Švajčiarske lekárske fórum - Akútne nočné potenie, kašeľ, pleuritické bolesti na hrudníku

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03023
Zverejnenie: 23.08.2017
Švajčiarske medové fórum 2017; 11 (34): 720-723

fórum

DR. med. Ron Fried, Dr. med. Patrick Muggensturm

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Interná klinika, Nemocnica Zollikerberg, Zollikerberg

Popis prípadu

Dvadsaťdvaročnú asistentku lekárskej praxe (MPA) odošle jej praktický lekár, ktorý je zároveň jej zamestnávateľom, na vyšetrenie kvôli akútnemu nočnému poteniu, kašľu, pleuritickej ľavostrannej bolesti na hrudníku a pocitom dyspnoe s podozrením na pľúcnu embóliu. O dva mesiace skôr bola pacientka na dovolenke na Kapverdských ostrovoch, kde ju bodol hmyz; Okrem toho mala kontakt s pacientom s otvorenou pľúcnou tuberkulózou v ordinácii rodinného lekára.

Pri klinickom vyšetrení vykazoval subfebrilný eupnoeický pacient oslabený zvuk vezikulárneho dychu na ľavej strane s ľavým bazálnym útlmom.

Elektrokardiografia ukázala normálne výsledky. Laboratórne testy preukázali zvýšené príznaky zápalu (leukocyty 8,54 g/l, CRP 136 mg/l) a pozitívne D-diméry; HIV sérológia a skríning vaskulitídy (RF, ANA, ANCA) boli negatívne; Sérológie proti zike, dengue a chikunguyavírusu boli tiež časom negatívne.

Počítačová tomografia dokázala vylúčiť počiatočnú klinicky podozrivú diagnózu pľúcnej embólie; Došlo však k ľavostrannému septálnemu pleurálnemu výpotku s následnou čiastočnou kompresnou atelektázou ľavého dolného laloku (obr. 1).

celá obrazovka Obrázok 1: Počítačová tomografia hrudníka s kontrastnou látkou (mäkké tkanivo [vľavo] a pľúcne okno [vpravo]) so septálnym ľavostranným pleurálnym výpotkom s čiastočnou kompresnou atelektázou dolného laloku.

Následná pleurálna punkcia vľavo odhalila lymfocytárny a granulocytárny pleurálny exsudát bohatý na bunky a zmiešané bunky s normálnym pH 7,45 a nízkou hladinou glukózy v režime celej obrazovky. Obrázok 2: Intraoperačný obraz diagnostickej torakoskopie s dôkazmi závažnej jemnej nodulárnej fibrinóznej pleurisy.

Otázka 3: Ktorý histologický výsledok je najpravdepodobnejšie očakávať na základe predchádzajúcich dodatočných vyšetrení.

a) Dôkaz intrapleurálneho lymfómu

b) Dôkazy rakoviny pleury

c) Dôkaz sterilného granulocytového zápalu bez obalu

d) Dôkazy zápalu obetí granulocytov s dôkazmi mykobaktérií

e) Dôkaz benígneho pleurálneho výpotku spojeného s azbestom

Ak dôjde k izolovanému lymfocytárnemu pleurálnemu výpotku bez hilomediastinálnej lymfadenopatie alebo intrapulmonálnych lézií, je sarkoid veľmi nepravdepodobný. V prípade rekurentného sterilného lymfocytového pleurálneho exsudátu je potrebné pri diferenciálnej diagnostike brať do úvahy okrem tuberkulóznej pleurézy aj neopláziu, pričom u 22-ročného nefajčiara sú pleurálna karcinóza aj intrapleurálny lymfóm zriedkavé.

S pozitívnou PCR na komplex Mycobacterium tuberculosis a kultúrnou detekciou Mycobacterium tuberculosis sa nakoniec potvrdila podozrenie na diagnózu tuberkulóznej pleurisy.

Otázka 4: Ktoré terapeutické opatrenia sú uvedené?

a) Počkajte na prospektívny postup a spontánne vyliečenie

b) Počkajte na prospektívny postup a spontánne hojenie vo vzduchovej izolácii a nechajte neprítomnosť najmenej 2 týždne

c) Preventívna tuberkulózna liečba izoniazidom počas 9 mesiacov alebo rifampicínom počas 4 mesiacov

d) Klasická tuberkulostatická kombinovaná liečba celkovo 6 mesiacov analogicky k liečbe pľúcnej tuberkulózy

e) Rozšírená tuberkulostatická kombinovaná liečba založená na predpoklade multirezistentnej (MDR) tuberkulózy

Preventívna liečba tuberkulózy je adekvátna iba pri latentnej, ale nie pri aktívnej tuberkulóze. Aj keď sa tuberkulózna pleuréza zvyčajne hojí spontánne aj pri symptomatickej liečbe, existuje vysoké riziko vzniku pľúcnej alebo mimopľúcnej tuberkulózy v priebehu nasledujúcich piatich rokov bez liečby. Nutne teda nasleduje indikácia klasickej terapie tuberkulózy. Klinicky neexistujú žiadne rizikové faktory pre prítomnosť tuberkulózy rezistentnej na viac liekov (MDR).

Začali sme štvorsmernú tuberkulostatickú kombinovanú liečbu s použitím pyrazínamidu, rifampicínu, etambutolu a izoniazidu počas dvoch mesiacov. Po úspešnom ukončení počiatočnej fázy sa obojsmerná kombinovaná liečba izoniazidom a rifampicínom znížila na ďalšie štyri mesiace. Už po dvoch týždňoch liečby bol pacient opäť zamestnaný ako MPA.

Otázka 5: Ktoré následné kroky sú uvedené?

a) Klinické a laboratórne následné kontroly každé 2 týždne v počiatočnej fáze a každé 4 týždne v udržiavacej fáze; RTG hrudníka po ukončení počiatočnej fázy a udržiavacej fázy

b) Klinické, laboratórne a rádiologické následné kontroly každé 2 týždne v počiatočnej fáze a každé 4 týždne v udržiavacej fáze

c) Počítačové tomografické sledovanie po dokončení počiatočnej fázy a udržiavacej fázy

d) Povinné hodnotenie oftalmologického umiestnenia a sledovanie na začiatku liečby a po ukončení počiatočnej fázy a udržiavacej fázy

e) Výhradné následné kontroly vykonané infektológom a/alebo pulmonológom

Na posúdenie úspešnosti liečby a na zaznamenanie akýchkoľvek vedľajších účinkov Lung League pripravila a zverejnila príslušné pokyny pre Švajčiarsko [1]. Následné kontroly zvyčajne vykonáva rodinný lekár a príslušný špecialista. Vypočítané tomografické alebo oftalmologické následné kontroly nie sú pri klasickej tuberkulostatickej kombinovanej liečbe rutinné.

Podľa analýzy MIRU-VNTR („variabilný počet tandemových opakovaní - mykobakteriálne rozptýlené peptetické jednotky“) v Inštitúte pre lekársku mikrobiológiu na univerzite v Zürichu sa dala dokázať veľmi vysoká genetická zhoda medzi mykobakteriálnymi izolátmi pacienta a predpokladaným indexovým pacientom. Aj napriek krátkej dobe kontaktu menej ako 8 hodín je teda v praxi rodinného lekára veľmi vysoká pravdepodobnosť primárnej infekcie na pracovisku ako MPA.

Diskusia [1]

V 94% prípadov vykazuje pacient typický klinický obraz s akútnou horúčkou s neproduktívnym kašľom a v 78% s pleuritickou bolesťou bez zvýšenia počtu periférnych bielych krviniek [2]; ďalšími nešpecifickými príznakmi sú slabosť, nočné potenie a chudnutie; Charakteristické je, že výpotky sa takmer vždy vyskytujú jednostranne, častejšie vpravo a vľavo a vo veľkosti skôr malého až stredného formátu [7]. Diagnosticky je potrebná minimálne jedna pleurálna punkcia. Toto zvyčajne vykazuje kyslý lymfocytárny pleurálny exsudát (pH 90%. Pleurálna biopsia je oprávnená, ak existuje stredná až vysoká pravdepodobnosť tuberkulózy a vyšetrenie pleurálnej tekutiny nie je diagnostické. Pleurálne tkanivo môže byť diagnostikované torakoskopiou alebo uzavretým perkutánnym vyšetrením. Histologické vyšetrenie a kultivácia pleury sú najcitlivejšie testy na detekciu tuberkulóznej pleurisy, biopsia vykazuje granulómy v 50–97% a kultúra je pozitívna v 40–80% prípadov, citlivosť sa zvyšuje Počet biopsií sa zvyšuje.

Antibiotická liečba tuberkulóznej pleurisy zodpovedá liečbe pľúcnej tuberkulózy. Bez liečby majú pacienti 65% riziko [10] rozvoja pľúcnej alebo mimopľúcnej tuberkulózy v priebehu nasledujúcich 5 rokov. Terapeutická drenáž zmierňuje dýchavičnosť, ale nemá dlhodobý vplyv na proces hojenia. Štúdie preukázali, že terapeutická drenáž nemá priaznivý vplyv na funkciu pľúc ani na vývoj pleurálnej kože. Pri adekvátnej liečbe sa väčšina pacientov stane afebrilnou do dvoch týždňov; pleurálna tekutina sa absorbuje do šiestich týždňov s väčšinou restitutio ad integrum. U jednotlivých pacientov môže systémové podanie steroidov tieto dlhé doby hojenia skrátiť, existuje však málo údajov o stratifikácii rizika a prínose systémovej liečby steroidmi.

odpovedať

Otázka 1: a. Otázka 2: a. Otázka 3: d. Otázka 4: d. Otázka 5: a.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Korešpondenčná adresa

DR. med. Ron Fried
Zollikerbergova nemocnica
Trichtenhauser Str. 20
CH-8125 Zollikerberg
ron.fried [at] outlook.com

literatúry

1 Barben J, C. B., Böttger EC, Egger J-M a kol. Tuberkulóza vo Švajčiarsku. 2014 [citované 2017 2. 5. 2017]; Príručka o tuberkulóze - revidovaná krátka verzia 2014. Dostupné z: http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/handbuch-tuberkulose.

2 Berger HW, Mejia E. Tuberkulózna pleuréza. Hrudník. 1973; 63 (1): 88-92.

3 Epstein DM a kol. Tuberkulózne pleurálne výpotky. Hrudník. 1987; 91 (1): 106-9.

4 Gopi A a kol. Diagnostika a liečba tuberkulózneho pleurálneho výpotku v roku 2006. Hrudník. 2007; 131 (3): 880-9.

5 Torgersen J a kol. Molekulárna epidemiológia pleurálnej a inej mimopľúcnej tuberkulózy: prehľad štátu v Marylande.
Clin Infect Dis. 2006; 42 (10): 1375-82.

6 Merino JM a kol. Tuberkulózny pleurálny výpotok u detí.
Hrudník. 1999; 115 (1): 26-30.

7 Valdes L a kol. Tuberkulózna pleuréza: štúdia s 254 pacientmi. Arch Intern Med. 1998; 158 (18): 2017–21.

8 Valdes L a kol. Analýza izoenzýmu adenozíndeaminázy (ADA) v pleurálnych výpotkoch: diagnostická úloha a význam pre pôvod zvýšenej ADA v tuberkulóznej pleuréze. Eur Respir J. 1996; 9 (4): 747-51.

9 Valdes L a kol. Hodnota adenozíndeaminázy v diagnostike tuberkulóznych pleurálnych výpotkov u mladých pacientov v oblasti vysokej prevalencie tuberkulózy. Hrudník. 1995; 50 (6): 600-3.

10 Roper WH, Waring JJ. Primárny serofibrínový pleurálny výpotok u vojenského personálu. Na Rev Tuberc. 1955; 71 (5): 616-34.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/