Syfilis / panvy
Jemnosti laboratórnej diagnostiky
prenos
Pôvodcom syfilisu je Treponema pallidum z čeľade Spirochaetaceae. Baktérie sa najčastejšie prenášajú priamym sexuálnym kontaktom a napadajú sa prostredníctvom mikrolezií sliznice alebo kože. Aj bozkávanie môže byť nákazlivé! V prípade jedného nechráneného sexuálneho kontaktu je riziko prenosu medzi 30 a 60%. Hematogénne alebo vrodené prenosy sú v Nemecku zriedkavé.
Syfilis a HIV
Zvýšenie výskytu syfilisu od približne roku 2000 v Nemecku postihuje hlavne mužov, ktorí majú sex s mužmi (MSM) vo veľkých mestách. Rôzne publikácie ukazujú, že MSM infikované syfilisom majú relatívne vysoký podiel súbežne infikovaných HIV.
Prieskumy MSM nenaznačujú významne odlišné sexuálne rizikové správanie medzi HIV negatívnym a HIV infikovaným MSM. V súčasnosti nie je jasné, či je vyššia incidencia spôsobená zvýšeným rizikom prenosu infekcie syfilisom u HIV-infikovaných osôb, alebo či sú HIV-infikovaní ľudia v rámci štandardnej lekárskej starostlivosti častejšie vyšetrovaní na sexuálne prenosné choroby ich HIV terapeutmi ako HIV-negatívny MSM. V druhom prípade by bolo medzi MSM podozrenie na početné „neobjavené“ infekcie syfilisom.
Syfilis podporuje prenos infekcie HIV alebo iných venerologických chorôb. Narušenie bariérovej funkcie v dôsledku poškodenia kože a slizníc, najmä v primárnom a sekundárnom štádiu syfilisu, uľahčuje vznik HIV. Zápalový infiltrát v syfilise obsahuje početné (CD4-pozitívne a CCR5-exprimujúce) cieľové bunky infekcie HIV v postihnutom tkanive. Infekcia syfilisom je preto markerovým ochorením na infekciu HIV a každému pacientovi so syfilisom by sa mal podrobiť test na HIV.
Syfilis pri HIV
Počas infekcie syfilisom u ľudí infikovaných HIV bunky CD4 v krvi dočasne poklesnú a vírusová záťaž HIV sa často zvyšuje, aj keď už osoba infikovaná syfilisom/HIV už bola účinne antiretrovírusovo liečená a vírusová záťaž HIV bola predtým pod detekčným limitom . Po vyliečení alebo úspešnej liečbe syfilisu tieto účinky opäť zmiznú. Rezistencia na antiretrovírusovú terapiu sa obvykle nevyskytuje napriek dočasnej virémii v súvislosti so syfilisovou infekciou.
poliklinika
Inkubačná doba syfilisu je v priemere 14-24 s rozsahom 10-90 dní. Asi 40-50% infekcií sa vylieči spontánne. Pri pretrvávajúcej infekcii sa vyvíja chronicky progresívne systémové ochorenie napadnutím rôznych orgánových systémov, ktoré prechádza rôznymi štádiami v chronologickom poradí. Tieto etapy však možno tiež preskočiť alebo opakovať. Počas klinicky symptomatických štádií Skorý syfilis (Lues I a II), ako aj v asymptomatickom skorom štádiu Latentné štádium (1-2 roky po infekcii) je syfilis iba mierne infekčný. Klinicky symptomatické Neskoré fázy (Lesy III a IV: 2 - 50 rokov po infekcii) sa už nepovažujú za infekčné.
Syfilis I (primárny syfilis): 2-3 týždne po infekcii je primárnym účinkom v mieste očkovania ulcus durum (tvrdý chancre, erozívny chancre) (obr. 1). Tento bezbolestný hrubý vred s infiltrovaným okrajom, z ktorého je možné získať jasnú treponemálnu dráždivú sekréciu, je sprevádzaný väčšinou jednostrannou hrubou lymfadenitídou, takzvanou bubo. Ak sa primárny komplex nelieči, zahojí sa spontánne po 4 - 6 týždňoch.
Syfilis II (sekundárny syfilis): Po ďalších 4 týždňoch až 6 mesiacoch sa v intervaloch objavujú premenlivé všeobecné príznaky vrátane opuchu lymfatických uzlín a symptómov v rôznych orgánoch. Nie je nezvyčajné, že rastúce hodnoty pečene naznačujú syfilis II. Pozoruje sa tiež postihnutie očí ako episkleritída alebo iritída. Klinická rozmanitosť bežných syfilidov na koži a slizniciach sa pohybuje od exantému typicky s postihnutím palmoplantárov, ružičiek, alopécie syphilitica, plakovitých výplní, angíny špecifickej, condylomata lata genital and perianal, ako aj pigmentových zmien (Leucoderma specificum) až po syfilis maligna (obr. 2, obr. 3, obr. 4).
Obr. 2 Proporcionálna distribúcia špecifikovaných rizík prenosu syfilisu v prípade infekcie v zahraničí, 2011
Obr. 3 Syfilisové správy v Dortmunde a okolí (poštové smerovacie čísla 44, 58,59) podľa pohlavia a rizika prenosu), 2009 - 2011
Obr. 4 Časový priebeh správ o syfilise v 16 spolkových krajinách (logaritmická veľkostná os!), 2001-2011
Nočné bolesti hlavy naznačujú skorú syfilitickú cerebrospinálnu meningitídu. U ľudí infikovaných HIV sa skorý neurosyfilis objavuje častejšie a rýchlejšie, a preto sa odporúča punkcia mozgovomiechového moku, ak sú príznaky alebo čas infekcie nejasné.
Séropozitívny latentný syfilis: V štádiách klinicky bezpríznakovej latencie zostáva syfilis sérologicky detekovateľný a je možný relaps alebo progresia.
Syfilis III (terciárny syfilis): Roky po počiatočnej infekcii sa môžu objaviť takzvané ďasná, ktoré môžu postihnúť akýkoľvek orgán ako hľuzové alebo granulomatózne zmeny so sklonom k tvoreniu vredov a zjazveniu (obr. 5). Obávame sa granulomatóznych vaskulárnych zmien, ktoré môžu viesť k mesaortitis lucia s aneuryzmou a, ak sú postihnuté mozgové cievy, k cerebrospinálnemu syfilisu.
Obr. 1 Niekoľko primárnych účinkov na základňu penisu
Obr. 2 Typický syfilisový exantém dlaní 320
Obr. 3 Syfilis exanthema na kmeni
Obr. 4 Alopecia syphilitica
Obr. 5 Lues maligna sa už hojí
Syfilis IV (kvartérny syfilis): Neskorý neurosyfilis sa môže u neliečených pacientov vyskytnúť po mnohých rokoch. Existuje niekoľko foriem. Pri bolesti tabes dorsalis je prítomná senzorická ataxia, reflexná stuhnutosť zreničiek (znak Argyll-Robertson) a optická atrofia. Pri syfilitickej meningitíde sa vyskytuje paréza hlavových nervov, zvýšený intrakraniálny tlak a ďalšie neurologické príznaky. Pri progresívnej paralýze dominujú príznaky ako bolesti hlavy, výrazné zmeny osobnosti, poruchy reči, kŕče, demencia a apoplektické urážky. Neliečená progresívna paralýza vedie po 4 až 5 rokoch k smrti.
Vrodený syfilis: Diaplacentárny prenos sa zvyčajne uskutočňuje vo 4.-5 Mesiac tehotenstva. V závislosti od štádia syfilisu tehotnej ženy, buď potratu alebo mŕtveho dieťaťa alebo Lues connata dojčaťa s dvoma formami syfilisu connata precox a tarda: U dojčiat sú hlavnými príznakmi Lues connata praecox syfilitická rinitída (Coryza syphilitica), intersticiálna hepatitída, encefalomenitída s komunikujúcim hydrocefalom hypersecretorius, ako aj pseudoparalýza Parrot (oddelenie ulnárnej epifýzy v dôsledku osteochondritis syphilitica). Typické stigmy Lues connata tarda (od 3 rokov) sú: sedlový nos, papagájové brázdy a Hutchinsonova triáda: hlavňové zuby, parenchymálna keratitída a strata sluchu vo vnútornom uchu.
U pacientov s HIV vykazuje syfilis neobvyklejšie prejavy a foudroyantské kurzy (Gregory 1990). Vyskytujú sa reaktivácie a kratšie doby latencie v neskorších štádiách vrátane neurosyfilisu, ako aj príznaky niekoľkých štádií vedľa seba. Neurosyfil bol diagnostikovaný u 20% osôb súčasne infikovaných syfilisom/HIV počas raného syfilisu (Esser 2011). Syfilis môže dočasne viesť k zvýšeniu vírusovej záťaže HIV a k zhoršeniu imunitného stavu.
Diagnóza
Ak existuje podozrenie na primárny účinok, sérológia je zvyčajne stále negatívna. Patogén sa dá zistiť priamo v dráždivom sekréte z ulcus durum. V zložitej mikroskopii tmavého poľa pôvodného exemplára sú zvyčajne viditeľné treponémy špirálovitého tvaru striebornej farby, ktoré sú viditeľné vďaka ich rotačným a ohybovým pohybom. IgM protilátky sa javia ako prvá sérologická reakcia (test na hľadanie a detekcia lipoidných protilátok sú stále negatívne!). Nielen často nešpecifická klinická situácia a atypický priebeh, ale aj nespoľahlivé skríningové testy a atypické luesserológie, ako je neskorší pokles IgM, kolísavé titre VDRL (Laboratórny test na výskum chorôb, detekcia fosfolipidových protilátok) to sťažujú Diagnóza pacientov s HIV.
Pretože sa štádiá ochorenia môžu prekrývať, každý pacient so sérologickými dôkazmi by mal byť neurologicky vyšetrený. Indikácia punkcie mozgovomiechového moku je veľkorysá, pretože má terapeutické následky (pozri nižšie). Interpretácia nálezov v CSF u osôb infikovaných HIV/Lues by mala byť založená na indexe ITpA (intratekálne produkované protilátky Treponema pallidum: titer TPHA v CSF: titer TPHA v sére x IgG v CSF: IgG v sére), parametre a Porušenie bariéry a detekcia lymfomonocytovej pleocytózy s prihliadnutím na neurologické príznaky vykonávajú odborníci.
Luesserológia pre ľudí infikovaných HIV
Luesserologie je založená na testy závislosti na treponeme. Jedná sa o TPHA (hemaglutinačný test Treponema pallidum), TPPA (aglutinačný test častíc Treponema pallidum) alebo EIA (enzýmovo viazaný imunosorbentný test). V pozitívnom prípade nasledujú špecifické treponémy Potvrdzovacie testy ako IgM-ELISA, IgM- a IgG Westernblot alebo 19-S-IgM-FTA-abs (test absorpcie protilátky proti fluorescenčnému treponému). Reaktívny test 19-S-IgM-FTA-Abs u neliečených pacientov alebo obnovená reaktivita testu u liečených pacientov (Lues non satisf curata) vždy vyžaduje liečbu.
Čím dlhšie existuje neliečený syfilis, tým dlhšie trvá normalizácia sérologických nálezov po liečbe. U ľudí infikovaných HIV môže test IgM zostať reaktívny roky aj po úspešnej liečbe syfilisom. Úspešná liečba počas tejto fázy je indikovaná iba významným znížením titra parametrov aktivity, ktoré nie sú špecifické pre treponém (zníženie VDRL najmenej o dve úrovne titra v priebehu troch mesiacov). Ak sa parametre aktivity, ktoré sa pôvodne znížili, opäť zvýšia, existuje podozrenie na opätovnú infekciu alebo reaktiváciu (pozri nižšie). Sérologická diferenciácia medzi opätovnou infekciou a reaktiváciou nie je možná! Pretože parametre aktivity nie sú špecifické pre treponém, často sa menia u ľudí infikovaných HIV alebo vykazujú atypický priebeh, najmä v prípade ďalších infekcií, intravenózneho užívania drog a tehotenstva (Geusau 2005). Nesprávna interpretácia zvýšenia parametrov aktivity môže viesť k zbytočným terapiám syfilisom. V prípade opakovanej reaktivácie syfilisu je potrebné vykonať punkciu mozgovomiechového moku, aby sa vylúčil neliečený neurosyfilis.
terapia
Odporúčaná terapia pre skorý syfilis
Benzatín-benzylpenicilín (Pendysin®, Tardocillin®)