Stav zámeny u ľudí s demenciou - MedMix

Stav zámeny môže nastať v dôsledku chronických kognitívnych porúch - toto je medzinárodne známe ako delírium v trochu širšom zmysle.

Delírium je akútny, prechodný, zvyčajne reverzibilný neuropsychiatrický syndróm, ktorý sa v prípade jeho výskytu ťažko lieči. Aj keď vo všetkých vekových skupinách môže dôjsť k zámene, pravdepodobnosť postihnutia je vyššia. Delírium v podstate odráža dekompenzáciu mozgových funkcií v dôsledku jedného alebo viacerých patofyziologických procesov.

Pacient s demenciou v nemocnici

Podľa Lipofského (1980) trpí delíriom 25 až 40% hospitalizovaných pacientov s demenciou. V posledných štúdiách je incidencia delíria až 50% u stacionárnych pacientov s demenciou (Stein W. M., 2005). Štúdie navyše ukazujú, že u pacientov s kognitívnou poruchou je až 45% vysoké riziko vzniku stavu zámeny (Britton A., Cochraen Library, 2005). To nielen predlžuje pobyt v nemocnici. Pretože sa zvyšuje miera komplikácií, zvyšuje sa aj riziko úmrtnosti a náklady.

Už dlho je známe, že demencia je ústredným rizikovým faktorom pre stav zámeny (Schor, 1992). Napriek tomu sa o superimpresívnom delíriu pri demencii vie pomerne málo. V trojročnej retrospektívnej štúdii sa zistila miera výskytu delíria 13% u celkovo 7 347 pacientov s demenciou žijúcich v komunite (Fick D. M. 2005).

Účasť členov rodiny

V ideálnom prípade by pacienti s delíriom mali zostať v nemocnici, kým delírium neustúpi. Pred prepustením musia lekári informovať rodinu o ďalších problémoch s liečbou a nevyhnutnom monitorovaní.

Členovia rodiny by navyše mali pravidelne kontrolovať kognitívne fungovanie pacientov s delíriom. Pretože delírium zvyšuje riziko demencie a ďalších epizód delíria. Členovia rodiny preto musia vedieť, aké príznaky vykazuje stav zmätenosti.

Mnoho pacientov navyše trpí značným psychickým nepohodliem, keď si spomenú na zážitky z delíria. Preto by sa mal podniknúť podporný psychoterapeutický zásah na zmiernenie utrpenia. Po prepustení by sa tu mali využívať aj psychiatrické služby.

Lekári, ktorí pokračujú v ambulantnej liečbe pacientov s delíriom, by tiež mali pri každom ďalšom sledovaní pacientov skontrolovať, či sa u nich nevyskytujú možné príznaky. Dôležitý je aj úzky vzťah s ošetrujúcim nemocničným lekárom alebo chirurgom.

To platí aj pre spoločné rozhodnutia v oblasti prevencie. Pretože pri návrate do nemocnice môžete rôznymi opatreniami znížiť riziko obnoveného stavu zmätku. To zahŕňa hodnotenie rizikových faktorov a vysadenie nepotrebných liekov. Medzi ďalšie opatrenia patrí adekvátna liečba bolesti. Ďalej zaistenie dostatočného spánku pacienta a dostatočnej hydratácie a výživy. Nakoniec sú prospešné aj opatrenia proti kognitívnym deficitom.

Demencia a delírium: diferenciálna diagnostika

Demencia a delírium sú rôzne diagnózy, obe však majú zhoršené kognitívne funkcie. Dôležitým diferenciálnym diagnostickým kritériom na rozlíšenie medzi demenciou a delíriom je čas, v ktorom dôjde k zmenám. Demencia zvyčajne začína pomaly, zatiaľ čo delírium sa rýchlo rozvíja. Klamné príznaky sú porovnateľné u pacientov s demenciou a bez demencie - iba psychomotorická agitácia, dezorientácia a iracionálne myslenie sú bežnejšie u pacientov s demenciou (Cole M. G., 2002).

Existujú dôkazy, že delírium vedie po prepustení z nemocnice k kognitívnemu zhoršeniu a že ani šesť mesiacov po ňom nie je 30% odpustených (Francis, 1990). Delírium je možné považovať za akútny stav zámeny so zakaleným vedomím. Krátke trvanie naznačuje toxickú expozíciu. Medzi klamné príznaky patria poruchy koherentného myslenia, nepokoj, úzkosť, nespavosť, rušivé sny a prchavé halucinácie (Stein, W. M., 2005).

Delírium sa môže javiť ako hyperaktívne s hyperarousálnym, rozrušeným správaním, bludom, halucináciami alebo dezorientáciou, a dá sa tak ľahšie diagnostikovať. Hypoaktívne delírium, ktoré sa zvyčajne vyskytuje pri procesoch demencie, má hypoarousálne vlastnosti, zníženú bdelosť a letargiu, a preto je jeho diagnostikovanie ťažšie.

Liečiť stav zmätenosti pri demencii

V zásade stále existuje pomerne málo štúdií o liečbe delíria pri demencii. Terapeutickým cieľom musí byť identifikácia a liečba príčin delíria. Namiesto toho, aby ste pacienta iba upokojili (ako to v praxi bohužiaľ často býva). Záverom je, že liečba delíria pri demencii sa zameriava na včasné odhalenie, diferenciálnu diagnostiku základných chorôb a liečbu rizikových faktorov (pozri tabuľku 1).

Model zraniteľnosti delírium (Inouye SK, 1996)

Predisponujúce faktory

Závažnosť demencie
vysoký vek
mužské pohlavie
Zrakové postihnutie
depresia
Funkčné poruchy
nehybnosť
Zlomenina bedrového kĺbu
Dehydratácia
Závislosť od alkoholu
Ťažké somatické choroby
mŕtvica
Poruchy metabolizmu

Zrážajúce faktory

Hypnotiká, omamné látky
Ťažké akútne ochorenie
Infekcie močových ciest
Hypernatrémia
Hypoxémia
šok
anémia
bolesť
Fyzické obmedzenie
Katéter močového mechúra
Ortopedická chirurgia, chirurgia srdca, chirurgia
Jednotka intenzívnej starostlivosti
mnoho nemocničných ošetrení

Tabuľka 1: Model zraniteľnosti delíria

V zásade by ste mali vždy absolvovať dôkladnú fyzickú skúšku. Pretože zadržiavanie moču alebo zápcha, zmyslová deprivácia, infekcie a horúčka môžu často spôsobiť stav zámeny.

Polyfarmácia často praktizovaná v starobe by mala byť tiež kriticky preskúmaná a mali by sa potenciálne vysadiť delirogénne látky (ako sú benzodiazepíny, tricyklické antidepresíva alebo neuroleptiká, analgetiká a opiáty, anticholinergiká, antiepileptiká, ...).

Benzodiazepíny

Napríklad jedna štúdia ukázala, že časté užívanie benzodiazepínov v starobe je jednou z prvých príčin zámeny. Benzodiazepíny môžu v zásade narušiť kognitívne funkcie a viesť k nadmernej sedácii. Vo výsledku sa benzodiazepíny nepovažujú za prvú voľbu pri liečbe delíria. Benzodiazepíny však môžu pomôcť, ak delírium spôsobujú sedatíva alebo odvykanie od alkoholu alebo ak sa súčasne vyskytnú záchvaty.

Sandeep Grover a Ajit Avasthi. Pokyny pre klinickú prax pri liečbe delíria u starších ľudí. Indická psychiatria J. 2018 február; 60 (doplnok 3): S329-S340. doi: 10.4103/0019-5545.224473

Inouye SK, Charpentier PA. Precipitačné faktory delíria u hospitalizovaných starších osôb. Prediktívny model a vzájomný vzťah so základnou zraniteľnosťou. JAMA. 1996 20. marca; 275 (11): 852-7.

Zdroj: Stav zmätenosti u ľudí s demenciou. OA Dr. Michael Rainer. MEDMIX 1-2/2007