Syfilis (Lues venerea) - príčiny; terapia
Zhrnutie
Syfilis je sexuálne prenosné infekčné ochorenie spôsobené baktériou Treponema pallidum. Spočiatku je primárne postihnutá pokožka a sliznice v blízkosti kože, neskôr hrozia vážne ochorenia a chronické poškodenia kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému. Z tohto dôvodu je nevyhnutná rýchla liečba antibiotikom penicilínom. Komplexný priebeh ochorenia a rôzne príznaky však často vedú k nesprávnej diagnóze a oneskoreniu liečby.
Na prvý pohľad:
+ Nastať predovšetkým muži, ľudia s meniacimi sa sexuálnymi partnermi a existujúca infekcia HIV
+ Príznaky V počiatočnom štádiu infekcie hlavne vredy na koži a slizniciach, neskôr možné postihnutie srdca a centrálneho nervového systému, príznaky veľmi rozmanité
+ Ovplyvňujúce faktory Často sa meniaci sexuálni partneri, nechránený pohlavný styk rovnakého pohlavia medzi mužmi, existencia iných sexuálne prenosných chorôb, ako je HIV
+ Riziko nákazy veľmi vysoká, najmä v počiatočných štádiách
obsah
úvod
Príčiny a spúšťače
Syfilis spôsobuje spirochetová baktéria Treponema pallidum. Patogén je teda úzko spojený s boreliami, ktoré okrem iného. ktoré spôsobujú lymskú boreliózu. Treponema sa vyznačuje svojim špirálovým vzhľadom a schopnosťou ohýbať sa a krútiť sa. Syfilisový patogén sa špecializuje na ľudské infekcie a je veľmi citlivý na dehydratáciu a teplotné výkyvy, takže mimo ľudského tela dokáže prežiť iba krátko. V ľudskom hostiteľovi však môže baktéria prežiť roky, pretože je schopná uniknúť imunitnému systému. Rozmnožuje sa veľmi pomaly a v laboratóriu sa dá kultivovať iba obmedzene.
Infekcia sa vyskytuje cez malé poranenia kože a slizníc, najmä v oblasti genitálií. Riziko infikovania sa pri nechránenom pohlavnom styku s neliečeným pacientom so syfilisom je medzi 40 a 60% a inkubačná doba do objavenia sa príznakov sa pohybuje medzi desiatimi dňami a tromi mesiacmi. V 10% prípadov môžu byť vstupnou bránou pre patogén iné časti tela, napríklad ústna dutina a bradavky. V tomto okamihu sa na znak silnej obrannej reakcie vytvorí jedna tmavočervená škvrna, ktorá sa zmení na hrubý uzol a neskôr na bezbolestný, vysoko nákazlivý vred. V tejto fáze dochádza k silnému nárastu počtu patogénov, ktoré sa potom šíria cez telo lymfou a krvou a môžu napadnúť rôzne orgánové systémy. Okrem toho sa patogény môžu prenášať na nenarodené dieťa prostredníctvom prívodu krvi alebo počas tehotenstva placentou. Infekcia sa veľmi zriedka prenáša nesexuálnymi cestami, napríklad bozkom. Riziko infekcie je obzvlášť vysoké v primárnom štádiu ochorenia, ale infekčnosť klesá v neskorších štádiách.
Príznaky a priebeh ochorenia
Syfilis prebieha v niekoľkých klinicky odlišných fázach, v ktorých sa striedajú asymptomatické fázy latencie a fázy s jasnými príznakmi ochorenia.
Ochorenie sa spočiatku typicky prejavuje príznakmi kože a slizníc v blízkosti kože v oblasti genitálií a ústnej dutiny, až potom môžu byť postihnuté ďalšie orgánové systémy. Z terapeutických dôvodov sa delí na skorý a neskorý syfilis.
The Skorý syfilis zahŕňa obdobie do jedného roka po počiatočnej infekcii primárnym a sekundárnym syfilisom, ako aj následnú jarno-latentnú fázu. Všetky neskoršie fázy ochorenia, ku ktorým patrí neskorý latentný syfilis, terciárny a kvartérny syfilis, sa stávajú Neskorý syfilis zhrnuté. Zatiaľ čo klinický obraz neskorého syfilisu je spočiatku určený silnými zápalovými a imunitnými reakciami, vo štvrtom neskorom štádiu je obranná reakcia proti patogénu vypnutá.
Skorý syfilis
Prvým príznakom primárneho syfilisu je takzvaný primárny účinok, ktorý sa spontánne vylieči do troch až desiatich týždňov bez liečby a zostáva jediným znakom ochorenia u 70% pacientov. Je to bezbolestný, ale veľmi nákazlivý vred (ulcus durum, tvrdý chancre), ktorý začína ako jednotlivé tmavočervené škvrny a vyvíja sa z pevnej hrčky (papule) až po vred (ulcus) s ostro ohraničenými tvrdými okrajmi. V oblasti sa vyskytuje edematózny silný opuch, ktorý je spôsobený nahromadením lymfy v dôsledku kolonizácie lymfatických ciev baktériami. Na znak akútnej infekcie sa lymfatické uzliny napučiavajú aj v primárnom štádiu syfilisu. Primárnym ťažko rozpoznateľným účinkom je edur indurativum, ktorý sa vyskytuje hlavne u žien a je spôsobený rozsiahlou zápalovou reakciou lymfatických ciev.
Syfilis v neskorom štádiu
Terciárne štádium syfilisu sa dosiahne najskôr rok po infekcii, ale môže sa vyskytnúť aj až desať rokov po ňom. V tomto štádiu sa choroba šíri okrem pokožky aj do ďalších orgánových systémov, predovšetkým do kardiovaskulárneho systému a centrálneho nervového systému (neurosyfilis). Je tiež možná infekcia kostí. Patria sem zmeny, ktoré majú pôvod v dermis (cutis) a tie, ktoré sa nachádzajú hlbšie v podkoží. Medzi kožné zmeny patria zoskupené papuly a uzliny červenohnedej farby, ktoré vytvárajú klenuté alebo prstencovité štruktúry (tuberonodózne syfilidy). Kožné zmeny sa vyskytujú hlavne na extenzorových stranách paží, na chrbte a na tvári. Gumovité, bezbolestné, nodulárne lézie kože s gumovou konzistenciou a obsahujúce vláknitý zápalový sekrét sa nachádzajú subkutánne. Prejavujú sa hlavne na čele, na streche úst, na perách, nosnej priehradke, na krku, na pohlavných orgánoch a dolných končatinách.
U 10% pacientov sa kardiovaskulárny syfilis vyskytuje v neskorom štádiu infekcie, asi 10 až 30 rokov po počiatočnej infekcii, kedy baktérie napádajú veľké srdcové cievy. V dôsledku toho môže vzniknúť nedostatočnosť aortálnej chlopne a riziko prasknutia cievy cez aneuryzmy. Okrem toho môžu artériosklerotické plaky zúžiť krvné cievy. Neurosyfilis sa vyvíja asi u 5 - 10% neliečených pacientov. Musí sa rozlišovať medzi rôznymi formami. Patogén je možné zistiť v mozgovomiechovom moku bez prejavu klinických príznakov (asymptomatický neurosyfilis). V meningovaskulárnej forme sa objavujú príznaky meningitídy, ako sú závraty, bolesti hlavy, poruchy zraku a sluchu a psychiatrické abnormality. U gummatózneho syfilisu môže tvorba ďasien vo vnútornom oku viesť k vážnemu poškodeniu zrakového nervu a ochrnutiu očných svalov.
Kvartérny syfilis je nakoniec charakterizovaný nezvratným poškodením centrálneho nervového systému v oblasti mozgu a miechy. Vyvinú sa asi u 2% neliečených pacientov. Buď chronický progresívny zápal mozgu (encefalitída) vedie k rozkladu šedej hmoty v prednom mozgovom laloku a vedie k mnohým neurologickým a psychiatrickým klinickým obrazom s kognitívnymi deficitmi, psychotickými epizódami, poruchami reči, demenciou a epileptickými záchvatmi. Alebo konzumácia miechy (tabes dorsalis) s poškodením zadných vlákien miechy a chrbtových koreňov, čo môže viesť k kopijovitým bolestiam brucha a nôh, strate zmyslového vnímania nôh a strate sebareflexov.
Syfilis u novorodencov (syfilis connata)
Asi 2 milióny tehotných žien na celom svete sú infikované T. pallidum. Patogén sa môže dostať k plodu cez placentu a zabije asi polovicu detí buď počas tehotenstva, alebo okolo času narodenia. U prežívajúcich detí sa vyvinie vrodený syfilis, jedna z hlavných príčin úmrtí u detí starších ako jeden rok na celom svete.
Diagnostika a diferenciálna diagnostika
Syfilis sa označuje aj ako „veľký imitátor“, pretože jeho príznaky môžu byť podobné ako pri mnohých iných chorobách, a preto nie sú často rozpoznávané najmä choroby v počiatočnej fáze.
V závislosti od štádia syfilisu sa používajú rôzne diagnostické metódy. Pri podozrení na primárny účinok je možné patogén zistiť v sekrécii tlaku (lymfatická tekutina unikajúca pri pôsobení tlaku) ulcus durum pomocou mikroskopie v tmavom poli. T. pallidum možno ľahko rozpoznať podľa charakteristických pohybov a skrutkovitého vzhľadu. Ak je však primárny účinok v ústnej dutine, mikroskopická detekcia nie je možná, pretože príbuzné druhy Treponema sa prirodzene vyskytujú v ústach. Alternatívne je možné patogén detekovať aj rozmnožením jeho genetického materiálu pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) alebo farbením baktérií vo vzorkách tkaniva pomocou špecifických protilátok (imunohistológia).
Všeobecne platí, že ak je výsledok pozitívny, je dôležité vyšetriť aj sexuálnych partnerov a do diagnózy zahrnúť aj ďalšie sexuálne prenosné vírusové a bakteriálne patogény, ako je HIV, hepatitída B a C, chlamýdie a gonokoky. Diagnostika syfilisu predstavuje pre lekárov z dôvodu širokého spektra príznakov veľkú výzvu. Existuje veľa diferenciálnych diagnóz, iba o ktorých tu môžeme diskutovať. Pretože typické príznaky syfilisu sa menia s priebehom ochorenia, menia sa aj diferenciálne diagnózy v závislosti od štádia ochorenia.
Diferenciálne diagnózy v počiatočnom štádiu syfilisu
Primárne existujú atypické formy primárneho syfilisu, ktoré diagnostiku veľmi sťažujú. V niektorých prípadoch môže byť ťažké rozlíšiť vred primárneho účinku od ulcus molle (mäkký chancre) alebo kožnej zmeny spôsobenej herpes vírusmi (HSV1 a HSV2). Ulcus molle je spôsobený baktériou Haemophilus ducreyi a je tiež pohlavne prenosnou chorobou. Možné diferenciálne diagnózy zahŕňajú ďalšie vredy spojené s infekciou, ako aj zápalové ochorenia, ako sú boľavé rany, vyrážky na perách a Crohnova choroba. Intoleranciu liekov, zhubné nádory, hemoroidy a poranenia kože možno tiež zamieňať s prejavmi primárneho účinku.
V sekundárnom štádiu sú diferenciálnymi diagnózami choroby, ktoré spôsobujú kožné vyrážky a vypadávanie vlasov. Patria sem predovšetkým liekové a vírusové erupcie, tvorba nového tkaniva v dôsledku lymfómu, pseudolymfómu a Kaposiho sarkómu, ktorý sa vyskytuje predovšetkým v súvislosti s infekciou HIV. Ako diferenciálna diagnóza sú možné aj zápaly ako akné, povrchové, bakteriálne infekcie kože (impetigo contagiosa), vaskulárne zápaly, ružové lišajníky (pityriasis rosea) a rôzne lézie v oblasti genitálií, anál a úst.
Diferenciálne diagnózy v neskorom štádiu syfilisu
Kožné a podkožné kožné zmeny, ktoré sú charakteristické pre štádium terciárneho syfilisu, sa tiež môžu svojou závažnosťou podobať tvorbe nových tkanív a zápalovým ochoreniam. Kožné syfilidy často pripomínajú lupus vulgaris (tuberkulóza kože) alebo lupus erythematosus (lišaj motýľov), zápalové sarkoidy, rôzne plesňové infekcie alebo psoriasis vulgaris. Ďasná v podnebí možno zamieňať aj s následkami zneužívania kokaínu a inými infekčnými chorobami, ako sú tuberkulóza a záškrt. Kardiovaskulárne a neurologické príznaky v neskorom štádiu syfilisu tiež ponúkajú možnosť nesprávnej diagnózy. Okrem toho existujú choroby podobné syfilisu, ktoré sa vyskytujú prevažne v trópoch a je ťažké ich odlíšiť od pravého syfilisu.
Terapia a liečba
Podanie penicilínu môže viesť na začiatku liečby k akútnej systémovej reakcii s horúčkou, bolesťami kĺbov a zimnicou (Jarisch-Herxheimerova reakcia). Je to reakcia na toxíny uvoľňované treponémami štiepené penicilínom. Na potlačenie tejto reakcie sa odporúča podať jednu dávku kortizónu (1 mg ekvivalentu prednizolónu/kg telesnej hmotnosti) pred prvou dávkou antibiotika zo sekundárneho štádia syfilisu s typicky vysokými hladinami patogénu.
Aby sa bezpečne vylúčilo zlyhanie liečby, je potrebné po ukončení liečby antibiotikami vykonať sérologické sledovanie. Napríklad na sledovanie eliminácie patogénu súvisiacej s liečbou je možné použiť napríklad diagnostické testy VDRL a 19S IgM FTA. Často sa objavuje zlyhanie liečby, najmä u HIV pozitívnych pacientov, takže môže byť potrebné následné sledovanie po dlhšiu dobu. V zásade by mali byť sexuálni partneri všetkých pacientov vyšetrení a v prípade potreby liečení.
| Benzylpenicilín benzatín (napr. Tardocillin 1200®, Pendysin® 1,2 milióna I.U.) | Jedna intramuskulárna dávka 2,4 mega jednotiek rozdelená do dvoch miest vpichu | Tri dávky po 2,4 mega jednotky, s odstupom jedného týždňa |
| profylaktické podávanie kortizónu zo sekundárneho štádia pred podaním penicilínu | ||
| Ceftriaxón | 2 g/deň intravenózne ako krátka infúzia po dobu 10 dní | 2 g/deň intravenózne ako krátka infúzia po dobu 14 dní |
| Alternatívy pre alergiu na penicilín | ||
| Doxycyklín | 2x 100 mg/deň počas 14 dní | 2x 100 mg/deň počas 28 dní |
| (Erytromycín) | 4x 0,5 g/deň počas 14 dní | 4x 0,5 g/deň po dobu 28 dní |
Prevencia a prevencia
Infekcii T. pallidum sa dá relatívne ľahko vyhnúť používaním kondómov počas pohlavného styku. Je tiež potrebné neustále informovať chorých ľudí a ich sexuálnych partnerov o možných spôsoboch infekcie a preventívnych opatreniach, ktoré je potrebné prijať. V Nemecku a ďalších európskych krajinách sa vyšetrenie na existujúci syfilis vykonáva v rámci prenatálnej starostlivosti. Vhodná liečba chorých tehotných žien môže zabrániť vrodenému syfilisu u novorodenca.
Podľa zákona o ochrane infekcií (IfSG) dôkaz o infekcii T. pallidum podlieha nemenovacej povinnosti oznámiť to inštitútu Roberta Kocha v Berlíne.