Stehenná kýla

pruh predstavuje externalizáciu jedného alebo viacerých orgánov z brušnej dutiny na úrovni niektorých slabých miest brušnej steny.

stehenná

Najbežnejším herniálnym orgánom je tenké črevo (enterocel), môžu však byť zapojené aj ďalšie orgány: epiploón (epiploocel) alebo akýkoľvek iný orgán brušnej dutiny, v závislosti od vzťahu tohto orgánu s herniálnou oblasťou.

Stehenná kýla predstavuje externalizáciu vnútorností okolo femorálnej oblasti, najčastejšie cez femorálny krúžok.

Pojmy anatómia

Femorálny kanál je ohraničený nižšie stydkým tuberkulom a lepšie ingvinálnym väzivom (Poupart). Inguinálne väzivo sa tiahne dozadu a tvorí Cooperovo väzivo (pektinálne väzivo). (3, 7)

Femorálny kanál je ilio-pubickým traktom rozdelený na dve oblasti: bočnú oblasť, kde sa nachádza sval ilio-psoas a femorálny nerv, a strednú oblasť obsahujúcu femorálnu artériu umiestnenú laterálne a femorálnu žilu umiestnenú mediálne. Stehenný krúžok sa skladá zo štyroch stien: predná je ingvinálne väzivo (Poupart), zadná strana je pektinálny väz (Cooper), laterálne je stehenná žila a mediálne je stehenný krúžok ohraničený lakunárnym väzom Gimbernat, ktorý je pokračovaním inguinálneho väzu. na úrovni lonovej hľuzy. (1, 3, 4, 7)

Na femorálnom kanáli sa nachádza aj Cloquetov ganglión, ktorý je posledným hlbokým ingvinálnym gangliom, v ktorom je lymfa odvádzaná z podnebia, penisu a susedného spojivového tkaniva. (3, 7)

Etiológia

Stehenná kýla z hľadiska frekvencie sa radí na druhé miesto za inguinálnou herniou. Najčastejšie sa stretáva s kýlou stehnovej kosti u žien v porovnaní s mužmi (4: 1), častejšie vpravo ako vľavo (2: 1), a obojstranne sa vyskytuje iba v 1 z 15 prípadov. Výskyt femorálnej hernie u mužov je takmer vždy sprevádzaný anamnézou operovanej inguinálnej hernie. (1, 3)

Klasicky sa femorálna kýla vyskytuje u viacplodných žien v strednom veku. Hlavnou príčinou je zväčšenie priečneho priemeru panvy v dôsledku zvýšenia intraabdominálneho tlaku u žien po pôrode, čo vedie k rozšíreniu stehenného krúžku, čo uľahčuje výskyt femorálnej hernie. Chronická zápcha zase vedie k zvýšenému intraabdominálnemu tlaku s možnosťou femorálnej hernie. Chronický kašeľ (ako u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc) je náchylný na kýlu stehnovej kosti. Vysoký vek spolu s chudnutím môže byť v tomto prípade príčinou femorálnej hernie. (1, 3, 8)

príznaky a symptómy

Hlavným príznakom v prípade a stehenné kýly je to bolesť, ktorá sa pohybuje od jednoduchého bolestivého rozpaku až po ostrú bolesť v oblasti femuru. Kýla stehennej kosti sa však môže vyvinúť bez bolesti, hlavným znakom je výskyt opuchu v oblasti stehnovej kosti, ktorý pacient často zanedbáva alebo môže zostať nepovšimnutý, až kým kýlu neškrtia. (1, 3, 5)

Zastavenie intestinálneho prechodu výkalov a plynov sprevádzané po určitom čase zvracania, spočiatku s výskytom potravy, neskôr s fekálnym charakterom, naznačuje komplikáciu kýly stehnovej kosti, konkrétne jej uškrtenie, ktoré predstavuje urgentný chirurgický zákrok. (3, 5)

Najčastejšie majú pacienti, ktorí majú kýlu stehnovej kosti, pri uškrtení kýlu lekára. V čase prijatia sa v oblasti femuru pozoruje masa mäkkej, bolestivej, neredukovateľnej konzistencie, absencia črevného prechodu a zvracanie. Niekedy však môže byť ťažké stanoviť diagnózu, pretože femorálna kýla je zvyčajne malá kýla, preto je potrebné vziať do úvahy ďalšie patologické aspekty femorálnej oblasti a priľahlých oblastí, s ktorými sa bude robiť diferenciálna diagnóza. (1, 2, 3, 7, 9)

Diagnostické

Klinická diagnóza

Hlavnou metódou diagnostiky femorálnych hernií je klinické vyšetrenie pacienta, pričom zobrazovacie metódy sa používajú iba v prípade komplikácií alebo na vylúčenie iných ochorení s podobnými príznakmi. Klinická diagnóza femorálnej hernie sa robí u pacienta v ľahu (klinostatizmus), ako aj v stoji (ortostatizmus). Malé kýly je niekedy ťažké preskúmať z klinického hľadiska, pretože sa dajú zvýrazniť iba pri vykonávaní určitých manévrov: kašeľ alebo Valsalvov manéver. Zároveň môže byť v prípade pacientov s nadváhou alebo obezitou problémom aj diagnostika femorálnej hernie. (1, 3, 4, 6)

Pri inšpekcii sa na úrovni femorálnej oblasti pozoruje pseudonádorová formácia rôznych veľkostí, ktorá sa nachádza nižšie od priemetu ingvinálneho väzu (imaginárna čiara, ktorá spája predozadnú iliacovú chrbticu so špičkou pubisu). Aby bolo možné klasifikovať formáciu ako kýlu, je potrebné zdôrazniť dve charakteristiky: redukovateľnosť a tendencia k expanzii pri námahe. Palpácia sa teda spočiatku vykonáva s pacientom v polohe na chrbte, uvoľnene a sú uskutočňované pokusy o zavedenie formácie končekmi prstov späť do brušnej dutiny (redukovateľnosť). Kýla, ktorú nemožno zmenšiť, sa nazýva neredukovateľná kýla. Druhá vlastnosť hernie je zvýraznená požiadaním pacienta, aby kašľal alebo vykonal Valsalvov manéver. Pozoruje sa teda tendencia herniálneho vaku expandovať smerom von. S prstom umiestneným v herniálnom otvore je možné pozorovať rôzne detaily týkajúce sa rozmerov stehenného krúžku, konzistencie susedných štruktúr, herniálneho vaku atď. (1, 3, 4, 6)

Po vyšetrení s pacientom ležiacim na chrbte je požiadaný, aby vstal a vykonal rovnaké kroky ako v prípade vyšetrenia s pacientom ležiacim na chrbte. (1, 3, 4, 6)

Paraklinická diagnóza

Diagnóza femorálnej hernie je vo všeobecnosti založená na objektívnom vyšetrení pacienta, existujú však situácie, v ktorých nie je presvedčivá alebo je potrebné vylúčiť patológie s podobnými príznakmi. Najpoužívanejšie zobrazovacie metódy v diagnostike femorálnej hernie sú:

  • ultrazvuk: predstavuje neinvazívnu zobrazovaciu vyšetrovaciu techniku, pri ktorej sa ultrazvuk používa na vyšetrenie niektorých orgánov a tkanív tela. S jeho pomocou možno pozorovať anatomické štruktúry patriace k femorálnemu kanálu. Zvyšovanie intraabdominálneho tlaku je užitočné pri vykonávaní techniky, na tento účel sa používa Valsalvov manéver. Takto získané obrázky môžu zachytiť väčšinu typov femorálnej hernie. (2, 6, 10, 11)

  • Počítačová tomografia: je zobrazovacia vyšetrovacia technika, ktorá je založená na pôsobení röntgenových lúčov pri určovaní štruktúry niektorých orgánov tela. Pomocou tejto techniky sa pozoruje vzťah medzi femorálnymi cievami a herniálnym vakom, ako aj rôzne komplikácie hernie, takže získané snímky sú skutočnou pomocou lekárskemu tímu pred operáciou. (2, 6, 12, 13)

Odlišná diagnóza

Niekedy nie je možné diagnostikovať kýlu stehnovej kosti po lokalizovanom vyšetrení oblasti stehnovej kosti. V týchto prípadoch je potrebné prediskutovať ďalšie patológie, ktoré sa vyskytujú vo femorálnom kanáli, ako aj v susedných oblastiach.

Diferenciálna diagnostika stehennej hernie sa robí pomocou:

  • Lymfadenopatia: predstavuje zväčšenie objemu jednej alebo viacerých inguinálnych lymfatických uzlín. Môže sa vyskytnúť v dôsledku rôznych infekcií (napr. Pohlavných chorôb) alebo nádorov (napr. Lymfómov alebo metastáz). (1, 3, 4, 6, 14)
  • Inguinálna kýla: herniácia brušných vnútorností sa robí na úrovni inguinálneho kanála. (1, 3, 4, 6)
  • Lipóm: je benígny spojivový nádor z tukového tkaniva, ktorý je v tomto prípade rozšírením správneho mazu, je často spájaný s ingvinálnou herniou. (1, 3, 4, 6)
  • Aneuryzma stehennej tepny
  • Kŕčové rozšírenia safény
  • Psoasov absces svalov

Liečba

Chirurgická liečba hernie stehnovej kosti je jej jedinou liečebnou liečbou. Existuje niekoľko postupov, pomocou ktorých je možné parietálny defekt opraviť a s ním aj riešenie kýly: klasické vyliečenie femorálnej hernie (laparotómia), rozlíšenie kýly pomocou syntetických protéz, laparoskopické riešenie hernie. (1, 2, 3, 4, 6, 15)

V prípade klasického prístupu k femorálnej hernii boli popísané tri postupy, pomocou ktorých je možné ho vyriešiť: infraguňkový alebo Lockwoodov prístup, inguinálny alebo Lotheissenov prístup a vysoký prístup alebo McEvedy. Postup Lockwood je postup používaný v prípade nekomplikovaných voliteľných zásahov, ktorý je zároveň najrýchlejším a najmenej traumatizujúcim z klasických postupov. Bez ohľadu na postup použitý pri liečbe hernie sa dodržiava niekoľko krokov: identifikácia herniálneho vaku, identifikácia stehenného krúžku, kontrola obsahu vaku, excízia vaku a oprava parietálneho defektu. (1, 3, 6, 15)

Nedávno sa vyskytol celosvetový pokus prejsť od klasickej liečby femorálnej hernie k použitiu syntetických protéz pri operácii hernie. Dôvodom je, že pri použití syntetických protéz klesá miera recidívy hernie z približne 10% na menej ako 1%. Preto je pochopiteľným zámerom moderného lekárskeho sveta čoraz viac používať syntetické protézy pri liečbe hernií. Syntetické protézy môžu byť vyrobené z niekoľkých materiálov a podľa biologickej odozvy, ktorú vytvárajú v tele, sa delia na:

  • nevstrebateľný a syntetický materiál (polypropylén, polyester, expandovaný polytetrafluóretylén),
  • nevstrebateľný syntetický materiál na bariérovej báze (používaný na zabránenie priľnutia, intraperitoneálne umiestnený),
  • kombinované protézy (používajú sa na zabránenie komplikáciám),
  • protézy vyrobené z biologických materiálov. (1, 6, 16)

Laparoskopický prístup je možné dosiahnuť dvoma technikami:

  • TAPP (transabdominálny preperitoneálny zákrok) a
  • PET (celkový extraperitoneálny postup).

Pri obidvoch postupoch sa používajú syntetické protézy dostatočne veľké na to, aby zakryli temenný defekt a prekonali ho. (1, 2, 6)