Švajčiarske lekárske fórum - Keď kašeľ vychádza zo žalúdka

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03364
Zverejnenie: 31. októbra 2018
Swiss Med Forum. 2018; 18 (44): 907-909

švajčiarske

Fabian Haak a, dipl. Lekár; Maurice Johannes Henkel b, dipl. Lekár; Prof. Dr. med. Daniel Oertli a; DR. med. Ralph F. Staerkle a

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

klinika pre vnútornú chirurgiu, Fakultná nemocnica v Bazileji; b Ústav pre patológiu, Fakultná nemocnica v Bazileji

pozadie

Chronický kašeľ môže mať veľa rôznych príčin vrátane extrathorakálnych. Aj keď by sa diferenciálne diagnostické úvahy mali spočiatku zameriavať na najbežnejšie a najohrozujúcejšie príčiny, znalosti o zriedkavých chorobách môžu pomôcť objasniť príčinu v jednotlivých prípadoch, a tak zachrániť postihnutých pred utrpením a zdĺhavým vyšetrovaním.

Správa o prípade

anamnese

49-ročný pacient hlásil progresívny suchý kašeľ, ktorý pretrvával štyri mesiace. To ju spočiatku netrápilo, ale kvôli zvyšujúcej sa intenzite sa rozhodla po návrate z trojtýždňovej dovolenky v Grécku a Taliansku predstaviť sa svojmu rodinnému lekárovi. Na základe anamnézy, klinického vyšetrenia, horúčky a zvýšeného zápalu sa stanovila podozrenie na ľahký zápal pľúc a predpísala sa antibiotická liečba klaritromycínom 2 × 500 mg počas 5 dní. Táto terapia viedla k ďalšiemu nárastu symptómov vrátane zvracania, ktoré nebolo krvavé. Pre ďalšie objasnenie rodinným lekárom bol upravený CT hrudník a horná časť brucha. Neexistovala tu pľúcna patológia, ale veľká hmota v oblasti segmentov 5 a 6 pečene. Pacient bol odoslaný do centrálnej nemocnice na ďalšie objasnenie a terapiu.

postavenie

Po prijatí bol pacient v dobrom celkovom stave a vo výžive s nadváhou (BMI 30,1 kg/m 2). Vyšetrenie brucha bolo normálne až na citeľný odpor 2 cm pod klenbou. Neboli žiadne ďalšie komorbidity ani dlhodobé lieky.

Zistenia

Vo vstupnom laboratóriu boli zaznamenané hodnoty CRP 90 mg/l, hemoglobínu 112 g/l a krvných doštičiek 612 × 10 9/l. Zvyšné laboratórne parametre boli všetky v normálnom rozmedzí. Taktiež bolo urobené MRI brucha. V pravej hornej časti brucha sa nachádzala komplexná cystická hmota bez akýchkoľvek častí absorbujúcich kontrastné látky (18 × 14 × 20 cm). Pôvod nálezu (intra versus extrahepatálny) nebolo možné určiť ani po intenzívnej diskusii s rádiologickým oddelením a vyšetrení na rôznych úrovniach (obr. 1).

celá obrazovka Obrázok 1: MRI brucho. 1 = pseudocyst; 2 = pravá oblička; 3 = pečeň.

diagnóza

Napriek všetkým informáciám sa nepodarilo stanoviť definitívnu diagnózu pred plánovanou resekciou. Vzhľadom na morfológiu obrazu bola najpravdepodobnejšou diferenciálnou diagnózou na intrahepatálnych miestach echinokokóza alebo biliárny cystadenóm a na retroperitoneálnych miestach teratóm alebo echinokokóza. Bola urobená interdisciplinárna indikácia otvorenej resekcie. Vzhľadom na rozsah nálezov a predoperačne nejasnú etiológiu sme sa rozhodli proti laparoskopickej resekcii. Primárnym cieľom bolo zabrániť prasknutiu cysty.

terapia

Predoperačné sérologické vyšetrenie na E. multilocularis a E. granulosus bolo negatívne. β-HCG a a-fetoproteín pre možný teratóm boli tiež negatívne. Pretože existovala možnosť falošne negatívnej echinokokovej sérológie, bol z dôvodu bezpečnosti predoperačne podaný albendazol a praziquantel.

Po laparotómii bolo možné cystickú štruktúru lokalizovať v retroperitoneu a zistilo sa, že táto nepochádza z pečene (obr. 2A). Po dôkladnej mobilizácii bola ako najpravdepodobnejší pôvod označená nadoblička. Cysta bola resekovaná blokovo s pravou nadobličkou bez intraoperačného prasknutia cysty (obr. 2B).

celá obrazovka Obrázok 2: A) Intraoperačné miesto po mobilizácii dvanástnika. Nadoblička = 1, dvanástnik = 2, pseudocyst = 3. B.) Pseudocysta resekovaná in. Na pravom okraji obrázka je stále vidieť adherujúce prerenálne tukové tkanivo.

samozrejme

Pooperačný priebeh bol nekomplikovaný. Kašeľ bol úplne regresívny. Na siedmy pooperačný deň sme mohli pacienta prepustiť v dobrom celkovom stave.

Histopatologické vyšetrenie odhalilo pseudocysty so známkami predchádzajúceho krvácania susediace s pravou nadobličkou. V dodatočne zabudovanom tkanive nebolo možné detegovať žiadnu epiteliálnu, mezoteliálnu alebo endotelovú výstelku steny pseudocysty (obr. 3). Imunohistochemické vyšetrenia preukázali CD68-pozitívne makrofágy na okraji pseudocysty, ale žiadne bunky pozitívne na synaptofyzín. To zodpovedá pseudocyste a vylučuje feochromocytóm. Ak je anamnéza traumy a endometriózy negatívna, predpokladáme primárne sekundárnu krvácajúcu pseudocystu susediacu s nadobličkami. Neboli dokázané echinokokózy.

celá obrazovka Obrázok 3: Histológia pseudocysty: chýbajúca výstelka epitelu ako dôkaz pseudocysty (zafarbenie HE, zväčšenie 100 x).

Tri mesiace po operácii sme boli na konzultácii s pacientmi na následnej kontrole. V súčasnosti nie sú žiadne príznaky relapsu, ak je pacient v dobrom celkovom stave.

diskusia

Retroperitoneálne cysty sú zriedkavé s incidenciou medzi 1/5750 a 1/250 000 [1, 2]. Zvyčajne vznikajú z mezentéria alebo omenta. Cysty bez epitelovej výstelky sa nazývajú pseudocysty. Spravidla sa vyskytujú v pankrease po výskyte pankreatitídy. Veľké cysty môžu spôsobiť príznaky ako nadúvanie, nevoľnosť, upchatý priechod alebo bolesť v dôsledku stlačenia susedných orgánov. V zriedkavých prípadoch sa môže obsah cysty tiež infikovať alebo krvácať do cysty. V našom prípade bol kašeľ s najväčšou pravdepodobnosťou vyvolaný podráždením bránice, kvôli veľkosti hmoty. Inak by bolo tiež možné lokálne podráždenie eferentných nervov vagus v oblasti celiakálneho kmeňa, bránice alebo hiátovej oblasti.

V diferenciálnej diagnostike existujú ďalšie malígne a nezhubné entity, cystické retroperitoneálne masy. Možnými malignitami sú cystické lymfangiómy, mucinózne cystadenómy, cystické teratómy, cystické mezoteliomy a cystické degenerované nádory všeobecne. Ďalšími nezhubnými možnosťami sú cysty pre enterickú duplikáciu, enterické cysty, mezoteliálne cysty, lymfokély a parazitárne cysty [3].

Terapia voľby je úplná resekcia cysty. Úplné intaktné odstránenie bez prasknutia je dôležité v tom, že presná diagnóza často nie je známa pred operáciou.

Údaje o pravdepodobnosti recidívy retroperitoneálnych pseudocyst sú slabé. V kazuistike je to uvedených 25% [4]. Pretože ide o benígne ochorenie, kontrolné zobrazenie zariadime iba v prípade, že sú príznaky relevantné.

Najdôležitejšie pre prax:

• Liečbou voľby pre symptomatické retroperitoneálne pseudocysty je chirurgická excízia.

• Retroperitoneálne pseudocysty sú veľmi zriedkavé, ale u vybraných pacientov s pretrvávajúcim kašľom je potrebné zvážiť širokú diferenciálnu diagnostiku.

Vďaka

Týmto by sme sa chceli poďakovať kolegom z rádiologického oddelenia Fakultnej nemocnice v Bazileji za spoluprácu v tomto prípade.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Úvery

Foto na hlave: Ústav patológie, Fakultná nemocnica v Bazileji

Korešpondenčná adresa

Fabian Haak, absolvent lekára
Fakultná nemocnica
Spitalstrasse 21
CH-4031 Bazilej
fabian.haak [at] usb.ch

literatúry

1 Alzaraa A, Mousa H, Dickens P, Allen J, Benhamida A. Idiopatická benígna retroperitoneálna cysta: kazuistika. Prípad J Med. 2008; 2: 43. doi: 10.1186/1752-1947-2-43.

2 Prabhu R, Rodrigues G, Sarma YS, Benakatti R. Nepankreatická retroperitoneálna pseudocysta: benígne ochorenie s nešpecifickými príznakmi. Prípad BMJ, rok 2013; 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-200184.

3 Stoupis C, Ros PR, Abbitt PL, Burton SS, Gauger J. Bubliny v bruchu: zobrazenie cystických mezenterických alebo omentálnych hmôt. Rádiografia. 1994; 14 (4): 729-7. doi: 10,1148/rádiografia.14.4.7938764.

4 Downey, DM, Dolan JP, Hunter JG. Laparoskopická resekcia obrovskej retroperitoneálnej cysty. American College of Surgeons Clinical Congress, San Francisco, CA, 10/2005 (videoprezentácia).


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/