Syndróm dráždivého čreva

Špecialista na gastroenterológiu

čreva

Polisano Clinic Bukurešť

Zhrnutie:

Syndróm dráždivého čreva je v lekárskej praxi mimoriadne častým funkčným stavom, s rastúcim výskytom a vysokými nákladmi na pacienta, tak pri diagnostike, ako aj pri liečbe. Vzhľadom na tiež zvýšenú prevalenciu ťažkej tráviacej patológie, najmä neoplastickej, je potrebné správne použiť diagnostický algoritmus na odlíšenie dráždivého čreva od iných gastrointestinálnych ochorení. Liečba je potom skúšobným kameňom, a to z dôvodu pretrvávajúcich priaznivých faktorov a rizika dočasného zdravotného postihnutia pacientov s nepriaznivými sociálno-ekonomickými dopadmi.

Kľúčové slová: syndróm dráždivého čreva, diagnostický algoritmus, liečba syndrómu dráždivého čreva

Abstrakt:

Syndróm dráždivého čreva je častá gastrointestinálna funkčná porucha, s vysokým výskytom a nákladmi na pacienta, pokiaľ ide o diagnostiku aj liečbu. Dôležitosť správneho diagnostického algoritmu, hlavne pre diferenciálnu diagnostiku závažnej gastrointestinálnej patológie, sa stáva nevyhnutnou. Zaobchádzanie je navyše náročné, pretože spúšťače sú trvalé a sociálno-ekonomický dopad je nepriaznivý.

Kľúčové slová: syndróm dráždivého čreva, diagnostický algoritmus, liečba syndrómu dráždivého čreva

Úvod

Syndróm dráždivého čreva je funkčná porucha čreva charakterizovaná bolesťou brucha alebo nepríjemnými pocitmi spojenými so zmenami pri prechode.

Výskyt stúpa najmä v rozvojových krajinách a je ťažké ho vyhodnotiť kvôli nedostatku úplných údajov v mnohých regiónoch. V Severnej Amerike a Európe sa podľa WHO 2015 prevalencia pohybuje medzi 10 a 15%. V Rumunsku sa incidencia zvyšuje, pričom ovplyvňuje mladú populáciu aj stredný vek, odhaduje sa na 2,5 až 3 milióny pacientov.

Zdá sa, že sa to urýchľuje črevnými infekciami, niektorými potravinami alebo liekmi, pričom patofyziologický základ predstavuje viscerálna precitlivenosť. Zdá sa, že stres nespôsobuje príznaky syndrómu dráždivého čreva, ale podporuje ich pretrvávanie.

Klinické, vykazuje tri hlavné príznaky: bolesť alebo nepríjemné pocity v bruchu, poruchy frekvencie a konzistencie stolice a nadúvanie brucha. U toho istého pacienta sa v priebehu času veľmi líšia, čo sa týka intenzity aj typu prejavov.

Bolesť brucha sa môže vyskytnúť najčastejšie v hypogastriu, ale aj v bokoch, epigastri alebo difúznom. Pacient ju popisuje ako rozpaky, pálenie, upokojuje ju emisia stolice a zhoršuje sa stravou alebo stresom. Progresívna bolesť, ktorá prebúdza pacienta zo spánku alebo je spojená s výrazným úbytkom hmotnosti alebo inými alarmujúcimi príznakmi, si vyžaduje ďalšie vyšetrenie, ktoré nie je charakteristické pre syndróm dráždivého čreva.

Poruchy tranzitu sú zápcha a hnačky. Zápcha je definovaná ako emisia menej ako tri stolice za týždeň, ktorá sa neustále zvyšuje a súvisiace príznaky predstavuje zložitá evakuácia, pocit neúplnej evakuácie. Zápcha spojená s alarmujúcimi príznakmi alebo nedávnym výskytom si tiež vyžaduje ďalšie paraklinické vyšetrenia, najčastejšie kolonoskopiu. Hnačka je definovaná ako emisia viac ako 3 stolice denne, trvale mäkká alebo vodnatá, s celkovým objemom stolice menej ako 200 ml a spojená s pocitom imperatívneho vyprázdňovania, niekedy výbušného alebo rektálneho tenezmu. Hnačka spojená s alarmujúcimi príznakmi si vyžaduje ďalšie vyšetrenie.

Brušný meteorizmus sa často vyskytuje po jedle, nachádzajúci sa v epigastrickej, hypogastrickej alebo difúznej oblasti brucha.

Je tiež opísané prekrytie s gastroezofageálnym refluxom alebo funkčnou dyspepsiou.

Klasifikácia podľa vzhľadu stolice podľa stupnice Bristolskej stolice: IBS-D (dráždivé črevo s prevahou hnačiek) - mäkká stolica> 25% a tvrdá stolica 25% a mäkká 25%

Výstražné príznaky naznačujú potrebu rozšíriť paraklinické vyšetrenia - je potrebné výrazné zníženie hmotnosti, prítomnosť krvi v stolici, horúčka spojená s bolesťami brucha, pretrvávajúca hnačka, rodinná anamnéza rakoviny hrubého čreva, celiakia alebo zápalové ochorenie čriev.

Vzhľadom na frekvenciu syndrómu dráždivého čreva, variabilitu symptómov u toho istého pacienta a na skutočnosť, že diagnóza je vylúčená, je veľmi dôležité identifikovať alarmujúce príznaky, ktoré môžu viesť k úplne diferenciálnej diferenciálnej diagnostike, je zrejmé, že je potrebné postupovať podľa algoritmu presná diagnóza.

Diagnostické

diagnóza klinicky dodržiava kritériá ROMA III, ktoré zahŕňajú nástup príznakov viac ako šesť mesiacov po stanovení diagnózy, prítomnosť opakujúcich sa bolesti brucha alebo nepríjemných pocitov viac ako tri dni v mesiaci za posledné tri mesiace, ako aj viac ako dve z nasledujúcich kritérií: zmiernenie príznakov po defekácii, ich súvislosť so zmenami vo frekvencii sedadiel a so zmenami v konzistencii sedadiel.

Paraklinická diagnostika zahŕňa biologické vyšetrenia: ESR, CRP, krvný obraz, siderémiu, TSH, Celikeyov test, koproparazitologické vyšetrenie a kopokultúru; zobrazovacie vyšetrenia: horná zažívacia endoskopia, kolonoskopia - vrátane vrstvených biopsií každého segmentu v prípade zjavne normálnej sliznice na vylúčenie mikroskopickej kolitídy, brušný ultrazvuk na zistenie možnej patológie pankreasu, laktózový respiračný test, detekcia fekálnych tukov.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa:

  • kolorektálny karcinóm - vek stanovenia diagnózy je zvyčajne nad 50 rokov, čoraz častejšie sa však vyskytujú prípady diagnostikované do 40 rokov, zažívacie príznaky s nedávnym výskytom, prítomnosť poplašných príznakov (výrazný úbytok hmotnosti, intenzívna bolesť brucha) alebo zvýraznenie anémie;
  • vilózny adenóm - hnačková stolica nadmerným vylučovaním hlienu, ktorá sa však vyskytuje aj medzi stolicami;
  • zápalové ochorenia čriev - pacienti sú zvyčajne mladí, v zlom celkovom stave, horúčkovití, chudnutí, anémii, stolici s patologickými produktmi;
  • ischemická kolitída - starší pacienti s kardiovaskulárnymi chorobami, chudnutím, krvavou stolicou;
  • obvyklá chronická zápcha;
  • syndróm bakteriálneho znečistenia - hnačka, anémia;
  • črevná parazitóza;
  • nedostatok laktázy - vodnatá, výbušná stolica po konzumácii potravín bohatých na laktózu
  • celiakia - pacient, zvyčajne mladý, s deficitom telesnej hmotnosti, anémiou, veľkým objemom vodnatej stolice.

Diagnostický algoritmus (WGO 2015) - bez varovných príznakov u pacienta mladšieho ako 50 rokov - ak nemá hnačku, zhromaždí sa krvný obraz, ESR, test na detekciu skrytých krvácaní vo výkaloch a potom sa podľa príznakov vyberie alebo nie; ak má hnačku, bude potrebovať koproultúru, koproparazitológiu, Celikeyov test, TSH. Ak sú tieto testy negatívne a pacient má stále príznaky liečené, mala by sa vykonať kvalitnejšia endoskopia, kolonoskopia. U pacientov starších ako 50 rokov alebo s rodinnou anamnézou kolorektálneho karcinómu sa najskôr vykonajú endoskopické vyšetrenia.

Liečba (monografia AGA o liečbe syndrómu dráždivého čreva 2014)

  • úprava stravy - uvažovalo sa o mnohých pokusoch, ktoré odhalili, že neexistujú dôkazy o obvinení konkrétnej potraviny alebo inej potraviny ako spúšťača príznakov dráždivého čreva. Niektoré štúdie skúmali úlohu lepku v dráždivom čreve, iné, potravinové alergie a úlohu stravy s nízkym obsahom FODMAP. Všetky preukázali malý význam pri určovaní príznakov syndrómu dráždivého čreva, aj keď väčšina pacientov obmedzuje stravu bez dosiahnutia pozoruhodných výsledkov v oblasti zlepšenia príznakov;
  • vlákna - nerozpustné spôsobujú nadúvanie, rozpustné, ako je psyllium, prispievajú k zlepšeniu priechodu v prípade zápchy;
  • prebiotiká - nie je dostatok údajov na podporu možnej pozitívnej úlohy pri liečbe syndrómu dráždivého čreva. Pokiaľ ide o probiotiká, sú odporúčané, pri pokusoch sa ukazuje, že môžu znížiť tvorbu plynu;
  • antispazmodiká - ako sú anticholinergiká, muskulotropiká alebo blokátory vápnika - sa zdá, že sa kvôli účinnosti podávajú nepretržite, ale práve preto sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky;
  • mätový olej - schválený FDA, sa osvedčil pri zmierňovaní bolesti ako náhrada za spazmolytiká;
  • protihnačky - Imodium - hoci je to hnačka prvej línie, nemá žiadny účinok na zmiernenie príznakov syndrómu dráždivého čreva;
  • Antibiotiká rifaximínu (neschválené FDA) znižujú hnačku a plynatosť pre IBS-D (dráždivé črevo s prevahou hnačiek);
  • serotonergné látky - Prukaloprid (nie je na trhu v mnohých krajinách, ukázalo sa, že je účinný), Alosetron - FDA schválila tento liek iba na silné hnačky u žien kvôli zvýšenému riziku ischemickej kolitídy;
  • látky vyvolávajúce vylučovanie - 1. agonista guanylovaného cyklázy ako je Linaclotid - indikovaný pri zápche a 2. aktivátor chlóru ako Lubiprostone - tiež indikovaný pri zápche - budú použité, ak sa ukáže, že štandardná liečba je neúčinná;
  • PEG (polyetylénglykol) - sa nepreukázal ako účinný;
  • ADTC (tricyklické antidepresíva) - znižujú bolesť, ale môžu podporovať zápchu;
  • SSRI - nepreukázali svoju účinnosť podľa príručky z roku 2015;
  • psychologická terapia - hypnoterapia - účinná pri viacerých amerických skúškach.

Bibliografia:

  1. Svetová gastroenterologická organizácia - Syndróm dráždivého čreva má globálnu perspektívu, september 2015.
  2. AGA monografia o liečbe syndrómu dráždivého čreva a chronickej idiopatickej zápchy, august 2014, American Journal of Gastroenterology vol 109.
  3. Preukázané stanovisko k liečbe syndrómu dráždivého čreva, American Journal of Gastroenterology 2009, 104: S1-S35.