Švajčiarske lekárske fórum - EbM-Flash roztrúsená skleróza
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08062
Zverejnenie: 27. marca 2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (1314): 241-242
Tento článok je dotlačou z online verzie „pokynov EbM“:
Dôležité informácie v skratke
Roztrúsená skleróza (MS) je autoimunitné ochorenie neznámej etiológie, ktoré ovplyvňuje bielu hmotu centrálneho nervového systému (CNS). Príznaky sú rôzne a sú určené umiestnením a veľkosťou zápalových lézií v CNS (plaky). MS sa delí na podtypy: relaps-remitujúce, sekundárne progresívne a primárne progresívne; Relaps-remitácia je najbežnejšia forma.
Diagnóza sa stanovuje na základe kliniky, vyšetrenia CSF a MRI.
Akútne relapsy sa liečia kortizónovou šokovou terapiou. Najvhodnejším imunomodulátorom pre základnú liečbu ako súčasť dlhodobej liečby sú interferón beta-1, glatirameracetát, teriflunomid a dimetylfumarát. Pre obzvlášť agresívne formy sa používa natazulimab, fingolimib alebo alemtuzumab.
Liečebná terapia neexistuje, priebeh ochorenia je individuálny.
Epidemiológia
Vo vysoko rizikových oblastiach (Škandinávia, Severná Amerika, Kanada a južná Austrália) je prevalencia 30–120/100 000 a MS je najčastejšou invalidizujúcou chorobou nervového systému u mladých ľudí. Je to tiež najbežnejšia demyelinizačná choroba.
SM sa vyskytuje po celom svete, ale ich výskyt sa značne líši. Globálna prevalencia SM je približne 2,1 milióna. Ženy majú dvakrát vyššiu pravdepodobnosť SM ako muži. Diagnóza sa zvyčajne stanovuje medzi 20. a 40. rokom života, v priemere je to 30 rokov.
Etiológia a patogenéza
Súčasná teória je taká, že T a B lymfocyty, ktoré dokážu rozpoznať myelínové štruktúry, sa tvoria v detstve. Normálna imunologická tolerancia k antigénom CNS sa preto nevyvíja. Neskoršia infekcia môže aktivovať tieto cirkulujúce lymfocyty, ktoré môžu prechádzať cez hematoencefalickú bariéru.
Keď sa aktivované T lymfocyty alebo protilátky produkované B lymfocytmi dostanú do CNS, zničia myelín, ktorý je tvorený oligodendrocytmi. Boli opísané rôzne formy poškodenia tkaniva, napríklad protilátkami a komplementmi sprostredkovaná CD4 + T bunkami/mikrogliami sprostredkovaná a CD8 + T bunkami sprostredkovaná demyelinizácia. Miesto a rozsah straty myelínu, t. J. Demyelinizácia, určujú typ klinických príznakov.
V počiatočných štádiách ochorenia sa oligodendrocyty zachovávajú a dochádza k remyelinizácii. Neuropatologické zmeny sú charakterizované hlavne zápalovým procesom. Choroba je vo fáze relaps-remitencie.
Neskôr začne deštrukcia oligodendrocytov a remyelinizácia nastáva pomalšie, čo vedie k trvalejšiemu motorickému a funkčnému poškodeniu. U pokročilého ochorenia hrá zápalová reakcia iba minimálnu úlohu, klinický obraz je charakterizovaný degeneráciou neurónov a gliových buniek, ktorá vedie k trvalému poškodeniu.
Pri náchylnosti hrajú úlohu faktory prostredia aj genetická výbava. Riziko SM sa zvyšuje napríklad pri nízkom príjme vitamínu D v detstve a pri infekcii EBV v dospelosti. Najdôležitejším genetickým faktorom je HLA komplex na chromozóme 6. Haplotyp HLA-DR15-DQ6 je spojený s 3-4 násobne vyšším rizikom ochorenia. Súrodenci pacienta s SM majú 25-násobne vyššie riziko vzniku ochorenia ako normálna populácia. Túto chorobu má asi 30% jednovaječných dvojčiat a asi 5% dvojvaječných dvojčiat.
Klinický obraz
Pri relaps-remitujúcej SM prebieha demyelinizácia v zápalových ložiskách alebo plakoch v bielej hmote mozgu, optického nervu alebo miechy. Obrázok je určený umiestnením a veľkosťou lézií. Kurz relapsu-remitencie vzniká aktiváciou alebo inaktiváciou existujúcich ložísk a tvorbou nových. Zvyčajne existuje niekoľko ložísk demyelinizácie na rôznych miestach bielej hmoty CNS, takže príznaky môžu byť veľmi odlišné.
Akýkoľvek aktivačný vplyv na imunitný systém, ako je infekcia, chirurgický zákrok, pôrod, chirurgický zákrok, trauma a stres, môže spôsobiť exacerbáciu.
U sekundárne progresívnej SM už v priebehu poškodenia pyramídového traktu došlo k trvalému motorickému a funkčnému poškodeniu. Proces teraz pomaly postupuje, občasné relapsy sa môžu stále vyskytnúť.
Primárne progresívna MS je charakterizovaná konštantnou progresiou motorickej a funkčnej degradácie (typické poškodenie pyramídového traktu) bez znateľných relapsov od začiatku.
Príznaky
- rozmazané videnie jedného alebo oboch očí (optická neuritída)
- spastická paréza jedného alebo viacerých končatín
- ataktická chôdza, úmyselné chvenie
- Dysfunkcia močového mechúra a čriev
- Dvojité videnie spôsobené paralýzou očného svalu alebo internukleárnou oftalmoplegiou
- Poruchy reči, zvyčajne dyzartria
Menej časté príznaky: kognitívne poruchy, neuralgia trojklaného nervu a iná neuralgia, paroxysmálna dyzartria a ataxia a Lhermittov znak (pocity podobné elektrickému šoku v oblasti chrbta a končatín, ktoré sa zhoršujú pohybmi krčnej chrbtice)
Samotná únava, vyčerpanie, psychiatrické príznaky, parestézie a iné citlivé poruchy, ktoré jednoznačne nepochádzajú z CNS (takzvané izolované klinické syndrómy), sa nepovažujú za včasné príznaky, ktoré naznačujú diagnózu SM.
Diagnóza
Na diagnostiku sa používajú McDonaldove kritériá. Diagnóza recidivujúcej SM je založená na klinickom obraze, vyšetrení CSF a MRI. Rozhodujúcim rozdielom oproti starým kritériám je väčší význam MRI pre diagnostiku. Ďalej sa používajú jasnejšie kritériá na hodnotenie MRI. Diagnózu SM je možné stanoviť po prvej epizóde, ak sa na MRI zistí aktuálna aktivita ochorenia.
MRI ukazuje typické lézie MS v mozgu a mieche.
Diagnózu podporuje zvýšenie počtu bielych krviniek a koncentrácie imunoglobulínov v CSF (index IgG a monoklonálne pásy). Vyšetrenie mozgovomiechového moku je pre diferenciálnu diagnostiku stále dôležité a musí sa robiť u všetkých pacientov s podozrením na SM.
Pomocou vyvolaných potenciálov je možné lepšie vyhodnotiť vizuálne, sluchové a somatosenzorické dráhy. ENMG nemá žiadny význam v diagnostike, dokonca ani na vylúčenie choroby. Používa sa na hodnotenie nervových koreňov a periférnych nervov, ale MS je ochorenie centrálneho nervového systému.
Náhodné nálezy na magnetickej rezonancii bez klinických príznakov alebo symptómov SM (napr. U pacienta s anamnézou bolesti hlavy) neoprávňujú na diagnostiku SM. Majú sa klasifikovať ako „iné abnormálne nálezy pri diagnostickom zobrazovaní CNS“. Analýza CSF nie je v týchto prípadoch užitočná.
liečby
Najlepšie výsledky sa dosahujú kombináciou liečby, rehabilitácie a úpravy životného štýlu. Agresívna liečba bakteriálnych infekcií je zásadná. Najbežnejšími infekciami sú infekcie močových ciest, zápaly prínosových dutín a granulómy zubov. Ak sa nebudú liečiť, môžu spustiť vzplanutie MS. Fajčenie zvyšuje riziko vzniku ochorenia a vedie k rýchlejšej progresii SM.
Metylprednizolón IV Používa sa na liečbu relapsov, najmä ak relaps spôsobuje funkčné poškodenie, ako je zhoršená pohyblivosť, aktivita alebo videnie (pri optickej neuritíde). Metylprednizolón sa môže podávať aj perorálne. Pred liečbou steroidmi musia byť vylúčené alebo liečené bakteriálne infekcie (pri nekomplikovaných infekciách močových ciest sa môžu súčasne podávať antibiotiká a steroidy). Nízke dávky kortikosteroidov by sa nemali používať pri liečbe relapsu.
Výhodnými imunomodulátormi sú betaínové interferóny, glatirameracetát, teriflunomid B a dimetylfumarát. (Poznámka: Pri dimetylfumaráte sú príležitostne hlásené progresívne multifokálne leukoencefalopatie. Preto sa odporúča dôkladný krvný obraz.)
Intravenózny natalizumab alebo alemtuzumab alebo fingolimod orálne sú možnosťou, ak došlo k relapsom pri liečbe interferónmi beta a/alebo glatirameracetátom. Ak je priebeh obzvlášť agresívny, môže sa ako liečba prvej voľby použiť aj natalizumab alebo alemtuzumab.
V niektorých prípadoch môže byť potrebná cytotoxická chemoterapia (mitoxantrón, azatioprín).
Je potrebné postupovať opatrne pri vhodnom liečení príznakov. Spasticita môže tiež slúžiť ako dôležitá podpora dolných končatín a ich ochabnutých svalov a tiež na uľahčenie pohybu. Medzi lieky na uvoľnenie svalov patria baklofén, tizanidín, klonazepam, diazepam a gabapentín. Fyzioterapia je základnou stratégiou pri liečbe pohybových porúch a spasticity.
Dysfunkcia močového mechúra sa vyskytuje v rôznych formách. Liečbe by malo predchádzať urologické vyšetrenie. Infekcie močových ciest sú bežnejšie pri dysfunkcii močového mechúra. Aktívne hľadanie príznakov UTI je nevyhnutnosťou. Anticholinergiká sú liekom prvej voľby, keď je zvyškový objem moču menší ako 100 ml a je pri ňom inkontinencia alebo neustále nutkanie na močenie. Najbežnejšími látkami sú tolterodín, solifenacín a trospium. Sú spojené s menším počtom vedľajších účinkov ako so staršími prípravkami.
Cvičenie na panvové dno je užitočné pri stresovej inkontinencii. Alfa blokátory (alfuzosín, tamsulozín) sú niekedy účinné pri poruchách močenia. Skôr ako sa rozhodnete, či chcete odtok odvádzať prerušovanou katetrizáciou, stojí za to vyskúšať terapiu. Ak zvyškový objem moču opakovane presahuje 100 ml, je indikovaná prerušovaná katetrizácia (2-4 krát denne). Zmierňuje príznaky, predchádza vzostupným infekciám a zlepšuje kvalitu života. Lieková (dlhodobá) profylaxia proti infekciám močových ciest nie je indikovaná. Ak príznaky hyperaktívneho močového mechúra pretrvávajú, možno podať ďalšie anticholinergikum. Pri ťažkej inkontinencii moču sa môže botulotoxín vstreknúť priamo do detruzora. Toto ošetrenie si vyžaduje pravidelnú jednu katetrizáciu, aby sa močový mechúr vyprázdnil.
Zápchu je možné liečiť liekmi a diétou. Pacienti často pijú veľmi málo, pretože trpia poruchami močového mechúra. Diéta by mala obsahovať dostatok tekutín a vlákniny/vlákniny. Cvičenie zlepšuje črevnú pohyblivosť. Pravidelný program evakuácie čriev je dôležitý a môže si ho zvládnuť sám pacient. Môžu sa použiť preháňadlá, ktoré zvyšujú množstvo stolice alebo stimulujú peristaltiku, v závažných prípadoch však môžu byť potrebné klystíry alebo čapíky. Metoklopramid zvyšuje pohyblivosť celého gastrointestinálneho traktu.
Únava je jedným z najčastejších príznakov SM a niektorí pacienti uvádzajú, že je hlavným problémom pri zvládaní práce a každodenného života. Amantadín D a niektoré antidepresíva (napr. Bupropión, venlafaxín, milnacipran, duloxetín a reboxetín) môžu byť účinné pri únave. Únava sa zvyčajne zvyšuje počas dňa a môže sa zhoršiť fyzickým vyčerpaním, stresom a teplom. Spánok, pravidelné prestávky v práci a pobyt v chladnom prostredí znižujú únavu.
Jeden zo štyroch pacientov s MS uvádza bolesť. Bolestivé, citlivé poruchy možno zmierniť epileptikami: Pregabalín, gabapentín a lamotrigín sú najbežnejšie prípravky, pretože sú lepšie tolerované ako staršie látky. Karbamazepín a oxkarbazepín sa naďalej používajú na neuralgiu trojklaného nervu. Tricyklické lieky (amitriptylín, nortriptylín) a niektoré z novších stabilizátorov nálady (venlafaxín, duloxetín) môžu tiež zmierniť chronickú neuropatickú bolesť pri SM.
SM je chronické ochorenie, pri ktorom zohráva rozhodujúcu úlohu životný štýl a psychologické faktory. Liečba depresie zlepšuje prognózu. Aby sa zabránilo sociálnej izolácii, odporúčajú sa fyzické aktivity a záľuby. Vplyv stravy na priebeh ochorenia, najmä na obsah mastných kyselín D, nebol preukázaný. Napriek tomu má zmysel odporúčať vyváženú stravu bohatú na vlákninu s vysokým podielom nenasýtených tukov a dostatočným príjmom vitamínu D. Pre pacientov je spočiatku ťažké prijať chorobu a liečebné odporúčania. Je dôležité poskytnúť pacientovi a jeho najbližšej rodine správny obraz o skleróze multiplex. Odporúča sa konzultácia liečby a rehabilitácie za prítomnosti rodiny. Správne načasovanie poradenstva a rehabilitácie je obzvlášť dôležité. Pacient by mal byť informovaný o podporných organizáciách a rehabilitačných zariadeniach. Individuálne navrhnuté programy vrátane fyzioterapie, neuropsychologickej rehabilitácie, pracovnej terapie a potrebných pomôcok vám pomôžu zvládnuť každodenný život.
Úvery
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/