Sprievodca hematologickou chorobou trombofílie

trombofília charakterizuje rad stavov hyperkoagulability, ktoré predisponujú k tvorbe intravaskulárnej trombózy (krvných zrazenín).

Prítomnosť dedičného defektu v hemostatickom systéme (koagulácia - fibrinolýza) spolu s ďalším rizikovým faktorom (fajčenie, užívanie perorálnych kontraceptív, ateroskleróza, venózna stagnácia) predisponuje k nástupu trombotického procesu. Asi 5 - 8% bežnej populácie môže mať poruchu zrážania krvi, ale nie u všetkých sa vyvinú trombotické komplikácie.

Špecifická liečba trombofílie neexistuje, ale pacient s anamnézou opakujúcich sa epizód trombózy má indikáciu chronickej antikoagulácie na profylaktické účely.

1. získaný - trvalé alebo dočasné podmienky, ktoré dosahujú prokoagulačný status

a) vysoké riziko trombotických príhod

antifosfolipidový syndróm (antikardiolipínové protilátky, protilátky proti β2 glykoproteínu I, bielkovinové antifosfolipidové protilátky - klasicky nazývané lupusové antikoagulancium)
heparínom indukovaná trombocytopénia
paroxysmálna nočná hemoglobinúria

b) stredné riziko trombotických príhod

2. vrodené - dedičné stavy hyperkoagulačnosti

a) hyperaktivita koagulácie (časté formy, zvýšená závažnosť)

Leidenský faktor V (5% populácie je heterozygotný pre FVL) - anomália koagulačného faktora V, ktorý mu dodáva odolnosť voči pôsobeniu proteínu C
mutácie protrombínu (G20210A, 5'UTR)
nedostatok proteínu C alebo S.
nedostatok antitrombínu III
hyperhomocysteinémia (mutácia MTHFR - metyléntetrahydrofolátreduktáza alebo nedostatok vitamínu B6, B12 alebo kyseliny listovej)
kosáčiková bunka

b) nedostatok antikoagulačného systému (zriedkavé formy, nízka závažnosť)

nedostatok antitrombínu III
nedostatok proteínu C.
nedostatok bielkovín S
abnormality plazminogénu alebo fibrinolýzy

V roku 1856 Rudolf Virchow opísal patogénne prvky, ktoré sa podieľajú na spustení trombotického procesu. O viac ako 100 rokov neskôr bola identifikovaná prvá forma trombofílie - nedostatok antitrombínu (1965). Nasledoval nedostatok proteínu C (1981) a nedostatok proteínu S (1984). Faktor V Leiden, rezistentný na pôsobenie aktivovaného proteínu C, bol prvýkrát uvedený v roku 1994. V roku 1996 bola zvýraznená aj mutácia protrombínu.

Intravaskulárna trombóza sa vyskytuje v kontexte 3 faktorov opísaných ako Virchowova triáda: poškodenie endotelu, stagnácia krvi a hyperkoagulácia. Poranenie endotelu (ateroskleróza, hyperhomocysteinémia, fajčenie) je hlavným patogénnym prvkom arteriálnej trombózy (ktorá spôsobuje arteriálnu oklúziu s ischémiou a infarktom tkaniva): v dôsledku zmeneného elektrického zaťaženia na vnútornom svahu vaskulárneho endotelu, agregácie a aktivácie krvných doštičiek. iniciuje tvorbu trombínu fibrínových doštičiek (biely trombus). Pri venóznej trombóze majú trombocyty malú úlohu, hlavným patogénnym prvkom je stagnácia krvi.

V patogenéze trombotického procesu v detskej populácii majú hlavnú úlohu stavy dedičnej hyperkoagulácie prostredníctvom hyperaktivácie koagulácie, deficitu antikoagulačných alebo fibrinolytických mechanizmov. Ďalším charakteristickým prvkom detí je lokalizácia trombózy s predilekciou v žilovom území. Nedostatok pečeňového metabolizmu a inaktivácia koagulačných faktorov je dôležitým trombotickým rizikovým faktorom u pacientov s poškodením funkcie pečene alebo u predčasne narodených detí.

Najbežnejším klinickým prejavom trombofílie je hlboká žilová trombóza (DVT) a pľúcny tromboembolizmus (PET), ktoré spolu tvoria venózny tromboembolizmus (VTE).

Hlboká žilová trombóza (DVT) sa vyskytuje tvorbou intravaskulárneho trombu, zvyčajne v žilách dolných končatín, a vyznačuje sa bolesťou, opuchom a lokálnym erytémom. V dôsledku zápalového procesu a poškodenia žilových chlopní môže po uzdravení pretrvávať nízky stupeň lokálneho edému s pocitom hmotnosti v nohách - príznaky naznačujúce posttrombotický syndróm. Trombus sa môže oddeliť od cievnej steny a môže migrovať (embólia) do pľúc. Dochádza tak k pľúcnemu tromboembolizmu (PET), ktorý môže mať v závislosti od veľkosti a umiestnenia embólie náhly výskyt dýchavičnosti (ťažkosti s dýchaním), bolesti na hrudníku, búšenie srdca alebo dokonca kolaps obehu, šok a zástava srdca. Žilová trombóza sa však môže vyskytnúť aj na iných žilových územiach: z mozgu (trombóza kavernóznych dutín), z pečene (trombóza portálnej žily alebo pečeňových žíl), z čreva (mezenterická trombóza), z obličiek (trombóza obličkových žíl) alebo z Horné končatiny.

Zatiaľ nie je dostatok dôkazov na to, aby sa dalo určiť, či trombofília zvyšuje riziko arteriálnej trombózy, ktorá je príčinou infarktu myokardu, mozgovej príhody alebo iných infarktov tkaniva (mezenteriálny, renálny).

Pacienti s trombofíliou môžu mať opakovanú stratu tehotenstva alebo komplikácie, ako je obmedzenie vnútromaternicového rastu (IUGR), preeklampsia alebo abrupcia placenty.

Testy na diagnostiku trombofílie zahŕňajú: hemoleukogram, náter z periférnej krvi, protrombínový čas, čiastočný tromboplastínový čas, trombínový čas, čas plazmy, antikoagulačný lupus, protilátky proti kardiolipínu, faktor anti-β2-glykoproteín I, fibrinogenémia, homocysteinémia, detekcia mutácií protrombínu.

Nemali by sa vykonať všetky tieto súbežné testy, ale ich odporúčanie by malo vychádzať z klinického zdôvodnenia. Názory na testovanie trombofílie u každého pacienta s neopodstatnenou trombotickou epizódou sa rozchádzajú. V súčasnosti sú akceptovanými indikáciami pre skríning rekurentný tromboembolizmus, trombóza s atypickým umiestnením (napr. V pečeňových žilách - Budd-Chiariho syndróm) alebo rodinná anamnéza. Opakované straty tehotenstva sú čoraz viac aj screeningovou indikáciou trombofílie. Testovanie koagulačných abnormalít u pacientov s arteriálnou trombózou sa vykonáva iba u veľmi mladých pacientov (najmä ak sa trombotická príhoda urýchlila fajčením alebo použitím perorálnych kontraceptív) alebo v prípade zlyhania revaskularizácie v dôsledku rýchleho opätovného uzavretia.

Rodinná anamnéza je veľmi evokujúca pre orientáciu diagnózy, pretože väčšina abnormalít koagulácie má autozomálny dominantný prenos (s výnimkou hyperhomocysteinémie a kvalitatívneho nedostatku plazminogénu).

Pri paraklinickom hodnotení by sa nemalo prehliadnuť, že niektoré testy skúmajúce koagulačné a antikoagulačné systémy sú ovplyvnené reakciou akútnej fázy, ktorá sprevádza trombotický proces. Dochádza tak k zvýšeniu plazmatických hladín fibrinogénu, faktorov V, VIII, X a FvW. Ide o reaktanty akútnej fázy, ich hladiny sa môžu zvýšiť v iných zápalových léziách. Tkanivový faktor je presnejším markerom trombotických procesov, ktorého hladiny sa zvyšujú buď v dôsledku poškodenia endotelu, alebo v dôsledku stimulácie jeho produkcie endotelu pomocou IL-1, homocysteínu, toxínov alebo TNF. DNA test na diagnostiku rezistencie na aktivovaný proteín C nie je ovplyvnený reakciou akútnej fázy.