Subglotická stenóza u detí
Prehľad
Subglotická stenóza je vlastne zúženie subglotických dýchacích ciest. Tento segment dýchacej šachty sa považuje za najužší, pretože je úplne neroztiahnuteľný a nemožno ho zložiť, na rozdiel od priedušnice, ktorá má zadnú membránovú oblasť umožňujúcu expanziu, a hrtana, ktorý má rovnakú úlohu aj svalový úsek.
Lekársky výraz pre subglotickú stenózu zahŕňa zúženie užitočného kalibru subglotickej respiračnej šachty, ktorá existuje od narodenia (vrodená stenóza) alebo ktorá sa objavuje v dôsledku postupov a intervencií (získaná stenóza).
Aj keď sa subglotická stenóza vyskytuje pomerne zriedkavo ako vrodené ochorenie, po laryngomalácii a paralýze hlasiviek zostáva tretím typom vrodených problémov s dýchacími cestami.
Výskyt vrodenej subglotickej stenózy nie je známy, ale odborníci odhadujú, že výskyt získanej stenózy sa za posledných 50 rokov významne znížil, v súčasnosti je menej ako 1% u pacientov intubovaných a hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti o novorodenca.
Zostaňte informovaní o vývoji epidémie koronavírusov v Rumunsku! Chráňte sa a chráňte ostatných dodržiavaním preventívnych opatrení odporúčaných úradmi.
Obsah článku
PRÍČINA
Vrodená subglotická stenóza je problém, s ktorým sa dieťa narodí, a ak nie je identifikovaný preukázaný iatrogénny faktor, ktorý je možné inkriminovať pri jeho indukcii, je stanovená takáto diagnóza.
Získaná subglotická stenóza sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku traumy alebo infekcie, ako je syfilis, tuberkulóza, brušný týfus, záškrt, ale môže byť tiež sekundárna v dôsledku miestnej prítomnosti cudzích telies, chemického podráždenia alebo chronického zápalu.
Stenóza sa môže často vyskytnúť v dôsledku tracheotómií vykonaných u novorodenca, pričom približne 90% všetkých prípadov má túto etiológiu. Subglotická stenóza sa môže vyskytnúť ako komplikácia až v 8% orotracheálnych intubácií.
Hlavné rizikové faktory subglotickej stenózy súvisiace s intubáciou sú:
- Trvanie intubácie: je najdôležitejším faktorom. Zdá sa, že lézie začínajú byť zjavné 17 hodín po intubácii, ale môžu sa tiež prejaviť oveľa rýchlejšie. Na jednotke intenzívnej starostlivosti sa prijíma obdobie 7 dní intubácie, ale riziko lézií a stenotických komplikácií sa po tomto období výrazne zvyšuje;
- Rozmery trubice: rozmery musia byť prispôsobené dĺžke hriadeľa, ale aj hmotnosti pacienta.
Patofyziologický mechanizmus
Vrodená stenóza môže byť dvoch typov: membránová a chrupavková.
1. Stenóza membrány
Je charakterizovaná hyperpláziou spojivového tkaniva alebo rozšírením slizníc, bez známok zápalu. Takáto stenóza sa vyskytuje po obvode (je relatívne rovnomerná, pokiaľ ide o hrúbku a rozsah) a niekedy sa môže rozšíriť tak, aby zahŕňala hlasivky aj v hmote spojivového tkaniva.
Chrupavková stenóza je charakterizovaná prejavom deformácie alebo zhrubnutia cricoidnej chrupavky a je oveľa zriedkavejšia ako membránová stenóza.
2. Získaná subglotická stenóza
Vyskytuje sa sekundárne po traume (bez ohľadu na ich etiológiu) subglotických štruktúr. Lézie sú zvyčajne dôsledkom orotracheálnej intubácie. Spočiatku dochádza k lokálnemu podráždeniu v dôsledku edému a zápalu, ktoré neskôr prejde k tvorbe granulačného tkaniva (v dôsledku agresie).
Môžu sa vyskytnúť aj oblasti chondritídy (zápalu) s deštrukciou alebo bez poškodenia základnej cricoidnej chrupavky. Po odstránení zdroja podráždenia môže hojenie začať fibroblastickou proliferáciou, lokálnym výskytom jazvy, ktorá spôsobí kontrakciu tkanív a štruktúr, čo zúži priemer a vytvorí oblasť stenózy.
príznaky
Malé deti nemôžu hlásiť sugestívne príznaky, v takom prípade sa diagnostikuje vrodená stenóza, ak je pacient intubovaný. V tom okamihu možno zistiť, že existujú ťažkosti a vyšetrovanie stanoví diagnózu.
U starších detí môže mať subglotická stenóza nasledujúce príznaky:
- Dyspnoe (jeho závažnosť sa líši v závislosti od stupňa stenózy);
- sipot;
- Zachrípnutie;
- Kašeľ;
- Cyanóza končatín (pery, nechty);
- Opakovaná pneumonitída.
Pacientom so subglotickou stenózou nie je často diagnostikovaná astma alebo recidivujúca bronchitída, kým sa nezistí skutočná podstata ochorenia.
Paraklinické vyšetrovania
Diagnóza subglotickej stenózy sa najčastejšie stanovuje na základe údajov získaných zo zobrazovacích vyšetrení. Laboratórne testy nie sú potrebné na stanovenie pozitívnej diagnózy stenózy, môžu však v prípade potreby viesť diferenciálnu diagnostiku. Štandardné vyšetrenia užitočné pre diagnostiku zahŕňajú laryngoskopiu a priamu bronchoskopiu.
Pomocou týchto vyšetrení je možné stanoviť správnu diagnózu a existenciu ďalších anomálií: jaziev, vzhľadu granulačného tkaniva, lokálneho edému, ochrnutia alebo parézy. Stenóza sa považuje za zrelú, ak má pevnú bielu jazvu. Na diagnostiku sekundárnych tracheobronchiálnych lézií sa odporúča preskúmať oblasti pod hlasivkami.
Niektoré rádiologické snímky môžu tiež poskytnúť dôležité podrobnosti a určiť závažnosť ochorenia. Zvyčajne sa odporúča vykonať jednoduché röntgenové snímky oblasti krčka maternice pri predozadnom a bočnom výskyte.
COVID-19 môže spôsobiť stratu sluchu a tinnitus. ŠTÚDIUM
1 zo 6 pacientov s COVID-19 má iba gastrointestinálne príznaky. ŠTÚDIUM
Kašeľ - akú rolu hrá a ako s ním podľa jeho typu zaobchádzame?
U dieťaťa so subglotickou stenózou sa subglotická oblasť často javí úzka a ostrá. Počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia sú užitočné pri hodnotení dĺžky a šírky stenózy, MRI sa v porovnaní s CT odporúča viac, dokonca aj v prípade počiatočných vyšetrení.
V prípade detí s klinickými príznakmi obštrukcie dýchacích ciest je možné vykonať fluoroskopiu, po ktorej sa stanoví prítomnosť možných lézií hrtana a priedušnice.
Údaje získané z týchto vyšetrení sa môžu použiť na stanovenie stenózy (toto stanovenie je dôležité pri výbere terapeutických metód).
V závislosti od dôležitosti blokády sú stenózy klasifikované takto:
- 1. stupeň: prekážka pokrýva menej ako polovicu lúmenu;
- Stupeň 2: prekážka je medzi 51-70% lúmenu;
- 3. stupeň: prekážka je významná a predstavuje medzi 71-99% lúmenu;
- 4. stupeň: lúmen už nie je možné zistiť.
Liečba
Zrelá subglotická stenóza nie je liečená. Ak je však stenóza zrnitá alebo nezrelá, je možné vyskúšať inhaláciu alebo systémové kortikosteroidy v nádeji, že budú schopné znížiť závažnosť zápalu.
Štúdie na laboratórnych zvieratách preukázali, že podávanie antibiotík alebo kortikosteroidov môže tento typ stenózy zlepšiť, avšak dĺžka liečby zatiaľ nebola stanovená. Klinické skúsenosti špecialistov ukazujú, že po dozretí stenózy je liečba liekom úplne zastaraná a nemala by sa skúšať, pretože nebude úspešná.
Chirurgické ošetrenie je možné vykonať endoskopickými zákrokmi alebo klasickými otvorenými rekonštrukciami. Typ intervencie sa stanoví v závislosti od skúseností lekára, ale aj od typu stenózy, ktorú má pacient.
Granulovanú stenózu možno liečiť dilatovaným endoskopickým chirurgickým zákrokom, so súčasnou injekciou kortikosteroidov alebo bez nich. Obvodové stenózy mäkkých tkanív je možné liečiť aj laserovým zákrokom, aj keď štúdie preukázali, že u takto liečených zrelých stenóz je tendencia recidívy stenotických jaziev vyššia.
Nezrelé stenózy však dobre reagujú na niekoľko relácií excízie oxidu uhličitého. Zistilo sa, že topická aplikácia mitomycínu má priaznivé účinky po endoskopickej excízii a môže inhibovať výskyt jaziev bez ohľadu na to, či bola liečená zrelá stenóza alebo nezrelá alebo zrnitá stenóza.
Stupeň stenózy vyžaduje otvorenú operáciu. S najväčšou pravdepodobnosťou nie je v 1. a 2. stupni indikovaný (keď stenóza nepresahuje 70% lúmenu), liečbu je možné vykonať inými metódami, ale 3. a 4. stupeň má náznak otvorenej rekonštrukcie.
Takáto intervencia môže byť prospešná aj pre pacientov so závažnými príznakmi a zrelou stenózou. V súčasnosti existuje niekoľko postupov, pomocou ktorých je možné dosiahnuť túto rekonštrukciu stenotickej oblasti, všetky sú však zamerané na to isté: odstránenie príznakov, zlepšenie dýchania a udržanie nezmeneného hlasu rozšírením subglotických dýchacích ciest a stabilizáciou štruktúr na tejto úrovni.
komplikácie
Komplikácie súvisia s neschopnosťou chirurgicky vyriešiť stenózu alebo sú to príhody a nehody, ktoré sa môžu vyskytnúť počas zákroku. Vyskytujú sa častejšie pri ťažkých stenózach a menej pri ľahkých stenózach a môžu zahŕňať:
- Opakované poškodenie hrtanového nervu;
- Zmena kvality hlasu pacienta;
- Tvorba keloidov v mieste zásahu;
- Výskyt alebo progresia gastroezofageálneho refluxu;
- Pooperačné komplikácie: pneumotorax, pneumomediastinum, infekcie krčnej oblasti, infekcie hrudnej steny, emfyzém;
- Komplikácie hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti: pľúcna atelektáza, zápal pľúc, svalová slabosť.
Cukrovka zdvojnásobuje riziko úmrtia na infekciu COVID-19. Štúdium
Kraje s najvyššou mierou infekcie na tisíc obyvateľov. V Timise je 30 aktívnych ohnísk COVID-19!
Vrodená imunita verzus získaná imunita
prognóza
Úspešnosť chirurgickej liečby je v prípade laryngotracheálnej rekonštrukcie až 90%, pri prítomnosti chronických respiračných ochorení alebo reaktívneho hrtana sa však percento môže znížiť.
Vek pacienta je tiež veľmi dôležitý, pretože keloidné (jazvové) komplikácie sa vyskytujú častejšie u pacientov mladších ako 2 roky. Špecialisti pozorovali, že ak dôjde k zmenám hlasu v dôsledku stenózy, zmeny zaznamenané pred operáciou, budú pretrvávať aj po liečbe.