Stentovanie versus trombus endarterektómia pri asymptomatickej karotickej stenóze vysokého stupňa SpringerLink
Štúdia ACT I poskytuje nové, ale málo nové údaje o liečbe vysoko kvalitnej, ale asymptomatickej karotidovej stenózy.
Do prospektívnej multicentrickej štúdie ACT I, ktorá sa uskutočnila v USA, bolo zahrnutých 1 453 pacientov s ťažkou karotickou stenózou (70–99% podľa NASCET). Stenóza bola asymptomatická, čo sa definovalo ako ústup od ischemických cerebrovaskulárnych príhod počas 180 dní pred randomizáciou.
Subjekty boli rozdelené na stent a skupinu operačného sálu v pomere 3: 1. Všetci pacienti dostávali ASA (325 mg/d) ako základnú liečbu najmenej tri dni pred zákrokom alebo zákrokom. Pacienti s plánovaným zavedením stentu dostávali klopidogrel aj jeden mesiac. V skupine liečenej chirurgicky bol výber chirurgickej techniky a anestézie ponechaný na chirurgovi. Subjekty s angioplastikou chránenou stentom dostali nitinolový stent pomocou systému embolickej ochrany. Primárny cieľový ukazovateľ bol definovaný ako kombinácia smrti, cievnej mozgovej príhody na akomkoľvek mieste a infarktu myokardu počas prvých 30 dní po zákroku a ipsilaterálnej cievnej mozgovej príhody medzi 31. a 365. dňom. Zistilo sa tiež niekoľko sekundárnych koncových bodov vrátane miera ipsilaterálnej cievnej mozgovej príhody po piatich rokoch. Štúdia bola navrhnutá na neporovnateľnosť stentovania.
Periprocedurálny, d. H. V prvých 30 dňoch sa udalosti primárneho koncového ukazovateľa vyskytli u 2,6% v chirurgickej skupine a 3,3% v skupine so stentom (p = 0,6). V skupine s angioplastikou (2,8%) v porovnaní s operovanými pacientmi (1,4%; p = 0,23) došlo k nevýznamnému trendu k väčšiemu počtu mozgových príhod v dôsledku častejšieho výskytu infarktov myokardu v chirurgickej skupine (0,9 oproti 0,5%; p = 0,41) bola kompenzovaná. Miera mozgových príhod nesúvisiacich s výkonom bola tiež rovnaká v oboch skupinách do piatich rokov od sledovania (2,2% = 0,4%/rok po angioplastike oproti 2,7% = 0,5%/Rok po trombendartereektómii). To predpokladalo, že stentom podporovaná angioplastika nebola horšia ako trombusová endartereektómia.
komentovať
ACT I je prvou prospektívnou štúdiou zameranou na liečbu asymptomatických stenóz karotíd vysokého stupňa s použitím angioplastiky chránenej stentom v porovnaní s endarterektómiou trombov. Za predpokladu primerane vyškolených intervencionistov sa preukázala neinferiorita stentovania, pokiaľ ide o tvrdé periprocedurálne koncové body (smrť, mŕtvica, infarkt myokardu), aj keď bol zrejmý trend k vyššej miere mozgových príhod v prvých 30 dňoch. Štúdia CREST publikovaná v roku 2010, ktorá zahŕňala symptomatických a asymptomatických pacientov, mala takmer identické výsledky, pokiaľ ide o primárny cieľový ukazovateľ, takže ACT I skutočne neposkytuje nové poznatky.
Oveľa rozhodujúcejšie je však to, do akej miery je dnes pri asymptomatických stenózach karotíd stále indikovaná intervenčná alebo chirurgická liečba. Pozorovacie štúdie za posledných 15 rokov ukazujú stabilný pokles rizika mozgovej príhody s optimalizovanou medikáciou (ASA, antihypertenzíva, statíny), úpravou stravovania a životného štýlu. Štúdia SPACE-2, ktorá okrem chirurgického zákroku a stentovania obsahovala aj výlučne liečebnú vetvu založenú na drogách, bola bohužiaľ v roku 2015 prerušená z dôvodu extrémne pomalého procesu náboru. Odpoveď na túto otázku pravdepodobne poskytne iba štúdia CREST-2 prebiehajúca v USA s podobným dizajnom ako SPACE-2, ktorej výsledky sa však neočakávajú skôr ako v roku 2020.
Pri asymptomatických stenózach karotídy sa zdá, že stentovanie nie je horšie ako chirurgický zákrok.