Švajčiarske lekárske fórum - Helicobacter Heilmannii zriedkavá príčina antrálnej gastritídy

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08412
Zverejnenie: 18. decembra 2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (5152): 842-844

lekárske

DR. med. univ. (A) Christian Tiefenthaller a; Prof. Dr. med. Stephan Brand a; DR. med. Thomas Breitbach b; Simon Quentin b, dipl. Lekár; DR. med. Volker Stenz c; Prof. Dr. med. Martin Krause c

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

a Klinika pre gastroenterológiu a hepatológiu, Kantonsspital St. Gallen, b Ústav pre patológiu, Kantonsspital Münsterlingen, c Lekárska klinika, Kantonsspital Münsterlingen

pozadie

Podávame správu o 54-ročnej pacientke s opakujúcimi sa bolesťami v hornej časti brucha, vracaním a chudnutím. Zistilo sa, že príčinou týchto príznakov je ulcerujúca antrálna gastritída spôsobená zriedkavou infekciou Helicobacter Heilmannii.

anamnese

54-ročného pacienta k nám odkázal praktický lekár na ambulantnú gastroskopiu z dôvodu opakujúcich sa lisovacích epigastrických bolestí v hornej časti brucha v tvare pásu, ktoré existovali dva mesiace. Vyskytli sa po každom jedle a trvali niekoľko hodín. Pacient už bol kvôli sťažnostiam niekoľkokrát konzultovaný s rodinným lekárom. Vykonaný test na antigén stolice Helicobacter pylori bol normálny, podávanie blokátorov protónovej pumpy (PPI) prinieslo úľavu, ale po jeho ukončení sa príznaky vrátili. V rámci bolesti brucha a chudnutia z 69 na 65 kg sa tiež niekoľkokrát vyskytlo zvracanie. Neboli žiadne ďalšie sťažnosti, najmä pohyby čriev boli normálne. Predchádzajúce choroby neboli relevantné, zistil sa iba syndróm karpálneho tunela na pravej strane. Rodinná anamnéza rakoviny a zápalových ochorení čriev bola normálna. Pacient tiež neužíval žiadne lieky.

postavenie

Klinicky boli vitálne parametre normálne (krvný tlak 130/94 mm Hg, pulz 61/min, teplota 36,5 ° C). Bolo zistené mäkké brucho s miernou citlivosťou v epigastriu s normálnymi zvukmi čriev.

Laboratórne vyšetrenie rodinným lekárom alebo po prijatí neodhalilo žiadne významné abnormality. (Hematogram, CRP, parametre pečene a cholestázy).

Zistenia a diagnóza

Ezofága-gastro-duodenoskopia preukázala kruhovo ulcerovanú, kontaktom ulcerovateľnú sliznicu v žalúdočnej ante na dĺžke asi 4 cm (obr. 1). Zvyšok nálezov bol normálny. Biopsie sa odoberali zo zmenenej sliznice v ante žalúdka a z normálnej sliznice v žalúdočnom telese.

celá obrazovka Obrázok 1: Endoskopia ukazuje závažnú ulcerujúcu antrálnu gastritídu.

Prekvapivo, histologicky, biopsie z antra žalúdka nevykazovali žiadnu malignitu, ale skôr vysoko chronický, silne aktívny ulceratívny zápal s dôkazmi organizmov podobných Helicobacter pylori, ktorý by sa dal pri bližšej patologickej analýze klasifikovať ako Helicobacter Heilmannii (obr. 2). Stanovili sme tak diagnózu výraznej ulcerujúcej antrálnej gastritídy spôsobenej infekciou Helicobacter Heilmannii.

celá obrazovka Obrázok 2: Biopsia z antra žalúdka (Warthinovo farbenie, 63-násobné zväčšenie): Helicobacter Heilmannii.

terapia a pokrok

Po úvodnej gastroskopii, pretože sa príznaky PPI v minulosti zlepšili, bol pacient prepustený s pantoprazolom v dávke 40 mg dvakrát denne a po podaní histológie bol privolaný k diskusii o zisteniach.

Nasledovala eradikačná terapia Helicobacter so súčasnou štvornásobnou liečbou (amoxicilín 1 g 1-0-1, klaritromycín 500 mg 1-0-1, metronidazol 500 mg 1-0-1, pantoprazol 40 mg 1-0-1) pre 14 dní.

Štyri týždne po ukončení liečby antibiotikami bola pacientka vyzvaná na endoskopickú kontrolu. V tomto čase bol pacient bez príznakov, s dobrou chuťou do jedla a miernym prírastkom 1 kg. Po ukončení liečby antibiotikami pacient dostal dva týždne od rodinného lekára Bioflorin® (živé enterokoky kmeňa SF 68).

Pri uskutočnenej ezofago-gastro-duodenoskopii sa kruhová ulceračná zmena v žalúdočnom ante makroskopicky úplne vyliečila. Ani histologicky nebolo možné zistiť zápal ani Helicobacter Heilmannii (obr. 3).

celá obrazovka Obrázok 3: Endoskopicky normálne antra žalúdka po eradikácii Helicobacter.

diskusia

Diagnóza Helicobacter Heilmannii je v porovnaní s Helicobacter pylori náročná a zvyčajne si vyžaduje histológiu. Okrem mierne odlišnej morfológie baktérií pomáhajú patológovi pri stanovení diagnózy škvrny na báze striebra („Steiner“ a „Whartin-Starry“) alebo škvrny od hematoxylínu/eozínu. Najpresnejšou metódou je PCR (polymerázová reťazová reakcia) s génovým sekvenovaním. Na imunohistochemické potvrdenie diagnózy neexistujú žiadne špecifické protilátky. Rýchly ureázový test a kultivácia in vitro sú nespoľahlivé z dôvodu väčšinou nižšieho počtu baktérií a náročnejšej kultivácie v porovnaní s Helicobacter pylori. Rovnako bežné neinvazívne testy na Helicobacter pylori (antigén v stolici, dychový test C13, sérológia) nemožno spoľahlivo použiť na Helicobacter Heilmannii.

Zdá sa, že infekcie vyvolané Helicobacter Heilmannii sensu lato prednostne ovplyvňujú žalúdočné antrum a podľa literatúry spôsobujú väčšinou iba mierne aktívnu chronickú gastritídu. Spôsobená gastritída bola tiež opísaná hlavne ako fokálna. To je v jasnom kontraste s našim pacientom, ktorý mal silne aktívnu ulcerujúcu antrálnu gastritídu, ktorá kruhovo ovplyvňovala prakticky celé žalúdočné antrum. Pacienti môžu mať asymptomatické príznaky, ako aj naši pacienti, dyspeptické ťažkosti, ako sú chronické bolesti v hornej časti brucha, nevoľnosť/zvracanie, postprandiálna nevoľnosť alebo dysfágia a reflux. Helicobacter Heilmannii bol tiež opísaný v súvislosti s peptickým vredom, karcinómom žalúdka a žalúdočným lymfómom „so sliznicou spojené lymfatické tkanivo“ (MALT). Najmä u MALT lymfómu sa zdá, že Helicobacter Heilmannii má vyššiu prevalenciu ako Helicobacter pylori. Napríklad Stolte a kol. V retrospektívnej analýze údajov za obdobie desiatich rokov bola prevalencia MALT lymfómu dvakrát vyššia u pacientov s Helicobacter Heilmannii v porovnaní s pacientmi s infekciou Helicobacter pylori (1,5 oproti 0,7%) [2].

Na liečbu infekcie Helicobacter Heilmannii sa používajú eradikačné schémy analogické s klasickou eradikáciou Helicobacter pylori. V japonských individuálnych kazuistikách sa úspešná eradikácia dosiahla použitím trojitej liečby (PPI, amoxicilín, klaritromycín) [3]. Pretože náš pacient mal výrazný ulcerózny zápal, na základe nemeckého pokynu S2k o eradikácii Helicobacter pylori sme sa rozhodli pre súbežnú štvornásobnú liečbu počas 14 dní [4].

Kvôli vyššie spomenutej zvýšenej prevalencii MALT lymfómov sa zdá byť nevyhnutná kontrola eradikácie. Pretože neinvazívne testy sú nespoľahlivé, mala by sa použiť endoskopia a biopsia. Tu je potrebné poznamenať, že by sa tak malo stať najskôr štyri týždne po ukončení liečby antibiotikami alebo dva týždne po ukončení liečby PPI, pretože inak sa môžu vyskytnúť falošne negatívne výsledky aj v histológii [4].

To najdôležitejšie pre prax

• Infekcia Helicobacter Heilmannii môže byť zriedkavou príčinou dyspeptických prejavov. Pravdepodobne ide o zoonózu, ktorá sa prenáša kontaktom (domáceho) zvieraťa.

• Neinvazívne testy (test antigénu stolice Helicobacter pylori, dychový test C13) sú nespoľahlivé. Diagnóza sa zvyčajne stanovuje endoskopicky.

• Zdá sa, že pacienti s infekciou Helicobacter Heilmannii majú zvýšenú prevalenciu MALT lymfómov.

• Terapia je obdobou eradikačnej terapie pri infekciách Helicobacter pylori.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Korešpondenčná adresa

DR. med. univ. (A)
Christian Tiefenthaller
Klinika pre gastroenterológiu a hepatológiu
Kantonálna nemocnica St. Gallen
Rorschacherstrasse 95
CH-9007 St. Gallen
christian.tiefenthaller [at] kssg.ch

literatúry

1 Bento-Miranda M, Figueiredo C. Helicobacter heilmannii sensu lato: Prehľad infekcie u ľudí. Svet J Gastroenterol. 2014; 20 (47): 17779-787.

2 Stolte M, Kroher G, Meining A, Morgner A, Bayerdörffer E, Bethke B. Porovnanie gastritídy Helicobacter pylori a H. heilmannii. Zodpovedajúca kontrolná štúdia, ktorej sa zúčastnilo 404 pacientov. Scand J Gastroenterol. 1997; 32 (1): 28-33.

3 Nakagawa S, Shimoyama T, Nakamura M, Chiba D, Kikuchi H, Sawaya M a kol. Rozlíšenie žalúdočných lézií spojených s Helicobacter suis po liečbe eradikáciou. Intern Med. 2018; 57 (2): 203–7.

4 Fischbach W, Malfertheiner P, Lynen Jansen P, Bolten W, Bornschein J, Buderus S a kol. Usmernenie S2k Helicobacter pylori a gastroduodenálna vredová choroba. Z gastroenterol. 2016; 54: 327-63.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/