Štítna žľaza a tehotenstvo


Skupina odborníkov na nukleárnu medicínu * vypracovala konsenzus o praktických pokynoch na profylaxiu, diagnostiku a liečbu ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva.

štítna


IV. Štítna žľaza a túžba mať deti

  1. Podľa usmernenia ÖEGGG je stanovenie TSH povinnou súčasťou každého hodnotenia neplodnosti u žien.
  2. Účastníci konsenzu by chceli znovu zdôrazniť (pozri konsenzus o autoimunitnej tyroiditíde Hashimoto) význam sonografie pre diagnostiku autoimunitnej tyroiditídy, pretože to nie je v niektorých pokynoch dostatočne zdôraznené.
  3. Ak je hypotyreóza diagnostikovaná pred počatím, musí sa začať so substitúciou tyroxínu. Cieľový rozsah TSH je medzi 0,5-2,5 uU/ml.
  4. V súvislosti s liečbou plodnosti niektorí autori uvádzajú „dobré skúsenosti“ so substitúciou tyroxínom k ​​ešte nižším horným cieľovým hodnotám TSH (napr.:
    V. Štítna žľaza počas tehotenstva

  1. Účastníci konsenzu odporúčajú konzultovať kompetenčné centrum štítnej žľazy pred plánovaným tehotenstvom v prípade autoimunitných ochorení (vitiligo, diabetes mellitus typu 1,) alebo známych ochorení štítnej žľazy. Najneskôr by sa to malo urobiť v prvom trimestri po nástupe tehotenstva.
  2. Všeobecný skríning TSH do 12. týždňa tehotenstva sa odporúča v rakúskych pokynoch.
  3. Klinické usmernenie endokrinnej spoločnosti však odporúča iba „cielené zisťovanie prípadov“. Účastníci konsenzu súhlasia s týmto odporúčaním, ale odporúčajú podľa bodu a) nielen hemi-tyrektómiu, ale aj všetky formy strumektómie, pretože skúsenosti ukazujú, že je ťažké určiť rozsah operácie z anamnestického a bodu b) s ohľadom na Interpretujte vyššiu prevalenciu ochorenia štítnej žľazy opatrne:

a. Ženy s anamnézou hypertyreózy, hypotyreózy alebo hemityreoidektómie
b. Ženy s rodinnou anamnézou ochorenia štítnej žľazy
c. Ženy so strumou
d. Ženy so známymi protilátkami na štítnu žľazu
e. Ženy s príznakmi alebo klinickými príznakmi hypotyreózy
f) ženy s diabetes mellitus 1. typu
G. Ženy s inými autoimunitnými ochoreniami
H. Neplodné ženy by mali podstúpiť test TSH ako súčasť hodnotenia ich neplodnosti
i. Ženy s anamnézou ožarovania hlavy alebo krku
j. Ženy s potratmi v anamnéze.

Je nesporné, že u žien s diabetes mellitus 1. typu sa má test TSH vykonať pred počatím alebo najneskôr po preukázaní tehotenstva. V prípade abnormálneho TSH sa odporúča ďalšie vyšetrenie (fT4, AK, sonografia).

  1. U žien v plodnom veku sa odporúča denný príjem jódu 150 µg.
  2. Pre tehotné a dojčiace ženy sa odporúča denný príjem 250 µg.
  3. Individuálny stav dodávania jódu je v súčasnosti ťažké objektivizovať a je možné ho merať iba niekoľkými stanoveniami vylučovania jodidu močom. Táto analýza je zložitá a nie je ponúkaná na celoštátnej úrovni.
  4. Všetky tehotné ženy s obsahom štítnej žľazy by mali byť informované o zvýšenej potrebe jódu a podľa názoru účastníkov konsenzu by sa mala odporučiť strava bohatá na jód a mala by sa ponúknuť náhrada jódom. Terapeutický rozsah je taký veľký, že ani pri adekvátnom príjme jódu nemožno očakávať predávkovanie 100 µg/formu. Prípravky často predpisované počas tehotenstva, ako sú Elevit® a Pregnavit®, neobsahujú jód. V ponuke sú však aj kombinované prípravky, ktoré obsahujú jód.
  5. Podávanie jodidu (do 100 µg denne) je možné aj pri zvýšených protilátkach proti štítnej žľaze bez zhoršenia autoimunitnej tyroiditídy. Mnoho účastníkov konsenzu je tu však opatrných.
  6. Jódový doplnok pri hypertyreóze je kontraindikovaný.


V.c. Hyperemesis gravidarum

  1. Prechod medzi vracaním gravidarum a nenásytným vracaním je tekutý.
  2. Hyperemesis gravidarum (zvýšené zvracanie počas tehotenstva) je najbežnejšou formou gestózy v prvej polovici tehotenstva a často sa vyskytuje v kombinácii s ptyalizmom gravidarum (zvýšené slinenie až do 1 000 ml/deň). Výskyt je zvyčajne okolo šiesteho týždňa a zriedka trvá dlhšie ako 16. týždeň a je spojený s vysokým beta hCG.
  3. U všetkých pacientov s hyperemesis gravidarum je indikované objasnenie funkcie štítnej žľazy s prihliadnutím na fyziologické zmeny.
  4. Päťpercentné chudnutie, príznaky dehydratácie a ketonúria sú hlavné červené vlajky! Ďalšie klinické príznaky a komplikácie sú:

a. Sčervenené sliznice, suchý jazyk, pocit smädu, znížené množstvo moču, zvýšenie teploty (= desikkóza)
b. Hypoglykémia
c. Ovocný zápach z úst, acetón v moči (porucha metabolizmu lipidov s tvorbou ketolátok)
d. Hypochlorémia (strata chlóru v dôsledku neustáleho zvracania)
e. Zhoršená funkcia obličiek (takzvaná urémia s nedostatkom soli)

  • 30 až 60 percent pacientov s hyperemesis gravidarum má tiež zvýšené hladiny fT4. V diferenciálnej diagnostike skutočnej hypertyreózy sa okrem ultrazvuku štítnej žľazy odporúča stanovenie fT3, pretože iba asi dvanásť percent s hyperemesis gravidarum má tiež zvýšený fT3. Gravesova choroba sa vyskytuje veľmi zriedka na začiatku tehotenstva, ale ak sa diagnostikuje diferenciálna diagnóza, musí sa určiť aj TRAK.
  • Spravidla sa tyreostatická liečba nevyžaduje.

    V.d. Hypotyreóza, autoimunitná tyroiditída (Hashimoto)

    1. Ak sa potvrdí hypotyreóza matky (aj keď len subklinická), je nevyhnutná substitúcia na ochranu plodu.
    2. TSH> 2,5 je určená ako hraničná hodnota, nad ktorou je potrebné brať do úvahy hypotyreózu u tehotnej ženy, pričom sa musí brať do úvahy fyziologická supresia TSH na začiatku tehotenstva.
    3. V prípade známej autoimunitnej tyroiditídy alebo stavu po čiastočnej resekcii štítnej žľazy sa musí zvážiť znížená kapacita syntézy orgánu.
    4. Ak existuje už predtým substitučná povinnosť, možno očakávať od 4. do 6. týždňa tehotenstva požiadavku o 30 až 50 percent vyššiu. Účastníci konsenzu sa vyslovujú proti rutinnému zvyšovaniu a odporúčajú orientáciu na aktuálne parametre funkcie štítnej žľazy.
    5. Odporúčaným cieľom substitučnej liečby je fT4 v najvyššom normálnom rozmedzí pre netehotné ženy a TSH 0,5-2,5 v prvom a 0,5-3,0 v druhom a treťom trimestri.
    6. U tehotných žien s pozitívnymi protilátkami na štítnu žľazu sa odporúča skontrolovať parametre funkcie štítnej žľazy štyri až šesť týždňov, tri a šesť mesiacov po pôrode, pretože existuje zvýšené riziko popôrodnej tyroiditídy.

    V.e. Hypertyreóza, tehotenstvo Hypertyreóza, Basedow M.

    1. Scintigrafické objasnenie uzlovej funkcie (pozri konsenzus „studený uzol“) nie je možné.
    2. V prípade podozrivých ultrazvukových uzlín je potrebné vykonať jemnú aspiračnú biopsiu.
    3. Chirurgická oprava malígneho uzla môže byť vykonaná po pôrode, ak je priebeh menej agresívny. Je však indikovaná dôkladná kontrola odborníkom. Ak sa má chirurgické čistenie vykonať skôr, malo by sa tak urobiť v druhom trimestri (pozri vyššie).

    V.g. Terapia počas tehotenstva

    1. V prípade prekoncepčnej substituovanej hypotyreózy sa odporúča, aby sa kontrolné intervaly počas tehotenstva skrátili na šesť týždňov.
    2. Kontrolné intervaly pre tyreostatickú liečbu závisia od odpovede a individuálneho priebehu ochorenia.
    3. Ak je známa Gravesova choroba, musí sa v poslednom trimestri stanoviť TRAK, aby sa zabezpečilo včasné sledovanie novorodenca. Vzhľadom na zvýšenú pravdepodobnosť popôrodného relapsu sa tiež odporúča skontrolovať funkciu štítnej žľazy tri a šesť mesiacov po pôrode u žien s Gravesovou chorobou v remisii.
    4. U tehotných žien s pozitívnymi protilátkami na štítnu žľazu sa odporúča skontrolovať parametre funkcie štítnej žľazy štyri až šesť týždňov, tri a šesť mesiacov po pôrode, pretože existuje zvýšené riziko popôrodnej tyroiditídy.

    VI. Štítna žľaza po tehotenstve


    VI.a.Štítna žľaza a laktácia

    1. Postup po pôrode musí byť s tehotnou ženou prekonzultovaný a stanovený už počas tehotenstva.
    2. Lieky proti štítnej žľaze prechádzajú do materského mlieka a majú blokujúci účinok na štítnu žľazu dieťaťa. Rovnako ako v tehotenstve, PTU sa predtým považovala za liek voľby v laktačnej fáze kvôli vyššej väzbe na bielkoviny; novšie údaje ukazujú oveľa menej výhod oproti tiamazolu. Väčšina odporúčaní považuje nízkodávkové lieky proti štítnej žľaze za neškodné (napríklad tiamazol max. 15–20 mg/deň, PTU max. 150–300 mg/deň). Posledné štúdie nezaznamenali žiadne negatívne účinky na dojča ani pri vyšších dávkach. Je však uvedené zodpovedajúce pozorovanie.
    3. Tableta sa má užiť po dojčení.
    4. Musí sa vziať do úvahy možnosť exantému alebo leukopénie vyvolanej liekmi štítnej žľazy.


    VI.b. Popôrodná tyroiditída (PPT)

    1. PPT je popôrodná dysfunkcia štítnej žľazy v kontexte autoimunitnej poruchy. Jej vzor sa riadi typickou tyroiditídou, to znamená, že počiatočná dezintegračná hypertyreóza môže viesť k hypertyreóze a po niekoľkých týždňoch končí eutyroidizmom, ale aj po mesiacoch pretrvávajúcou hypotyreózou.
    2. Očakáva sa, že prevalencia bude predstavovať sedem percent všetkých tehotenstiev. Ak je známy diabetes mellitus 1. typu, prevalencia je dvakrát až trikrát vyššia.
    3. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné vylúčiť Gravesovu chorobu, ktorá sa objavila prvýkrát alebo opakovane, pretože tu nie je možné očakávať remisiu a klinicky manifestná hypertyreóza si vyžaduje liečbu. Okrem zvýšeného titra TRAK, ktorý je zvyčajne diagnostický, je užitočný aj priebeh fT4. V prípade pochybností sa diferenciálna diagnóza robí medzi dočasnou hypertyreózou spôsobenou rozpadom buniek a Gravesovou chorobou pomocou (Dopplerovej) sonografie a ak je to potrebné, scintigrafiou Tc-99m (vyradenie mlieka najmenej na jeden, najlepšie dva až tri dni).
    4. Prediktívne faktory pre popôrodnú dysfunkciu štítnej žľazy sú:

    a. Cukrovka 1. typu
    b. Vek> 30 rokov
    c. autoimunitné ultrazvukové nálezy
    d. zvýšené titre TPO-AK už na začiatku tehotenstva

  • Úroveň titra koreluje so závažnosťou a trvaním ochorenia.
  • Ženy s PPT majú v nasledujúcom desaťročí významne zvýšené riziko vzniku hypotyreózy.
  • Zatiaľ nie je definitívne rozhodnuté, či existuje príčinná súvislosť medzi PPT a popôrodnou depresiou. Vo všetkých prípadoch, keď sa vyskytne jeden z klinických obrazov, sa odporúča príslušné vyšetrenie.
  • Na liečbu PPT neexistuje jednotné odporúčanie. Tyrostatická liečba je kontraindikovaná a často vedie k závažnej hypotyreóze. Hypertyroidné fázy sú liečené symptomaticky propranololom, v hypotyreoidných fázach je substituovaný tyroxín. Existujú správy o priaznivejšom priebehu liečby selénom.

    VII. Otázky z praxe

    Aké odporúčania dávame, ak chcete mať deti a poznáte M. Basedow?

    Mali by sa cieľové hodnoty TSH pre substitučnú liečbu určiť v závislosti od trimestra?

      Podľa Klinických pokynov endokrinnej spoločnosti je terapeutickou indikáciou a cieľom hypertyreózy počas tehotenstva prvý trimester.?

    1. Indikácia liečby sa musí robiť s prihliadnutím na klinickú situáciu a diferenciálnu diagnostiku hypertyreózy v tehotenstve.
    2. Latentná hypertyreóza zvyčajne nebude liečená.
    3. Po vylúčení hypertyreózy v tehotenstve alebo po potvrdení Gravesovej choroby TSH. Kedy je indikovaný chirurgický zákrok na hypertyreózu rezistentnú na liečbu počas tehotenstva?

    1. Čas indikácie sa musí určiť s prihliadnutím na klinickú situáciu a nálezy matky a nenarodeného dieťaťa. (pozri tiež vyššie v časti V.e.7.)
    2. V prípade závažných vedľajších účinkov tyreostatickej liečby alebo refraktérnej hypertyreózy nemusí byť nevyhnutná medzisúčet tyreoidektómie, ktorá by sa mala vykonať v druhom trimestri.
    3. V klinických pokynoch endokrinnej spoločnosti sa nesúlad matky s ochranou nenarodeného dieťaťa považuje za prospešný pre indikáciu, na druhej strane sa musí brať do úvahy aj nebezpečenstvo nesúladu so substitúciou tyroxínom.

    Musí sa hypertyreóza hCG liečiť tyrostaticky?

    1. Spravidla je tento stav prechodný,
    2. vyžaduje iba symptomatickú liečbu.
    3. Pretrvávanie klinického obrazu po maximálne 12 až 16 týždňoch by malo byť dôvodom na prehodnotenie diagnózy.

    Ako je na tom s uzlom SD v tehotenstve?

    1. Správa sa nelíši od bežnej správy studených uzlov:

    a. Cytologická diagnostika z veľkosti uzla jedného centimetra.
    b. Okrem agresívnych nádorov je možné chirurgickú opravu odložiť až do pôrodu.
    c. Ak sa zdá byť nevyhnutná skoršia operácia, mala by sa urobiť v druhom trimestri.

    Je skríning SD indikovaný v tehotenstve?

    1. Rutinné skríning nie je podporovaný.
    2. Pozri bod V.a .: „cielené vyhľadávanie prípadov“ s dvoma úpravami účastníkov konsenzu.

    Aké sú pravidlá pre hormonálnu náhradu počas tehotenstva?

    1. Súčasná náhrada hormónov štítnej žľazy (Hasimoto, tyroidektómia, SD karcinóm) sa nesmie prerušiť.
    2. Spravidla možno očakávať zvyšujúcu sa potrebu substitúcie (+ 30 až 50 percent).
    3. Účastníci konsenzu sú však proti rutinnému zvyšovaniu dávky a po kontrole parametrov štítnej žľazy (TSH, fT4) odporúčajú individuálny prístup. Malo by sa to urobiť čo najskôr po nástupe tehotenstva.

    Ako spoznám popôrodnú tyroiditídu?

    1. Podľa účastníkov konsenzu je hlavným odporúčaním zvážiť možnosť PPT na príslušnej klinike.
    2. To zahŕňa (Dopplerovu) sonografiu, stanovenie protilátok TSH, fT4 a štítnej žľazy. Pozitívny TRAK naznačuje M. Basedow.
    3. Ak je známe zvýšenie protilátok proti štítnej žľaze pred tehotenstvom, odporúča sa popôrodná kontrola po štyroch až šiestich týždňoch, v treťom a šiestom mesiaci, aby sa včas zistila popôrodná tyroiditída.

    Aká cieľová hodnota TSH je zameraná na pacientov, ktorí chcú mať deti?

    1. Neexistujú spoľahlivé dôkazy o cieľovej hodnote v rámci normálnych hodnôt pre zdravú populáciu.
    2. Účastníci konsenzu začnú substitúciu tyroxínu u pacientov, ktorí chcú mať deti, ak je TSH> 2,5. Indikácia autoimunitnej tyroiditídy a teda pravdepodobne obmedzenej schopnosti syntézy štítnej žľazy (protilátky, sonograficky hypoechoická štítna žľaza) sa interpretuje ako ďalšia indikácia substitúcie.
    3. Ako cieľová hodnota by sa hodnota TSH mala pohybovať medzi 0,5 a Ako často by sa mal TRAK určovať počas tehotenstva?

    1. Počas tehotenstva by sa všetkým ženám s anamnestickým prejavom Gravesovej choroby (tiež v remisii alebo definitívne liečenej) mali nechať skontrolovať protilátky aspoň v 22. až 26. týždni tehotenstva (v treťom trimestri).
    2. Ak je hladina protilátok zvýšená alebo stúpa, nenarodené dieťa musí byť starostlivo sledované pomocou ultrazvukových vyšetrení (veľkosť štítnej žľazy) a zvukových záznamov srdca. Ak je priebeh ochorenia kritický, odporúča sa novorodenecká starostlivosť o novorodenca.
    3. Rutinný skríning TSH u dojčiat je metodicky navrhnutý na identifikáciu primárnej hypotyreózy a podľa názoru účastníkov konsenzu nenahrádza stanovenie TSH, fTf, fT3 a TRAK po pôrode u dojčiat. Musia sa brať do úvahy bežné hodnoty špecifické pre vek.

    Aký význam má test TRH na indikáciu a kontrolu terapie substitúcie tyroxínu pri pokuse o dieťa?

      V tejto situácii neexistuje všeobecná zhoda pre test TRH.

    Ak by v liečbe po SD karcinóme malo pokračovať v supresnej liečbe, pokiaľ to v súčasných počiatočných štádiách nie je odporúčané v nedávnych pokynoch?

      Zníženie dávky tyroxínu podanej pred počatím nie je indikované po nástupe tehotenstva. Akékoľvek zmeny by sa mali robiť za stabilných metabolických podmienok.

    Kontaktná osoba:Prim. Univ. Doz. Thomas Leitha; SMZ Ost Donauspital Vienna/Oddelenie diagnostiky a terapie nukleárnej medicíny, Langobardenstraße 122, 1220 Viedeň; Tel. 01/28 802/48 00; E-mail: thomas.leitha no @ sonicht. wienkav.at *)


    Autori:    S. Bachmayr, W. Buchinger, K-M. Dümpelfeld-Liebentritt, T. Hartmann, I. Hurtl, S. Kohlfürst, G. Krotla, A. Kurtaran, T. Leitha (redaktor), R. Lengauer, J. Mayr, S. Meghdadi, S. Mirzaei, W. Pfleger, F. Prasch, M. Rodrigues-Radischat, E. Schmidl, G. Stangl, A. Staudenherz, W. Zehetner, G. Zettinig

    Literatúra autorovKonsenzus odborníkov na nukleárnu medicínu pôsobiacich v oblasti tyrológie zo skupín špecialistov na nukleárnu medicínu z Korutánska, Dolného Rakúska, Horného Rakúska, Viedne a Štajerska na základe EBM a pri absencii relevantných údajov na základe konsenzu účastníkov. Základom boli okrem iného Klinické pokyny endokrinnej spoločnosti. Praktické otázky pochádzajú z prieskumu medzi špecialistami na nukleárnu medicínu v zúčastnených odborných skupinách s cieľom poskytnúť praktické usmernenie k profylaxii, diagnostike a liečbe ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva.