Syndróm aferentnej slučky
Syndróm aferentnej slučky je mechanická komplikácia, ktorá sa vyskytuje zriedka po a gastrojejunostómia. Vytvorenie anastomózy medzi žalúdkom a jejunom ponecháva segment tenkého čreva, najčastejšie duodenum a proximálny jejunum, mimo črevnú kontinuitu. Tento črevný zvyšok zadržiava žlč, pankreatické sekréty a ďalšie intestinálne sekréty proximálne od gastrojejunostomu, a nazýva sa tak aferentnou slučkou.
Syndróm súvisiacej slučky je komplikáciou chirurgického zákroku Billroth II a vyskytuje sa v 0,3% prípadov.
Klinické prejavy sa vyskytujú v dôsledku črevná obštrukcia hromadením zažívacích sekrétov, adhézií, vnútornej hernie, žalúdočnej stenózy, malignity alebo zápalu anastomózy. Obštrukcia aferentnej slučky s akumuláciou pankreatických, črevných a žlčových sekrétov určuje jeho rozšírenie. Tlak môže spôsobiť žlčové kamene, rozšírenie žlčníka a akútnu pankreatitídu.
Klinický obraz zahŕňa rôzne a nešpecifické prejavy, ktoré závisia od chronickej alebo akútnej povahy prekážky. Sú to:
- bolesť brucha
- nevoľnosť a zvracanie
- postprandiálne nadúvanie a skorý pocit sýtosti
- zriedka postobštruktívna žltačka.
U pacientov s akútny syndróm, priaznivý vývoj súvisí s rýchlou diagnostikou a nápravnými operáciami. Lekárska terapia nemá žiadnu úlohu.
Pacienti s chronický syndróm môže byť v stave podvýživy a ťažkej anémie. Môžu mať prospech z predoperačnej podpory výživy alebo transfúzie pred operáciou.
Úmrtnosť je 57% pre nevyriešený syndróm akútnej aferentnej slučky v čase. Úmrtnosť sa častejšie spája s oneskorenou diagnózou vedúcou k infarktu čreva, prasknutiu a zápalu pobrušnice. Pacienti, ktorí boli diagnostikovaní včas a vykazujú známky chronickej obštrukcie, môžu byť operovaní s prijateľnou mierou úmrtnosti a pohyblivosti.
Patogenéza
Gastrojejunostómia - Billroth typu II sa vykonáva v peptické vredy alebo novotvary žalúdka s rekonštrukciou, pankreatoduodenektómia a jejunostómia vykonané pomocou bypassu pri inej črevnej patológii. Patológia a klinické prejavy sú výsledkom úplnej alebo úplnej obštrukcie aferentnej slučky.
Syndróm súvisiacej slučky je zahrnutý do komplikácií operácie resekcie žalúdka, známej ako postgastrektomické syndrómy.
Tie obsahujú:
- skorý, neskorý dumpingový syndróm
- postvagotomická hnačka, chronická atónia žalúdka
- Syndróm Rouxovej stagnácie, syndróm neúplného vyprázdňovania žalúdka
- alkalický reflux, zápal aferentných slučiek
- syndróm eferentnej slučky.
A aferentná slučka skladá sa z duodenálneho a jejunálneho zvyšku umiestneného proximálne od gastrojejunostómie. Syndróm je spôsobený čiastočnou mechanickou obštrukciou pri gastrojejunostómii alebo v inom bode pozdĺž jejunálnej časti aferentnej slučky.
Prechod potravinových a žalúdočných sekrétov gastrojejunostómiou a v eferentnej slučke určuje vylučovanie sekretínu a cholecystokinínu. Tieto enterické hormóny stimulujú vylučovanie žlče, pankreatických enzýmov, bikarbonátu a vody v zodpovedajúcej slučke. Pod vplyvom gastrointestinálnych hormónov v zodpovedajúcej slučke môže každý deň akumulovať sekréty až do 1 litra.
Príznaky sú spôsobené zvýšeným intraluminálnym tlakom a distenziou. Syndróm súvisiacej slučky je jednou z hlavných príčin obštrukčnej žltačky, cholangitídy a pooperačnej pankreatitídy v dôsledku prenosu zvýšeného tlaku v biliopankreatickom strome.
Zvýšený ľahký tlak a distenzia vedú k gangréne postihnutej črevnej steny a perforácii slučky so sekundárnou peritonitídou.
Predĺžená stagnácia podporuje premnoženie baktérií v slučke. Baktérie odbúravajú žlčové kyseliny, čo vedie k steatorea, podvýžive a nedostatku vitamínu B12. Nedostatok železa sa môže vyskytnúť v dôsledku by-passu priamo do tenkého čreva.
PRÍČINA
príznak
Syndróm akútnej aferentnej slučky je spôsobený čiastočnou obštrukciou aferentnej slučky. O 10-20 minút až hodinu po jedle pacient predstavuje brušná distenzia a bolesť v epigastriu. Tieto príznaky zvyčajne trvajú niekoľko minút až hodinu, zriedka niekoľko dní.
V akútnej forme žlčové zvracanie sú klasickými prejavmi syndrómu čiastočnej obštrukcie. Uvoľnená slučka je dekomprimovaná násilne, čo vedie k rýchlej úľave od príznakov. Zvratky neobsahujú jedlo. Môže sa objaviť po každom jedle alebo len občas.
Syndróm chronickej slučky so stagnáciou a preplnením baktériami môže byť komplikovaný steatorea, hnačky a anémia z dôvodu nedostatku vitamínu B12. Tieto účinky sú spôsobené hlavne uvoľňovaním žlčových solí baktériami.
Lekárske fyzikálne vyšetrenie môže ukázať:
- hmatateľná hmota v hornom brušnom kvadrante
- bolestivá senzibilizácia lokalizovaná v epigastriu
- zápal pobrušnice alebo stuhnuté brucho, ak je nekróza alebo perforácia črevnej steny - žltačka a príznaky pankreatitídy.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- nízky hematokrit a hemoglobín v dôsledku anémie, hemoleukogram-leukocytóza pri akútnej infekcii, anémia v dôsledku nedostatku železa a vitamínu B12
- Zvýšená hladina bilirubínu v sére, FA, ALT, AST, amylázy a lipázy môže byť zvýšená pri obštrukcii žlčových ciest.
- U osôb so silným vracaním a dehydratáciou by sa mali vyšetrovať sérové elektrolyty
- hyponatrémia a hypernatrémia, hypokaliémia a hypochlorémia, metabolická alkalóza
- mal by sa zmerať sérový albumín
- respiračné testy s rádioaktívnym uhlíkom na zvýraznenie premnoženia baktérií.
Zobrazovacie štúdie
Rádiológia brušnej dutiny. Štúdia môže poskytnúť výsledky, keď podávanie perorálnych kontrastných látok adekvátne nepriehľadné aferentnú slučku. Výsledky nie sú konkrétne, pretože nepriechodnosť slučky nie je u funkčných anastomóz Billroth II neobvyklá.
Ultrazvuk brušnej dutiny môže vykazovať peripankreatickú cystickú hmotu alebo tekutinovú tubulárnu štruktúru v pravom hornom brušnom kvadrante, ktorá prechádza stredovou čiarou.
Hepatobiliárna scintigrafia s technéciom 99 identifikuje duodenálnu dilatáciu a extrahepatálny žlčovod pri chronickom syndróme. Možno tiež zdôrazniť neskoré vyprázdnenie aferentnej slučky a atonické roztiahnutie žlčníka.
Scan brušnej počítačovej tomografie pomáha vizualizovať upchatý segment priamo a poskytuje podrobné informácie o žlčovode, pankrease a ďalších štruktúrach. Pozoruje sa typický vzhľad rúrkovitej tekutej štruktúry v tvare písmena U, ktorá prechádza stredovou čiarou brucha medzi brušnou aortou a hornou mezenterickou artériou.
Vykonané postupy
Odlišná diagnóza
- brušný absces
- brušné kýly
- akútna mezenterická ischémia
- anémia
- syndróm bakteriálnej premnoženia
- benígne nádory žalúdka
- benígny črevný novotvar
- striktúry žlčových ciest
- nádory potrubia
- biliárna kolika
- obštrukcia žlčníka
- Vaterov ampulový karcinóm
- choledocholitiáza
- nádory žalúdka
- žalúdočné vredy a zápal žalúdka
- perforácia čriev
- mezenterické nádory.
Liečba
Liečba syndrómu súvisiacej slučky je chirurgický. Ak je príčinou opakujúci sa alebo neopraviteľný novotvar, používajú paliatívne techniky rádiologické metódy.
Chirurgická korekcia spočíva v dekonštrukcii Billroth II gastrojejunostómie a obnovení gastrointestinálnej kontinuity inou metódou. Hlavné korekčné operácie sú:
- gastroduodenostómia Billroth I
- gastrojejunostomy Roux-en-Y.
Gastrojejunostomy Roux-en-Y zahŕňa odchýlenie sauna niekoľko centimetrov od Treitzovho väzu. Proximálna časť segmentu dstalu jejunal je anastomovaná do žalúdka. Distálny koniec Rouxovej slučky je anastomovaný distálnym jejunálnym segmentom. Táto jejunojejunostómia sa vytvára 40 cm od počiatočnej gastrojejunostómie, aby sa minimalizoval rozvoj alkalickej refluxnej gastritídy.
Medzi ďalšie chirurgické techniky patrí:
- oprava tej istej gastrojejunostómie
- endo-to-end enteroenterostómia
- interpozícia jejunálneho segmentu
- resekcia aferentnej slučky.
Antibiotická terapia
Ak nedôjde k perforácii, je potrebná iba jedna dávka antibiotika proti infekcii rany.
komplikácie pooperačné:
- infekcia rany, dehiscencia rany s vykolením alebo bez neho
- infekcia močových ciest, atelektáza, zápal pľúc
- prasknutie anastomózy, anastomotické zúženie, marginálne ulcerácie
- tvorba intraabdominálneho abscesu, gastroparéza žalúdka, oneskorené vyprázdňovanie žalúdka
- tvorba vnútorných alebo enterokutánnych fistúl, nepriechodnosť čriev
- Dumpingový syndróm, alkalický reflux, zápal žalúdka
- Syndróm Rouxovej stázy, srdcové arytmie
- pľúcna embólia a hlboká žilová trombóza.