Syfilis - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Syfilis je sexuálne prenosné infekčné ochorenie spôsobené baktériami. Jedným z prvých príznakov ochorenia je bezbolestný vred.
Lues (venerea), tvrdý chancre, francúzska choroba
definícia
Syfilis je takmer výlučne sexuálne prenosné, chronické infekčné ochorenie spôsobené baktériou Treponema pallidum.
Klinická klasifikácia syfilisu
Syfilis sa podľa klinického priebehu delí na skorý a neskorý. Skorý syfilis trvá až rok po infekcii. Neskorý syfilis je štádium> 1 rok po infekcii, ktoré sa vyznačuje generalizovanými príznakmi. Terciárny syfilis a neurosyfilis sú tiež klasifikované ako neskorý syfilis.
Epidemiológia
Syfilis postihuje častejšie mužov ako ženy. V roku 2012 boli muži postihnutí 14-krát viac ako ženy. V Nemecku je prevalencia ochorenia 5 - 20 prípadov na 100 000 obyvateľov. Syfilis má najvyššiu incidenciu vo veku 20 až 49 rokov. Miera výskytu choroby je obzvlášť vysoká v mestských štátoch Berlín, Hamburg a Brémy. Syfilis sa často vyskytuje ako koinfekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV). V takom prípade sa choroby navzájom nepriaznivo ovplyvňujú.
príčiny
Syfilis je pohlavne prenosné ochorenie spôsobené baktériou Treponema pallidum, gramnegatívnou tyčinkou z čeľade Spirochaetaceae. Patogén je pre človeka povinne patogénny.
Môže sa prenášať sexuálne alebo cez placentu. Patogén môže preniknúť do tela cez najmenšie lézie pošvovej, ústnej alebo análnej sliznice/kože. Pri sexe s infikovanou osobou sa infekcia vyskytne v 30% prípadov. Prenos kontaminovanými ihlami/predmetmi je zriedkavý. Prípady syfilisu z krvných transfúzií sú extrémne zriedkavé. Jediným rezervoárom Treponema pallidum sú ľudia.
Postihnutí sú hlavne infekční v I. a II. Štádiu. V III. Štádiu už infekcia väčšinou nie je.
Patogenéza
Syfilis je spôsobený baktériou Treponema pallidum. Po prenose sa treponémy rýchlo dostanú do tkaniva a šíria sa hematogénne. Po preniknutí patogénu do perivaskulárneho tkaniva sa vyvolá zápalová reakcia a zúženie ciev, čo vedie k zníženému prívodu krvi do postihnutého tkaniva. To vedie k nekróze. Okrem toho môžu patogény viesť k tvorbe granulómov. Vznikajú v dôsledku imunitnej reakcie závislej od T-buniek. Opäť poškodenie tkaniva napr. B. Uzavretie prívodu krvi.
Príznaky
Asi polovica infekcií syfilisom vedie k výskytu príznakov.
Primárny syfilis (syfilis I):
Prvým klinickým znakom infekcie syfilisom je zvyčajne tmavočervená škvrna/uzlík, ktorá rýchlo prechádza do erózie, takzvaného primárneho účinku. K tomu dochádza na vstupnom mieste patogénu a rozširuje sa na väčšinou bezbolestný vred (ulcer durum), ktorý je sprevádzaný regionálnou lymfadenopatiou. Oba dohromady sa označujú ako „primárny komplex“. Tvrdý vred je ohraničený ostro ohraničeným stenovým okrajom a má mierne zapadnutý stred. U mužov sa vyskytuje najmä na žaluďoch a koronárnych žliabkoch, u žien väčšinou na stydkých pyskov alebo krčku maternice. Je potrebné poznamenať, že primárnym účinkom pri imunodeficienciách, napr. B. za prítomnosti súčasnej infekcie HIV má zvyčajne iný charakter.
Vred sa môže vyskytnúť aj extragenitálne, napríklad na perách, v ústnej dutine, v krku, na konečníku alebo v konečníku. Vredy na týchto miestach môžu byť bolestivé. Bez terapie často dochádza k prechodu do ďalších fáz.
Sekundárny syfilis (syfilis II):
Sekundárny syfilis je charakterizovaný hematogénnym a lymfogénnym rozšírením patogénu. Zvyčajne začína po vyliečení primárneho účinku, 4 až 10 týždňov po infekcii. Klinické príznaky sa líšia od človeka k človeku a zahŕňajú napríklad horúčku, únavu, bolesti hlavy, kĺbov alebo svalov. Často tiež dochádza k silnému opuchu mnohých lymfatických uzlín (polyskleradenitída). Potom zvyčajne existujú exantémy a enantémy, takzvané syfilidy, ktoré vykazujú vysoký stupeň variability. Tieto ohniská môžu ulcerovať a nekrotizovať u pacientov so zníženou imunitou. Toto je známe ako syphilis maligna. Kožné prejavy nemajú preferovanú lokalizáciu, často sa však vyskytujú na dlaniach a chodidlách. Ďalším príznakom môže byť strata vlasov zožratá molami (alopecia specifica areolaris). Môže sa vyskytnúť aj pozápalová depigmentácia na boku krku, ktorá sa nazýva Venušin golier. Kožné príznaky zvyčajne ustúpia asi dva roky po infekcii. Všeobecne sa dá povedať, že v druhom štádiu syfilisu môžu byť ovplyvnené takmer všetky orgánové systémy.
Terciárny syfilis (syfilis III)
Ak sa včasný syfilis neliečil a nezhojil sa spontánne, môže sa po niekoľkých rokoch latencie vyskytnúť terciárny syfilis. Rozdiel oproti sekundárnemu stupňu možno najlepšie vidieť na histologickom vyšetrení. V druhom štádiu dominujú obrazu plazmacelulárne infiltráty, zatiaľ čo v treťom stupni sú prítomné špecifické granulómy, steny lymfocytov, epitelové bunkové línie a centrálne nekrózy. Terciárny syfilis sa môže prejaviť napríklad hľuzovitými kožnými zmenami, ulcerujúcimi granulomatóznymi zmenami, ktoré sa môžu topiť a preraziť, takzvané ďasná. Môžu sa vyskytnúť aj kardiovaskulárne zmeny (aneuryzma, mesaoritis luetica). 10 až 30 rokov po infekcii môžu syfilitické aneuryzmy aorty spontánne prasknúť.
Neurosyfilis (kvartérny syfilis, rody IV)
Neskorý syfilis sa môže prejaviť v CNS. Treponémy sa dajú zistiť v mozgovomiechovom moku po 15 rokoch u 15 - 40% neliečených pacientov so syfilisom. Avšak iba u 5–10% pacientov so syfilisom sa vyvinie neurosyfilis.
Neurosyfilis môže byť asymptomatický, ale môže byť tiež sprevádzaný stratou citlivosti, najmä v dolnej časti brucha a nôh, v dôsledku degenerácie zadných povrazcov miechy.
Môže sa vyskytnúť aj syfilitická meningitída s paralýzou hlavových nervov alebo zvýšeným intrakraniálnym tlakom. To môže viesť okrem iného k parestézii, paraplégii, hemiparéze alebo plégii, afázii alebo záchvatom. Pri súčasnej infekcii HIV majú pacienti významne častejšie neuroly.
Lues connata
Transplacentárna infekcia plodu (od 12. týždňa tehotenstva) môže v 30 - 40% prípadov viesť k potratu, mŕtveho plodu, smrteľnej smrti alebo predčasnému pôrodu. Inak postihnuté deti zvyčajne ochorejú do ôsmich mesiacov.
Lues connata sa delí na formy Lues connata vorcox (novorodenci a kojenci) a Lues connata tarda (> 3 roky).
Lues connata precox
U niektorých postihnutých sa prejavujú príznaky ako edém, hydrops, syndróm dychovej tiesne u novorodenca, anémia alebo žltačka bezprostredne po pôrode. Príznaky sa tiež môžu prejaviť až od 3. a 10. týždňa života. Prejavujú sa ako kožné lézie, žltačka, opuchy, pokles výkonu pri pití, pseudoparalýza, enteritída alebo condyloma lata. Meningitída sa môže vyskytnúť aj pri syfilis connata. Spravidla je to viditeľné medzi tretím a šiestym mesiacom života. Môže sa vyskytnúť aj hydrocefalus, zlyhanie lebečných nervov alebo záchvaty.
Lues connata tarda
U pacientov postihnutých Lues connata sa môžu pri neliečení vyskytnúť príznaky v rôznych orgánoch. Môže sa vyskytnúť napríklad uveitída, intersticiálna keratitída, tvorba hlavových zubov alebo sedlového nosa, hluchota, hydrocefalus alebo záchvaty.
Diagnóza
Diagnóza sa začína podrobnou anamnézou a fyzickým vyšetrením pacienta. Okrem iného by sa mala venovať pozornosť rôznym nálezom na koži a slizniciach.
Priama detekcia patogénu
Živé treponémy je možné detegovať s primárnym účinkom alebo s plačúcimi výkvetmi sekundárneho stupňa pomocou mikroskopie tmavého poľa. Najcitlivejšou metódou je priamy imunofluorescenčný test. Na konkrétne otázky je možné odpovedať pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR).
Detekcia protilátok
Diagnóza syfilisu sa zvyčajne robí sérologicky. Test TPHA (hemaglutinačný test Treponema pallidum) a test TPPA (aglutinačný test častíc Treponema pallidum) sa vykonávajú ako test na vyhľadávanie. Možný pozitívny výsledok je možné dosiahnuť týmito testami asi po dvoch až troch týždňoch, ktoré zvyčajne pretrvávajú po celý život aj po adekvátnej liečbe. Alternatívne je možné použiť polyvalentné enzýmové imunotesty (EIA). Ak je výsledok negatívny a ak je stále podozrenie na skorý syfilis, vyhľadávací test by sa mal zopakovať po jednom až dvoch týždňoch. Alternatívne je možné vykonať napríklad ELISA (enzýmová imunosorbentná analýza) a EIA (Pokyn tiež špecifikuje rýchle testy na syfilis ako alternatívne skríningové testy na protilátky proti syfilisu.
Ak je vyhľadávací test pozitívny alebo nejasný, je potrebné potvrdiť špecifickosť tohto nálezu pomocou potvrdzovacieho testu. Spravidla sa tu používa test absorpcie protilátky Treponema pallidum (test FTA-ABS). Toto je nepriamy imunofluorescenčný test. Týmto testom sa súčasne zisťujú protilátky IgM a IgG. Pozitívny je asi 2 - 3 týždne po infekcii. V počiatočnej fáze syfilisu sa tento test považuje za najcitlivejší.
Ako alternatíva k potvrdzovaciemu testu FTA-ABS sa môže použiť Western blot IgG/IgM.
Pokročilá diagnostika
V prípade infekcie syfilis potvrdenej vyhľadávacími a potvrdzovacími testami je potrebné kvantitatívne stanovenie špecifických IgM protilátok proti kardiolipínu a T. pallidum, aby bolo možné vyhodnotiť aktivitu ochorenia a potrebu liečby. Pozitívny nález lipoidnej protilátky a/alebo pozitívny nález špecifickej IgM protilátky je známkou potreby liečby. Po účinnej terapii sa tieto protilátky stanú po mesiacoch alebo rokoch opäť negatívnymi. Klesajúca lipoidná protilátka je preto známkou úspešnej terapie.
Ak existujú dôkazy o infekcii syfilisom, usmernenie odporúča, aby pacienti ponúkli ďalšiu diagnostiku na vylúčenie iných pohlavne prenosných chorôb (napr. HIV, hepatitída B a C, chlamýdie, gonokoky).
Diagnóza neurosyfilisu
Diagnóza neurosyfilisu je založená na anamnéze, klinických nálezoch a paralelnom vyšetrení vzoriek séra a CSF odobratých v ten istý deň. Potom sa stanoví takzvaný kvocient alkoholu/séra špecifický pre patogén, index ITpA (index protilátky Treponema pallidum produkovaný intratekálne). Index ITpA> 3 naznačuje syntézu intratekálnych protilátok proti Treponema pallidum.
MRI je možné vykonať ako doplnkové vyšetrenie. To sa môže použiť napríklad na detekciu oblastí ischémie a ložísk demyelinizácie. V závislosti na klinických príznakoch môžu byť použité ďalšie postupy ako napr B. EEG, vyvolané mozgové potenciály, oftalmologické, otologické atď., Sa uskutočňujú ako ďalšia diagnostika.
Ďalšie informácie nájdete v odbornej literatúre.
terapia
Základom liečby syfilisu je antibiotická liečba penicilínom. V prípade alergie na penicilín by sa malo použiť iné antibiotikum, ako sú cefalosporíny, makrolidy alebo tetracyklíny. V posledných rokoch sa zdá, že rastie rezistencia voči makrolidom, v. a. Azitromycín, treponema, ktorý mal prísť. Pri neurosyfilise sa pravidelne podávajú vysoké dávky i. v. Podávanie penicilínu počas 14 dní.
Pri štandardnej liečbe penicilínom je miera zlyhania okolo 6,9-22,4% na začiatku syfilisu alebo 19,4-31,1% na konci syfilisu a 27,2-27,8% pri neurosyfilise.
Skorý syfilis
Usmernenie odporúča liečbu benzatín-benzylpenicilínom i ako liečbu skorého syfilisu. alebo s alergiou na penicilín s doxycyklínom, alternatívne s erytromycínom. Liečba ceftriaxónom i. v. je možné.
V prípade sekundárneho syfilisu bohatého na patogény je potrebné vziať do úvahy riziko Jarisch-Herxheimerovej reakcie. Toto je reakcia na toxíny z rozbitého treponému, ktoré sa môžu vyskytnúť pri prvom použití penicilínu. Ako profylaktické opatrenie by sa mal preto prednizolón podať v sekundárnom štádiu pred prvým podaním antibiotík.
Neskorý syfilis
Toto odporúčanie odporúča na liečbu neskorého syfilisu tri podania benzatínbenzylpenicilínu. v 1., 8. a 15. deň. V prípade alergie na penicilín sa môže uskutočniť orálna terapia doxycyklínom počas 28 dní alebo erytromycínom počas 28 dní. Alternatívna liečba ceftriaxónom i. v. je možné urobiť viac ako 14 dní.
Neurosyfilis
Podľa pokynov by sa symptomatická a asymptomatická neurosyfilída mala liečiť intravenózne penicilínom G (benzylpenicilínom) v kryštaloidnom roztoku najmenej desať dní (najlepšie 14 dní). Alternatívne je možné použiť terapiu ceftriaxónom počas 14 dní alebo liečbu druhej voľby doxycyklínom.
Ďalšie informácie nájdete v odbornej literatúre.
predpoveď
Choroba je často chronická. Asi 30% prípadov syfilisu, ktoré neboli liečené, sa vylieči spontánne. V ostatných prípadoch choroba postupuje a zvyčajne prechádza do chronickej formy. Každý desiaty neliečený pacient so syfilisom zomiera na infekciu. Miera vyliečenia po správne vykonanej terapii penicilínom je takmer 100% v počiatočných a sekundárnych štádiách syfilisu. Čím skôr sa choroba začne liečiť, tým skôr sa zabráni poškodeniu nervového systému.
Ak už došlo k poškodeniu orgánu, zvyčajne to nie je reverzibilné.
Simultánna infekcia HIV zvyčajne vedie k menej priaznivému priebehu choroby. Okrem toho je pravdepodobnejšie, že u týchto pacientov sa vyvinie neurosyfilis.
profylaxia
Konzistentné používanie kondómov, častejšie vyšetrenia rizikových skupín s cieľom odhaliť a liečiť infekcie v ranom štádiu a agresívnejšie terapeutické ošetrenie pôsobia preventívne proti syfilisovým infekciám. Ak je diagnostikovaný primárny syfilis, všetci sexuálni partneri by mali byť informovaní o chorobe, mali by byť vyšetrení a podľa potreby liečení za posledné tri mesiace a so sekundárnym alebo včasne latentným syfilisom za posledných dvanásť mesiacov.
Ak došlo k relevantnému kontaktu so sekrétmi obsahujúcimi potenciálne patogény, postexpozičná profylaxia benzatín penicilínom i. m. treba brať do úvahy.
Profylaxia vertikálneho prenosu
Skríning na syfilis sa robí počas tehotenstva. Ak sa tu diagnostikuje infekcia syfilisom, adekvátna terapia pre matku môže obvykle zabrániť syfilisu connata.
Rady
Priamy a nepriamy dôkaz o infekcii Treponema pallidum sa nemusí uvádzať podľa mena.