Sprievodca onkologickými chorobami prostaty
Prostata je priľahlá žľaza mužského pohlavného ústrojenstva, ktorá obklopuje počiatočnú časť močovej trubice. Nachádza sa zozadu pred lonovou symfýzou, pred konečníkom, lepšie ako urogenitálna bránica a nižšie ako močový mechúr.
Hlavnou zložkou, parenchýmom, je žľazový epitel. Funkciou prostaty je vylučovanie tekutiny, ktorá podporuje pohyblivosť spermií a ich plodnosť.
Podľa frekvencie výskytu je rakovina prostaty na prvom mieste medzi rakovinou u mužov. Vyskytuje sa častejšie u mužov starších ako 50 rokov, pričom incidencia stúpa s vekom. Viac sú postihnutí černosi, zatiaľ čo Ázijci majú nižšie riziko vzniku rakoviny prostaty.
Väčšina druhov rakoviny prostaty má pomalý vývoj a neprejavuje sa klinicky, niektoré sa zistili pri pitve. Aj keď niektorí pacienti s rakovinou prostaty nakoniec zomrú z iných príčin, existujú určité formy agresie. V súčasnosti je možné vďaka skríningu na stanovenie hodnoty PSA zistiť rakovinu prostaty v počiatočných štádiách.
Liečba rakoviny prostaty je kontroverzná: niektorí odborníci odporúčajú radikálnu liečbu (totálna prostatektómia a rádioterapia), zatiaľ čo iní sa domnievajú, že s liečbou by sa malo začať, keď sa ochorenie prejaví symptomaticky.
Rakoviny prostaty môžu pomerne často metastázovať pomocou sekundárnych stanovení kostí, lymfatických uzlín, konečníka a močového mechúra.
Viac ako 90% rakoviny prostaty predstavuje ADK (adenokarcinómy), ktoré sa vyvíjajú v akinách prostatického potrubia. Ostatné histopatologické typy sú zriedkavé a zahŕňajú: malobunkový karcinóm, karcinóm sliznice, karcinóm endometria (karcinóm prostaty), prechodný epiteliálny karcinóm (prechodný karcinóm), spinocelulárny karcinóm, bazocelulárny karcinóm, adenoidný karcinóm, v kruhu s tuleňmi a neuroendokrinným karcinómom.
Rakovina prostaty sa zvyčajne vyvíja multifokálne. Väčšina rakovín prostaty sa vyskytuje v periférnej oblasti, 20% sa vyskytuje v prechodnej oblasti a malé percento rakoviny sa nachádza v centrálnej oblasti.
ADK alebo žľazový karcinóm sa vyvíja malígnou transformáciou žľazových buniek prostaty. ADK sa najčastejšie vyvíja v periférnej oblasti prostaty. Spočiatku sa objavujú malé oblasti, kde sú rakovinové bunky medzi normálnymi bunkami, toto štádium sa nazýva in situ karcinóm alebo prostatická intraepiteliálna neoplázia (PIN). Aj keď nie je dostatok dôkazov o tom, že PIN je predchodcom rakoviny, úzko súvisí s výskytom malígneho nádoru. Časom sa rakovinové bunky začnú množiť a rozširovať sa do okolitého tkaniva prostaty, čo spôsobí vznik nádoru. V niektorých prípadoch môže tento nádor narásť dostatočne veľký na to, aby napadol ďalšie orgány, ako sú semenné vezikuly a konečník, alebo rakovinové bunky vyvinuli svoje vlastnosti na diaľkovú migráciu a na uskutočnenie sekundárnych, lymfatických alebo hematogénnych stanovení.
PRÍČINY A RIZIKOVÉ FAKTORY
Štúdie preukázali, že faktory životného prostredia vrátane stravy majú veľmi dôležitú úlohu pri výskyte rakoviny prostaty. Medzi konzumáciou tukov (najmä živočíšneho pôvodu) a mierou úmrtí spôsobených rakovinou prostaty existuje priamo úmerný vzťah. Muži so zvýšenými sérovými hladinami krátkych reťazcov omega-6 mastných kyselín (kyselina linolová) majú zvýšené riziko rakoviny prostaty, zatiaľ čo muži so zvýšenými hladinami dlhých reťazcov mega-3 (EPA - kyselina eikosapentaénová, DHA - kyselina dokohexaenová) ) riziko je nízke.
Aby sa zabránilo tejto forme rakoviny (nielen), odporúča sa formovať zdravé stravovacie návyky, ktoré zahŕňajú stravu s nízkym obsahom tukov, bohatú na vitamín D, alfa-tokoferol, vitamín E, selén, bielkoviny a zelený čaj.
Na etiológii rakoviny prostaty sa podieľa rodinná anamnéza a genetické faktory. Rodinná predispozícia môže byť spôsobená vystavením príslušníkom tej istej rodiny faktorom životného prostredia. Existuje tiež gén HPC1 nachádzajúci sa na chromozóme 1q24-25, ktorý sa podieľa na viac ako 30% dedičných rakovín prostaty.
U niektorých pacientov s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty sa zistili genetické zmeny nachádzajúce sa na chromozómoch 1, 17 a X. Okrem génu HPC1 obsahuje chromozóm 1 aj gén PCAP (predispozíciu na rakovinu génu prostaty), zatiaľ čo Gén ľudskej rakoviny prostaty sa nachádza na X chromozóme.
Muži s rodinnou anamnézou rakoviny prsníka sú náchylní na vznik rakoviny prostaty, pretože mutácie v génoch BRCA1 a BRCA2, ktoré sa podieľajú na rodinných rakovinách prsníka, sú tiež spojené so zvýšeným rizikom rakoviny prostaty.
Radiačné žiarenie a expozícia kadmiu zvyšujú riziko rakoviny prostaty. Alkohol a fajčenie nie sú spojené so zvýšeným rizikom rakoviny prostaty.
Medzi lieky, ktoré ovplyvňujú riziko rakoviny prostaty, možno zaradiť: protizápalové lieky ako aspirín, ibuprofén a naproxén (podávané denne) zvyšujú toto riziko, hypocholesterolemiká (statíny) toto riziko znižujú.
Častejšia ejakulácia znižuje riziko rakoviny prostaty znížením karcinogénnych usadenín 3-metylklantrénu. Zápal a infekcia (prostatitída) ovplyvňujú riziko vzniku rakoviny prostaty v zmysle rastu, najmä pohlavne prenosných chorôb (pohlavne prenosných chorôb), ako je kvapavka, chlamýdie a syfilis.
Obezita a zvýšené hladiny testosterónu v sére sa tiež podieľajú na rakovine prostaty.
Poruchy prostaty môžu vzhľadom na svoju polohu ovplyvňovať funkciu močenia, ejakuláciu a menej často defekáciu.
Pacienti s rakovinou prostaty môžu byť bez príznakov. V pokročilom štádiu ochorenia sa môžu prejaviť: stratou hmotnosti, letargiou, ťažkosťami s močením, častým močením, hematúriou, bolesťou pri ejakulácii a bolesťami kostí. Bolesť kostí sa vyskytuje v pokročilých prípadoch, keď nádor spôsobil metastázy v kostiach (najmä stavcov, rebier a panvových kostí).
Rabdomyosarkómy prostaty a panvy sú formami malígnych nádorov dieťaťa. Tieto sa javia ako masy mäkkých tkanív, ktoré infiltrujú močový mechúr a prostatu, majú ďalšie prejavy: pri rektálnom kašli objav obliterácie bočnej drážky semenných vačkov naznačuje pokročilé miestne štádium ochorenia; na fyzikálnom vyšetrení môžu byť objavené lymfadenopatia, edém dolných končatín, citlivosť kostí, príznaky sekundárnej diseminácie; neurologické vyšetrenie bude zahŕňať pozorovanie tónu vonkajšieho análneho zvierača (fekálna inkontinencia), aby sa zistila možná kompresia miechy.
VYŠETROVANIA
Rakovina prostaty sa najčastejšie deteguje stanovením hodnoty sérového antigénu prostaty (PSA). Existujú určité pochybnosti o presnosti tohto testu, preto sa odporúča vykonať biopsiu na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy v prípade abnormálnej hodnoty PSA. Na účely stagingu sa vykoná CT alebo skenovanie kostí.
Neinvazívnou metódou včasnej detekcie nádorov prostaty je detekcia prítomnosti mRNA PCA3 (antigén rakoviny prostaty 3) v moči. PCA3 mRNA je exprimovaná výlučne bunkami prostaty, je nadmerne exprimovaná v karcinómoch prostaty. Je to náhrada za stanovenie hodnoty PSA, ale môže sa použiť ako ďalší test na stanovenie potreby biopsie. Čím vyššia je močová hodnota PCA3, tým vyššia je indikácia biopsie.
Novším testom používaným pri diagnostike rakoviny prostaty je EPCA-2 (skorý antigén rakoviny prostaty-2).
Mapovanie prostaty je spolu s viacsekvenčným MRI veľmi presnou metódou na identifikáciu presnej polohy nádoru, ktorá pomáha pri získavaní transkutánnych biopsií. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii.
Okrem PSA sa viac vylučujú bunky eptelu prostaty a prostazómy, orgány podieľajúce sa na ochrane spermií pred imunitnou obranou žien. Bunky rakoviny prostaty naďalej syntetizujú prostazómy, ktoré sa môžu podieľať na ochrane pred protinádorovou imunitnou obranou.
Skríning rakoviny prostaty sa vykonáva stanovením PSA a rektálneho kašľa.
PSA je glykoproteín (serikoproteín podobný kalikreínu) produkovaný epitelom prostatického potrubia normálneho aj nádorového tkaniva a vylučovaný do prostatického potrubia. Jeho úlohou je lýza semennej zrazeniny po ejakulácii, čo uľahčuje navigáciu spermií po maternicovom krčku maternice. PSA prechádza do krvi cez strómu prostaty.
PSA je najlepší skríningový test na rakovinu prostaty, ktorý sa bežne používa. PSA je vynikajúci marker na sledovanie pokroku pacientov s diagnostikovaným karcinómom prostaty. Jeho špecificita nie je príliš vysoká, pretože PSA sa môže zvýšiť pri prostatitíde, infarkte prostaty, transuretrálnej resekcii prostaty a katetrizácii močovej trubice. Z dôvodu obmedzení tohto skríningu bolo vynaložené úsilie na zlepšenie špecifickosti diagnózy stanovením indexov, ako sú: hustota PSA, asociácia hladín PSA s vekom, hustota PSA v oblasti prechodu prostaty, rýchlosť PSA, hladina voľného PSA, pomer voľného PSA/celkového PSA. . Tento pomer je užitočný pri rozlišovaní medzi rakovinou a benígnou patológiou, najmä u pacientov so zvýšenými hladinami PSA (4 - 10 ng/ml). Správa je tiež užitočná pri stanovení potreby biopsie u pacienta so stredne vysokou hladinou PSA, u ktorého mali počiatočné systematické biopsie negatívne výsledky. Čím nižšie je percento voľného PSA, tým vyššia je pravdepodobnosť malignity.
Hladiny PSA stúpajú s vekom, pričom normálne hodnoty sa líšia takto:
Hladiny PSA klesajú až o 50% v súvislosti s liečbou finasteridom (Proscar, Propecia) alebo dutaseridom (Avodart) podávaným na benígnu hyperpláziu prostaty.
Druhou skríningovou metódou je rektálny kašeľ, ktorý je súčasťou onkologického boxu. Táto metóda umožňuje výhradné hodnotenie zadnej časti prostaty, kde sa nachádza väčšina karcinómov. Rektálny kašeľ možno diagnostikovať iba s pokročilým štádiom rakoviny, preto sa neodporúča ako jediný skríning.
Ak sú hladiny PSA zvýšené alebo keď rektálny kašeľ odhalil abnormality prostaty, odporúča sa histopatologické vyšetrenie na stanovenie presnej diagnózy. Toto vyhodnotenie bude založené na vzorke získanej biopsiou prostaty pomocou transrektálnej ultrasonografie. Vedenie biopsie sa dá vykonať aj pomocou mapovania prostaty alebo viacsekvenčnej magnetickej rezonancie, nákladnejších metód. Biopsia prostaty nevyžaduje hospitalizáciu, vykonáva sa vo veľmi krátkom čase. Viac ako polovica mužov podrobujúcich sa biopsii prostaty hlásila počas zákroku nepohodlie.
V prípade karcinómu prostaty môže histopatologické vyšetrenie zvýrazniť: anarchickú architektúru, inváziu a anapláziu. Dysplastické lézie sa vyznačujú nedostatočnou polaritou buniek, veľkým jadrom, hyperchrómom a pleomorfizmom. Mikroskopicky pozorovaná dysplázia diagnostikuje intraepiteliálnu prostatickú neopláziu, ktorú niektorí odborníci považujú za prekanceróznu léziu.
Pre T staging je preferovaná počítačová tomografia MRI, pretože rezonancia je presnejšia. Pre N staging sú obe metódy (CT, NMR) rovnako špecifické a majú ekvivalentnú presnosť. Na satdializáciu M sa používa kostná scintigrafia, pretože rakovina prostaty najčastejšie metastázuje do kosti. Je nepravdepodobné, že by pacienti s diagnostikovaným karcinómom prostaty a hladinou PSA nižšou ako 20 ng/ml mali kostné metastázy zo zhubného ochorenia prostaty.
Diferenciálna diagnostika rakoviny prostaty sa robí pomocou: iných druhov rakoviny, prostatitídy, PIN, benígnej hyperplázie prostaty, infarktu prostaty.
ŠTADIALIZÁCIA A VYROVNÁVANIE
Toto skóre vytvoril patológ Donald Gleason a umožňuje klasifikáciu rakoviny prostaty na základe mikroskopického vyšetrenia podľa stupňa diferenciácie. Čím vyššie je skóre Gleason, tým agresívnejšia je rakovina a horšia prognóza.
Patológ určí stupeň pre prvý nádor (s najväčšou mierou - nad 50% pozorovaného nádorového tkaniva) a druhý stupeň pre ďalší nádor (druhý rozsah). Dva stupne sa pridajú a získa sa tak skóre Gleason. Gleasonov stupeň je medzi 1 a 5, 5 s najhoršou prognózou. Gleasonovo skóre je medzi 2 a 10, je získané súčtom dvoch stupňov. Skóre 10 má najhoršiu prognózu.
Pri skóre Gleason 7 je dobré vedieť, že ak je prvý stupeň 4 a druhý 3, je nádor agresívnejší, ako keď je prvý stupeň 3 a druhý 4.
Gleasonove stupne sú spojené s nasledujúcimi morfologickými znakmi:
> 1. stupeň - rakovinové tkanivo je veľmi podobné normálnemu tkanivu prostaty; žľazy sú malé, dobre diferencované
> 2. stupeň - žľazy sú dobre diferencované, ale sú široké a majú medzi sebou veľa tkaniva
> 3. stupeň - tkanivo má žľazy, ktoré možno rozpoznať, ale bunky sú tmavé; tieto bunky začnú opúšťať žľazy a napádajú okolité tkanivo
> 4. stupeň - nádorové tkanivo má málo žliaz, ktoré je možné rozpoznať; veľa buniek napáda okolité tkanivo
> 5. stupeň - nie sú rozpoznateľné žľazy, iba sa tiahnu bunky cez okolité tkanivo
Skóre Gleason sa používa na prognózu pacientov s rakovinou prostaty. Spolu s ďalšími parametrami sa skóre Gleason podieľa na určovaní štádia rakoviny prostaty, čo pomáha pri stanovení prognózy a liečby.
V závislosti od stupňa a štádia rakoviny prostaty môže liečba zahŕňať: sledovanie pacienta v priebehu času na progresiu ochorenia, prostatektómia, radiačná terapia, brachyterapia (implantácia rádioterapeutického materiálu), zníženie hladiny testosterónu pomocou liekov alebo orchiektómia (chirurgická resekcia semenníkov). Možnosti liečby rakoviny prostaty zahŕňajú chirurgickú resekciu (radikálnu prostatektómiu) a adjuvantnú radiačnú terapiu. Používajú sa aj ďalšie spôsoby liečby, ako napríklad: hormonálna terapia, chemoterapia, protónová terapia, kryochirurgia, HIFU (vysoko intenzívny ultrazvuk so zameraním), v závislosti od štádia a možností pacienta.
U pacientov s priemernou dĺžkou života viac ako 10 rokov a malými komorbiditami, ktorí majú lokalizovaný karcinóm prostaty, sa odporúča vykonať radikálnu retropubickú prostatektómiu so zachovaním nervu. Tento postup je dobre tolerovaný a je spojený s nízkou úmrtnosťou. Ďalším spôsobom resekcie prostaty je transuretrálna resekcia (TURP). Nedávno bola zavedená minimálne invazívna radikálna prostatektómia, najmä robotická prostatektómia.
HIFU je procedúra, ktorá využíva ultrazvuk na abláciu tkaniva prostaty tumoru s minimálnym rizikom poškodenia ďalších tkanív alebo orgánov. Použitá teplota môže presiahnuť 100 stupňov Celzia.
V pokročilých štádiách paliatívna liečba spočíva vo zvýšení kvality života odstránením príznakov metastatického ochorenia. Abirateronacetát je nový liek používaný pri liečbe rakoviny prostaty, ktorého účinkom je znižovanie veľkosti nádoru a hladiny PSA v pokročilých agresívnych štádiách. Najbežnejším režimom chemoterapie je kombinácia docetaxelu s kortikosteroidmi, ako je prednison. Bisfosfonáty (kyselina zoledrónová) oneskorujú kostné komplikácie (zlomeniny) v kostných metastázach.
Bolesť kostí v súvislosti s metastázami sa dá zmierniť opioidnými derivátmi, ako sú morfín a oxykodón. Injekcia určitých typov rádioizotopov (stroncium 89, fosfor 32) môže zmierniť bolesť v súvislosti s kostnými metastázami rádioterapiou.
Hormonálna terapia spočíva v podaní liekov, ktoré inhibujú dihydrotestosterón. Medzi použité antiandrogénne lieky možno zaradiť: flutamid, bikalutamid, nilutamid a cyproterónacetát. Ketokonazol a aminoglutimid sa používajú na blokovanie produkcie DHEA (dehydroepiandrosterónu). Môžu sa tiež použiť antagonisti alebo agonisti GnRH: abarelix, leuprolid, triptorelín, buserelín.
Najúspešnejšími hormonálnymi terapiami sú orchiektómia a agonisty GnRH. Aj keď je terapia založená na agonistoch GnRH veľmi drahá, dáva sa prednosť orchiektómii.
Najlepšie prognostické ukazovatele rakoviny prostaty zahŕňajú: Gleasonovo skóre, objem nádoru, invázia do vonkajšej vláknitej membrány, pozitívne rezervy po prostatektómii. Najvyššia úmrtnosť sa zistila u pacientov starších ako 85 rokov.