biopsiu nádorov s centrálnou lokalizáciou a hodnotením stupňa lokálnej invázie. Periférne nádory je možné detegovať analýzou bronchoalveolárnej lavážnej tekutiny.
  • vyšetrenie spúta
  • vyšetrenie odsatej pleurálnej tekutiny
  • pleurálna biopsia
  • CT: zvýrazňuje malé nádory a pomáha určiť indikáciu chirurgického zákroku v závislosti od stupňa lokoregionálnej invázie a vzdialenosti (metastázy).
  • mediastinoskopia

1. Nemikrobunkový karcinóm priaznivo reaguje na chirurgickú liečbu, ktorá sa uskutočňuje s liečivými vízami v štádiách I, II a IIIA. Rádioterapia sa praktizuje s liečebným zámerom v štádiách I a IIa a na paliatívne účely v pokročilých štádiách na zlepšenie symptómov. Nemalobunkové nádory sa považujú za rezistentné na chemoterapiu: cytostatiká (cisplatina, etipozid, cyklofosfamid) sa podávajú iba v štádiách III a IV a sú prerušené, ak po 2-3 kúrach nedôjde k priaznivej odpovedi.

2. Mikrobunkový karcinóm môže mať úžitok iba z chemoterapie, ktorá zdvojnásobuje čas prežitia pre obmedzené formy (zo 6 mesiacov na 1 rok) a významne ho zvyšuje v predĺžených formách (z 2 mesiacov na 1 rok). V obmedzených formách malobunkového karcinómu je užitočná kombinácia chemoterapie a rádioterapie. Chirurgickú liečbu je možné vykonať, iba ak je nádor zistený v počiatočných štádiách (nasledovaná rádioterapiou a adjuvantnou chemoterapiou).

Symptomatická liečba bude zahájená u oboch histologických typov rakoviny: analgetiká, thoracentéza alebo pleurálna drenáž v prípade neoplastickej pleurisy, antibiotická liečba pľúcnych infekcií, antitusiká.