Stratégie liečby vo vysokofrekvenčnej ventilácii s použitím vysokofrekvenčnej sondy SensorMedics 3100A
Ventilátor SensorMedics 3100A
3100A je vysokofrekvenčný oscilačný ventilátor pozostávajúci zo zapuzdrenej membrány smerovanej piestom. Teoreticky je schopný ventilovať pacientov s hmotnosťou do 30 kg. Aktuálny objem sa zvyčajne podáva ≈ 1,5 - 3,0 cc/kg (
A. Počiatočné nastavenia:
1. Frekvencia: je pôvodne nastavený na 10 Hz (600 dychov/minútu) pre donosených a donosených novorodencov 15 Hz (900 dychov/minútu) pre predčasne narodené deti (10 kg, ako počiatočné nastavenie použite 6 Hz).
2. Inšpiratívny čas (T.I.): Pôvodne nastavené na 33% (napr. 22 milisekúnd pri 15 Hz, 41 milisekúnd pri 8 Hz, 55 milisekúnd pri 6 Hz).
a. Pozor - percento T.I. by sa nemali zvyšovať, pretože to povedie k blokovanie vzduchu a fulminantná barotrauma. T.I. celkovú hodnotu je možné zvýšiť znížením frekvencie a neustálym udržiavaním pomeru I: E. T.I. možno znížiť na 30% na liečbu barotraumy.
b) Správa I: E: ≈ 1: 2 pre 3-15 Hz pri 33% T.I.
3. Sila: približné znázornenie objemu plynu generovaného každou vysokofrekvenčnou vlnou. Interval (1,0 - 10,0). Maximálny objem plynu generovaného piestom je 365 cm3. Maximálna podaná amplitúda alebo objem sa líši a závisí od nasledujúcich faktorov: okruh (súlad potrubia, dĺžka, priemer), zvlhčovač (odpor a poddajnosť - hladina vody), priemer a dĺžka endotracheálnej trubice (prietok je priamo úmerný r4/l, kde r = polomer dýchacích ciest a I = dĺžka dýchacích ciest), dýchacie cesty a poddajnosť.
z. nastaviť moc spočiatku na 2,5, ak je hmotnosť 20 kg.
b. Skontrolujte plyn pre každú z nich 15-20 min do PaCO2 ≈ 40-60, meniť VÝKON podľa PaCO2.
c) Hrudná stena by mala vibrovať. Ak nevibruje, zvýšte výkon.
d. Mnoho centier, ktoré používajú HFOV, reguluje ventiláciu jeho zmenou amplitúda alebo delta P (ƒ ¢ P) a nie moc. Rozhodli sme sa, že Power je citlivejší indikátor na reguláciu ventilácie.
e) Alveolárna ventilácia je priamo úmerný VÝKONU, takže PaCO2 je nepriamo úmerný výkonu.
f. Počas HFOV alveolárna ventilácia (Ve) ≈ (TV) 2 f je porovnateľný s CMV, kde Ve ≈ TV (R). Najprv teda upravíme výkon (amplitúdu), aby sme zmenili aktuálny objem pre efektívne vetranie.
g. Riadenie krvných plynov (ventilácia - Ve):
Nastavte VÝKON o 0,2-0,3, aby ste zmenili CO2± 2-4 mm Hg
Ak chcete zmeniť CO, upravte VÝKON o 0,4-0,72± 5-9 mm Hg
Ak chcete zmeniť CO, upravte VÝKON o 0,8–1,02± 10-15 mm Hg
h. Pozor - je veľmi dôležité rýchlo vrátiť PaCO do normálu2 znížením výkonu, aby sa zabránilo volutraume v dôsledku veľkého objemu prúdu. Často kontrolujte krvné plyny (každých 15-20 minút) a podľa toho znižujte výkon, kým nedosiahne PaCO2 > 35. A PaCO2
i. Hyperkarbia - ak je na úrovni PaCO2 zostáva vysoký pri vyššej hodnote VÝKONU (> 8,0), znížte FREKVENCIU na 15 - 20 minút pomocou 2 Hz kým sa nedosiahne maximálny prúdový prúd (3-4 Hz pri VÝKONE 10,0). Pokles frekvencie vedie k zvýšeniu T.I. zvýšenie súčasného podaného objemu a následné zlepšenie alveolárnej ventilácie (HFOV, Ve ≈ (TV) 2 f).
j. Ručné vetranie: Je potrebné vyhnúť sa ventilácii balónom, keď je pacient na ventilátore, pretože zvyšuje riziko barotraumy v dôsledku nadmernej alveolárnej hypertenzie. Nasávanie sekrétov sa vykonáva pomocou uzavretého okruhu. Ak má byť pacient vetraný na balóne, počas manuálnej PIP ventilácie by nemal presiahnuť MAP o 8 - 10 cm a mal by sa udržiavať PEEP 6 - 8 cm v závislosti od tolerancie.
4. MAPA: Pri HFOV je oxygenácia priamo úmerná MAP, ktorý je podobný CMV, avšak v aplikácii SensorMedics HFOV je MAP daný PEEP. Teda v HFOV: MAP = PEEP.
a. Počiatočné nastavenie MAP:
Novorodenci - pôvodne musí byť MAP s 2-4 cm vyššia ako MAP v CMV (konvenčná mechanická ventilácia).
Dojčatá/deti - pôvodne musí byť MAP s 4-8 cm vyššia ako MAP v CMV.
Ak používate HFOV od začiatku - nastavte MAP na ≈ 8 - 10 cm pre novorodencov a 15 - 18 cm pre kojencov/deti.
b) Správa krvných plynov (okysličenie je priamo úmerné MAP):
Ak pri počiatočnej MAP (12-18 cm) nie je okysličenie dostatočné, urobte pľúcny röntgen na posúdenie objemu pľúc. Ak pľúca nie sú veľmi uvoľnené (sploštenie bránice) alebo nie je optimálny objem pľúc (9 - 10 viditeľných rebier), zvyšujte MAP o 2 - 4 cm každých 20 - 30 minút, kým sa nedosiahne dostatočné okysličenie alebo pľúca sa netrénujú (napr. Vo FiO2 0,6 - 0,7 nárast pri FiO o 2 - 4 cm2 1,0 nárast o 4-8 cm).
Pozor - ak je okysličenie dostatočné, ale pľúca sú preťažené dolnou MAP o 1 - 2 cm každé 2 - 4 hodiny, kým sa objem pľúc nevráti k normálu. Ak sú pľúca dlho preexponované, riziko barotraumy sa výrazne zvyšuje.
Ak je okysličenie nedostatočné so zvyšujúcim sa objemom pľúc, môžete znížiť frekvenciu a zvýšiť tak T.I. udržiavanie konštantného pomeru I: E.
B. Stratégie liečby:
Vysokofrekvenčný ventilátor SensorMedics sa bežne používa u predčasne narodených detí, donosených detí alebo detí s respiračným zlyhaním, ktoré nereagujú na konvenčné mechanické vetranie.
1. CELOSVETOVÝ NOVORODENEC S ŤAŽKOU DÝCHACOU NEDOSTATOČNOSŤOURA (perzistujúca novorodenecká pľúcna hypertenzia (PPHN), mekóniový aspiračný syndróm (MAS), GBS pneumónia (streptokok skupiny B), RDS):
Začnite s frekvenciou 10 Hz a výkonom 3,0 až 5,0. Počiatočná MAP musí byť o 4 cm vyššia ako pri konvenčnej mechanickej ventilácii (CMV). Röntgenografiu pľúc skontrolujte 2 hodiny po začiatku HFOV, potom upravte MAP, aby ste dosiahli správny objem pľúc (röntgenové vyšetrenie 9-10 rebier).
Ak okysličenie nie je dostatočné, zvyšujte MAP o 2 cm každú hodinu, kým sa nezlepší. Upravte výkon tak, aby udržiaval PaCO2 45-55.
2. BAROTRAUM: Pneumotorax alebo intersticiálny pľúcny emfyzém
Cieľom je minimalizovať súčasný objem aj maximálny tlak generovaný pri každom objeme. Cvičte permisívnu hyperkarbiu a akceptujte vysoké hodnoty PaCO2 aby sa minimalizoval aktuálny objem.
Tolerujte prechodné zvýšenie požiadaviek na FiO2 (0,6 - 1,0), aby sa MAP udržal na minime.
Použite FREKVENCIU 12-15 Hz na minimalizáciu oboch T.I. celkový aj súčasný objem umožňujúci vyliečenie barotraumy.
3. AKÚTNY DISTRIBUČNÝ OKRESNÝ SYNDRÓM (ARDS): cieľom je znížiť riziko volutraumy, barotraumy a kyslíkovej toxicity. Preto používajte minimálny VÝKON na príslušnej frekvencii na udržanie PaCO2 (napr. 55-65 mm Hg). Podľa potreby zvyšujte MAP, aby ste udržali FiO2
4. RDS: povrchovo aktívnu látku podávajte ručnou ventiláciou. Začnite s frekvenciou 15 Hz, 33% T.I. Použite MAP o 8-10 cm alebo 2 cm dlhšie ako CMV. Ak sa chcete vyhnúť nadmernému rozšíreniu, odpočítajte FiO2 do
5. Záchranná terapia pre predčasné RDS: používa sa u predčasne narodených detí, ktoré nevetrajú pomocou konvenčnej mechanickej ventilácie alebo ventilátora InfantStar HFV alebo u ktorých je kvôli adekvátnemu okysličeniu pomocou InfantStar potrebná MAP> 20 cm. Spočiatku používajte frekvenciu 15 Hz, výkon 3,0 - 4,0, MAP o 2 cm dlhšie ako na Infant Star HFV alebo MAP o 4 cm dlhšie ako v CMV.
6. BPD: cieľom je minimalizovať volutrauma, barotrauma, atelektrauma, biotrauma a toxicitu kyslíka. Na udržanie a. Použite nastavenie najnižšieho výkonu/amplitúdy PaCO2 vhodné (napr. 50-70 mmHg). Zvýšte MAP, aby ste udržali FiO2
7. Ďalšie indikácie: kongestívne zlyhanie srdca/pľúcny edém, hrudná fyzioterapia, hypoplastické pľúca a u pacientov, ktorí podstúpili operáciu srdca.
8. Nepoužíva sa pri astme: zvyšuje riziko alveolárnej nadmernej distribúcie.
C. Zaťaženie/zníženie parametrov:
1. Okysličenie: Keď je okysličenie dostatočné a pacient je pripravený na odstavenie, postupujte takto:
z. Ak pľúca nie sú hyperinflované, najskôr znížte FiO2 do
b. Raz FiO2
c. Minimálna MAP ≈ 8-16 cm s FiO2 2,5 kg).
2. VETRANIE: znížiť VÝKON o 0,2-0,3 jednotky/zmeniť kedykoľvek PaCO2 klesá pod normálne hodnoty, kým nedosiahnete minimálny VÝKON (1,5 - 4,0) v závislosti od hmotnosti pacienta. Ak je frekvencia nižšia ako štandardná hmotnosť pacienta, zvýšte frekvenciu na príslušnú úroveň, čím sa zníži aktuálny objem a potom sa zníži výkon, ako je opísané vyššie.
a) Detubácia - väčšina dojčiat je pripravená na extubáciu po období NPCPAP, ak splní nasledujúce kritériá:
Detubujte pri 6-9 cm NPCPAP.
b) Konvenčné vetranie - väčšina donosených novorodencov je pripravená prejsť na konvenčné vetranie (SIMV), ak splnia nasledujúce kritériá:
Ak chcete prepnúť na konvenčnú mechanickú ventiláciu (CMV), použite MAP o 3-4 cm menší ako pri HFV [napr. MAP = 16-17 pri HFV, použite MAP 12-13 pri CMV (PIP = 26, PEEP = 8, frekvencia = 40, TI = 0,4)]
D. Komplikácie spojené s HFOV:
1. Hyperinflácia alebo barotrauma: Znížte MAPU
2. Mobilizácia sekrétov: zvyšuje sa tiež frekvencia aspirácie endotracheálnej trubice
3. Hypotenzia: Znížte MAP a vylúčte ďalšie príčiny (napr. Pneumotorax, sepsa, dehydratácia).
Zloženie: 100% bavlna.
Obrázok 4 - Účinky zmeny frekvencie na vetranie pomocou ventilátora Sensormedics HFOV.