Surgery Online Rakovina pažeráka
Na rozdiel od často zastávaného fatalistického postoja je karcinóm pažeráka určite liečiteľný nádor. V zásade je k dispozícii chirurgické odstránenie, rádioterapia, chemoterapia, kombinácia týchto postupov (multimodálna terapia) a čisto paliatívne opatrenia. Výber terapie závisí od rozsahu nádorového ochorenia a celkového stavu pacienta.
Samotná chirurgická liečba je vždy terapiou voľby, ak sa na základe predoperačného objasnenia javí s vysokou pravdepodobnosťou úplné odstránenie nádoru a celkový stav pacienta umožňuje rozsiahly chirurgický zákrok. Technicky je úplná resekcia nádoru pre nádory prakticky vždy možná bez prekročenia steny.
U pacientov s pochybnou úplnou resekovateľnosťou by sa mali použiť koncepty multimodálnej terapie, pokiaľ to umožňuje ich všeobecný stav. U pacientov s menšími nádormi, ktorých celkový stav zakazuje chirurgickú liečbu, je potrebné zvážiť rádioterapiu/chemoterapiu z liečebného hľadiska alebo metódami miestnej endoskopickej terapie. Ak sú prítomné vzdialené metastázy, používajú sa koncepty paliatívnej terapie.
Chirurgická resekcia
Primárna radikálna chirurgická resekcia je hlavným terapeutickým princípom u všetkých pacientov s resekovateľným karcinómom pažeráka, pokiaľ to celkový stav pacienta umožňuje a nie sú prítomné vzdialené metastázy. Hlavným cieľom každého chirurgického terapeutického prístupu musí byť úplná resekcia nádoru s dostatočnou bezpečnostnou rezervou v oblasti primárneho nádoru a jeho lymfodrenážnej oblasti (resekcia R0). Ak sa tento cieľ nedosiahne, intervencia zostáva paliatívna. Chirurgická liečba preto musí brať do úvahy nielen umiestnenie nádoru, ale aj lymfatické drenážne dráhy. Vzhľadom na štandardizáciu techník resekcie a rekonštrukcie a pokrok v pooperačnom manažmente je možné u vybraných pacientov s mortalitou nižšou ako 3% vykonať resekciu pažeráka so systematickým odstránením lymfatických uzlín a rekonštrukciou priechodu potravy. Vek pacienta nemá žiadny vplyv na úmrtnosť.
- pri spinocelulárnom karcinóme pažeráka
Pri spinocelulárnom karcinóme pažeráka sa prístupom v oblasti pravého hrudníka odstráni celý pažerák spolu s lymfatickými uzlinami. Technicky najjednoduchšia a preto najrozšírenejšia je rekonštrukcia jedálenského priechodu vytiahnutím žalúdočnej trubice. To sa robí ďalším rezom v oblasti hornej časti brucha a krku. Prognóza spinocelulárneho karcinómu pažeráka po chirurgickej resekcii je lepšia, ako sa často ukazuje. Ak je možné úplné odstránenie, možno očakávať 5-ročné prežitie asi 30% - 40% bez ohľadu na štádium nádoru. Prognóza pacientov s karcinómom dlaždicových buniek obmedzeným na sliznicu je vynikajúca s mierou prežitia 5 rokov nad 80%. Ak je ovplyvnená submukóza, päťročná miera prežitia u pacientov s karcinómom dlaždicových buniek pažeráka klesá na približne 50%.
- pri adenokarcinóme dolného pažeráka
V prípade adenokarcinómu v dolnej časti pažeráka sa pažerák a najvyššia časť žalúdka nenápadne odstráni. Procedúra sa zvyčajne vykonáva iba na bruchu a krku. Kontinuita sa zvyčajne obnoví aj vytvorením úzkej žalúdočnej trubice a pripojením tej istej k zostávajúcemu pažeráku. V počiatočných štádiách nádoru je možné obmedzenú resekciu vykonať iba z brušnej incízie. Päťročná miera prežitia po resekcii adenokarcinómu pažeráka je významne lepšia ako v prípade karcinómu dlaždicových buniek. Ak v lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy, operáciou sa dá vyliečiť viac ako 70% pacientov.
O postupe na zisťovanie vysokých zmien buniek v Barrettovom pažeráku sa stále diskutuje rôzne. Spravidla viac ako 50% pacientov, ktorí boli operovaní z dôvodu endoskopického/bioptického nálezu dysplázie vysokého stupňa, má invazívny karcinóm v resekovanom tkanive. Väčšina odborníkov preto odporúča vykonať obmedzenú resekciu, ak dvaja nezávislí patológovia potvrdia vysoko kvalitnú dyspláziu Barrettovho pažeráka, ak je pacient v dobrom celkovom stave.
Procedúry endoskopickej terapie:
O čisto endoskopickej resekcii alebo deštrukcii nádoru sa dá uvažovať iba u pacientov s karcinómami, ktoré sú zreteľne obmedzené na sliznicu a u ktorých sa neočakávajú metastázy v lymfatických uzlinách. Nepresnosť súčasných vyšetrovacích metód v diferenciácii sliznice (sliznice) a podkladových vrstiev, ako aj častá multicentricita karcinómov obmedzujú široké klinické využitie týchto minimálne invazívnych liečebných postupov, takže ich použitie u funkčne operovateľných pacientov v súčasnosti nepovažujeme za ospravedlniteľné.
Koncepty multimodálnej terapie
Kvôli lokálne pokročilej nádorovej situácii v čase stanovenia diagnózy sa v posledných rokoch čoraz viac používajú koncepty multimodálnej terapie. V zásade sa pred alebo po chirurgickej resekcii používali radiačná terapia, chemoterapia a kombinovaná rádioterapia/chemoterapia. Pretože doposiaľ nebolo stanovené, pre ktorých pacientov budú tieto zložité a stresujúce procedúry prospešné, mali by sa používať iba v rámci kontrolovaných štúdií.
Ak sú prítomné vzdialené metastázy alebo nádor prerástol do bronchiálneho systému, hojenie už nie je možné. Čas prežitia je zvyčajne menej ako 6 mesiacov. Dôraz sa kladie na zmiernenie príznakov a udržanie kvality života. Medzi možné paliatívne terapeutické opatrenia patrí endoskopické pretiahnutie (natiahnutie) zúženia súvisiaceho s nádorom, vaporizácia nádoru, ožarovanie, kombinovaná rádiochemoterapia a implantácia sondy alebo stentu.
Výber metódy paliatívnej terapie je v konečnom dôsledku vyhradený dostupným terapeutickým možnostiam liečenej inštitúcie. Pri výbere paliatívnej liečby by sa však mala brať do úvahy aj osobná situácia pacienta s cieľom umožniť pacientovi čo najdlhšie žiť sociálne prijateľný život v jeho domácom prostredí.
Výskum sa v súčasnosti zameriava na endoskopické stratégie a molekulárne biologické markery, ktoré umožňujú zistiť ochorenie v ranom štádiu, to znamená v ľahko liečiteľnom štádiu. Ďalej bude v blízkej budúcnosti prevencia, t. J. Prevencia vývoja malígnych nádorov pažeráka, venovaná zvýšená pozornosť.
U pacientov s počiatočnými štádiami nádoru sa v klinických štúdiách uskutočňujú menšie chirurgické zákroky ako úplné alebo medzisúčetné odstránenie pažeráka, rovnako ako nové techniky obnovenia priechodu potravy, ktoré poskytujú lepšiu kvalitu života po operácii. Odstránenie lymfatických uzlín je možné vykonať tiež diferencovanejšie prostredníctvom vývoja takzvanej techniky „sentinelovej uzliny“ (ako pri operácii prsníka).
Zameraním výskumu na pacientov s pokročilými nádormi je v súčasnosti úsilie o identifikáciu tých pacientov, ktorí reagujú na ožarovanie a/alebo chemoterapeutickú liečbu a ktorí majú výrazne zlepšenú dĺžku života v dôsledku kombinácie s chirurgickým zákrokom.