Systémový lupus erythematosus a gravidita

Systémový lupus erythematosus je najčastejším autoimunitným ochorením po Sjogrenovom syndróme s prevalenciou v bežnej populácii 20 - 150 prípadov/100. 000 obyvateľov (USA). (1) V Rumunsku je viac ako 9 000 pacientov. (2)

systémový

Charakteristická je prítomnosť mnohých protilátok namierených proti špecifickým molekulám v jadre a prítomnosť bunkami sprostredkovanej autoimunity. Etiológia ochorenia určite nie je známa, pričom jej výskyt je inkriminovaný genetická náchylnosť vedľa a spúšť (drogy, UV žiarenie, fajčenie, hormonálne faktory atď.).

Systémový lupus erythematosus postihuje hlavne ženy s pomerom pohlaví 8: 9: 1 F: B. (3)

Spojenie tehotenstva s lupusom je zriedkavá situácia. Tehotenstvo môže viesť k epizódam exacerbácie ochorenia, preťaženiu orgánov a systémov, ktoré už lupus ovplyvňuje. Vplyv je obojstranný, SLE môže spôsobiť komplikácie tehotenstva, preto je potrebný multidisciplinárny prístup, pôrodník spolupracuje s internistom, dermatológom a neonatológom.

Príčiny a rizikové faktory

Genetická náchylnosť je prvou vinou tejto autoimunitnej choroby. Monozygotické dvojčatá majú zhodu 40% a dvojvaječné dvojčatá 4%. (3) Existuje aj rodinné zoskupenie: 5% príbuzných osôb s lupusom ochorie na toto ochorenie a 10% na ďalšie autoimunitné ochorenie.

Jednotlivci HLA-DR2 a HLA-DR3 majú zvýšené riziko vzniku ochorenia, rovnako ako jedinci s homozygotným nedostatkom zložiek sérového komplementu (C1q, C1r/s, C2, C4) alebo receptora C3b.

Hormonálne faktory sú vzhľadom na prevahu žien skutočne zaujímavé. Nadbytok estrogénu ovplyvňuje imunitný systém, podporuje proliferáciu B lymfocytov a produkciu protilátok a potláča supresorové T lymfocyty, pomocné T lymfocyty 1 a produkciu IL-2 (interleukín 2). Systémový lupus erythematosus je ochorenie s prevahou imunitnej odpovede Th2, preto sa tehotenstvo nezmierňuje, na rozdiel od ochorení s prevahou imunitnej odpovede typu Th1 (psoriáza, vitiligo, reumatoidná artritída atď.), Ktoré sa môžu zlepšovať počas tehotenstvo. (4)

spúšť-ul pri systémovom lupus erythematosus môže predstavovať environmentálny faktor. Posledné štúdie preukázali, že vystavenie UV žiareniu, najmä typu B, je rizikovým faktorom u žien s genetickou predispozíciou. Ďalšie etiologické faktory uvedené v literatúre sú: fajčenie, vírus Ebstein Barr, kozmetika, silikónové implantáty atď. (5)

príznaky a symptómy

Klinický obraz systémového lupus erythematosus ukazuje veľkú variabilitu s rôznymi prejavmi od jedného pacienta k druhému a dokonca aj u toho istého pacienta z jednej fázy do druhej. Príznaky a príznaky sú zložité a klinický obraz predstavuje súhrn prejavov na úrovni rôznych orgánov alebo systémov.

Diagnostické

Poddajný Kritériá ARA (Americká reumatologická asociácia) od roku 1997 sa vyžaduje súčasná/postupná prítomnosť 4 z 11 kritérií:

  • 1. Malarská vyrážka (charakteristická "motýľová" vyrážka, ktorá rešpektuje nazogénsky priekopu)
  • 2. Lupus discoid (makuly, erytematózne plaky pokryté šupinami, ktoré zanechávajú atrofické jazvy)
  • 3. Fotocitlivosť
  • 4. Perorálne vredy (bezbolestné)
  • 5. Artritída (neerozívna, symetrická, postihuje viac ako dva periférne kĺby)
  • 6. Serositída (pleuréza, perikarditída)
  • 7. Hematologické poškodenie: autoimunitná hemolytická anémia, leukopénia (500 mg/24 h), bunkové valce
  • 9. Celková ANA (antinukleárne protilátky)
  • 10. Imunologické abnormality (anti-dc DNA protilátky, anti-Sm protilátky, lupusový antikoagulant alebo falošne pozitívny test na minimálne 6-mesačné hladiny potvrdené fluorescenciou)
  • 11. Neurologické postihnutie (záchvaty alebo psychózy) (6)

Kritériá z roku 2012 sú úplnejšie, na diagnostiku sú potrebné ďalšie 4 kritériá, ale došlo k niektorým zmenám: diskoidný lupus a malarická vyrážka boli nahradené akútnym alebo chronickým kožným lupusom, považujú sa za diagnostické kritériá a nosné vredy, bolo pridané a alopécia, znížený sérový doplnok, priamo pozitívny Coombsov test, aj keď chýba hemolytická anémia; Do úvahy sa berú aj hladiny anti-beta2-GP1 protilátok a k neurologickému zhoršeniu sa pridalo poškodenie miechy a periférií.

Vplyv tehotenstva na systémový lupus erythematosus

Prejavy normálneho tehotenstva môžu byť niekedy ťažko odlíšiteľné od prejavov systémového lupus erythematosus, preto je veľmi dôležité poznať adaptívne zmeny v tele matky (zvýšenie objemu plazmy a srdcovej frekvencie, pozitívna bilancia sodíka, zníženie systémovej vaskulárnej rezistencie, zníženie krvného tlaku) priemerný krvný tlak 10 mmHg, rýchlosť glomerulárnej filtrácie sa zvyšuje a proteinúria sa zvyšuje zo 150 mg/24h na 184 mg/24h).

Tehotenstvo u pacientky so systémovým lupus erythematosus môže mať za následok zhoršenie klinického obrazu, najmä počas prvých 20 týždňov. Exacerbácie ochorenia sa môžu vyskytnúť v ktoromkoľvek trimestri, ale aj v popôrodnom období. Diagnóza epizód exacerbácie je mimoriadne ťažká. Ak má tehotná žena novo diagnostikovanú alebo exacerbovanú vyrážku, lymfadenopatiu, artritídu, zvýšený titer protilátok anti-dc DNA, je to určite epizóda exacerbácie lupusu. Pacienti s proteinúriou, klinickými príznakmi charakteristickými pre aktívny lupus, zvyšujúcimi sa hladinami anti-dc DNA protilátok, nízkym sérovým doplnkom a krvnými valcami v súhrne moču, všetky tieto zmeny vedú diagnózu k lupusovej nefritíde.

Vplyv systémového lupus erythematosus na tehotenstvo

Systémový lupus erythematosus ovplyvňuje priebeh tehotenstva, ktoré spôsobujú komplikácie u matky a plodu. Posledné štúdie ukazujú, že u 1 zo 4 tehotných žien s lupusom sa vyvinie preeklampsia s vyšším rizikom chronickej hypertenzie alebo s pozitívnou lupusovou nefritídou v anamnéze. (7)

Miera potratovosti sa pohybuje medzi 20% - 50% (častejšie sa vyskytuje u pacientov s aktívnym ochorením a lupusovou nefritídou). (8) Tehotné ženy s aktívnym ochorením majú vyššie riziko predčasného pôrodu a úmrtnosť u žien s lupusom je 20-krát vyššia ako u žien bez systémového lupus erythematosus. (9)

Čo sa týka plod, môže byť ovplyvnená, ak má matka zvýšené hladiny anti-Ro/SSA alebo anti-La/SSB protilátok, pričom IgG protilátky prechádzajú placentou. Novorodenecký lupus sa prejavuje vyrážkou lokalizovanou periorbitálne na rukách, tvári, pokožke hlavy, trombocytopénii, hepatitíde, hemolytickej anémii, ktoré sú prechodné, s výnimkou atrioventrikulárneho bloku. (10)

Iné následky pre plod sú: nedonosené, vnútromaternicové obmedzenie rastu, smrť plodu. Hlavnými mechanizmami poškodenia plodu sú priamy účinok materských protilátok, poškodenie placenty vaskulárnym mechanizmom a negatívny účinok liekov podávaných tehotnej žene.

Prenatálne odporúčania

Pacientom s lupusovou nefritídou sa odporúča odložiť počatie, kým sa ochorenie nestane neaktívnym, minimálne na 6 mesiacov. (11)

Situácie, v ktorých je tehotenstvo kontraindikované: závažná pľúcna hypertenzia (pľúcny arteriálny systolický tlak> 50 mmHg), závažné obmedzujúce ochorenie pľúc (vynútená vitálna kapacita 2,8 mg/dl), závažné srdcové zlyhanie, predchádzajúca preeklampsia, HELLP syndróm napriek liečbe. Tehotenstvo sa má odložiť, ak sa v posledných 6 mesiacoch vyskytli epizódy exacerbácie lupusu alebo pacientka za posledných 6 mesiacov prekonala mozgovú príhodu. (12)

Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, pacient bude mať prospech z prenatálneho poradenstva (hodnotenie funkcií hlavných orgánov a systémov, hodnotenie aktivity lupusu: ak je aktívne, bude zakázané počať na chvíľu, ak je stabilné, proces pokračuje, stanovenie profilu protilátok antifosfolipidové alebo anti-Ro protilátky, ktoré ustanovujú vhodný liečebný režim počas tehotenstva).

Monitorovanie a zvládanie tehotenstva so systémovým lupus erythematosus

Monitorovanie aktivity choroby sa vykonáva pomocou Dotazník SLEDAI (Systemický index aktivity lupus Erithematosus). Hodnotia sa zmeny, ku ktorým došlo za posledných 10 dní, maximálne skóre je 105.

Odporúčaná frekvencia Monitorovacie testy
Prvá návšteva Hemoleukogram, vzorec leukocytov
Močový sediment
Klírens kreatinínu
Antifosfolipidové protilátky Anti-Ro a anti-La protilátky
Anti-dc DNA protilátky
Komplement séra (C3, C4 a CH50)
Mesačne Počet krvných doštičiek
Štvrťročne Klírens kreatinínu
24-hodinový proteín v moči (ak je súhrn moču abnormálny)
Sérový doplnok a protilátky anti-dc DNA
Týždenne (posledný trimester, tehotná s antifosfolipidovými protilátkami) Predpôrodné sledovanie srdcovej frekvencie plodu (nestresový test a/alebo biofyzikálny profil)
18-25 týždňov tehotenstva (matky s anti-Ro alebo anti-La protilátkami) Fetálna kardiotokografia

Tehotné ženy so zvýšenými sérovými hladinami protilátok anti-Ro a anti-La a tie, ktoré sa v minulosti narodili s plodmi s neonatálnym lupusom, vyžadujú dôkladné sledovanie srdca plodu, najmä v 18. - 25. týždni tehotenstva, pretože sa to považuje za zraniteľné obdobie. . (12) U pôrodných žien s kardiolipínovými protilátkami alebo antikoagulanciom proti lupusu nie je potrebné opakované testovanie na tieto protilátky, ich pokles nemá vplyv na prognózu gravidity.

Štvrťročné opakovanie dávkovania protilátok je potrebné, pretože celková prognóza je daná najvyššou hodnotou zaznamenanou počas tehotenstva. Tehotné ženy s pozitívnymi antifosfolipidovými protilátkami s anamnézou predchádzajúcej straty plodu sa majú liečiť nízkymi dávkami aspirínu alebo nízkomolekulárnym nefrakcionovaným heparínom.

Liečba systémového lupus erythematosus v tehotenstve

Liečba tehotných žien s lupusom by sa mala riadiť odporúčaniami FDA (Správa potravín a liečiv). Lieky sú rozdelené do niekoľkých tried v závislosti od toho, do akej miery ovplyvňujú tehotenstvo a od počatia.

Trieda A je bez rizika pre plod, pre trieda B štúdie na zvieratách nepreukázali žiadne riziká, ale neexistujú žiadne kontrolované štúdie na ľuďoch; táto trieda zahŕňa: kortikosteroidy, metyldopu, blokátory vápnika, inhibítory protónových blokov okrem omeprazolu (patrí do triedy C). Pre trieda C neexistujú adekvátne štúdie na ľuďoch alebo zvieratách, ktoré by preukázali prítomnosť rizík; táto trieda zahŕňa: NSAID, hydroxychlorochín, cyklosporín, mykofenolát, heparín, hydralazín, diuretické betablokátory, tricyklické antidepresíva, selektívne inhibítory serotonínových receptorov. Pre trieda D riziká pre plod existujú, ale výhody prevažujú nad rizikami, iba azatioprín patrí do tejto triedy. do trieda X riziká prevažujú nad prínosmi: metotrexát, leflunomid, cyklofosfamid, IEC (inhibítory konverzných enzýmov), antikonvulzíva.

Liečba hydroxychlorochínom by mala pokračovať u všetkých tehotných žien so systémovým lupus erythematosus. Pre azatioprin je dávka obmedzená na 2 mg/kgc/deň. Liečba metrotrexátom a leflunomidom sa má u oboch partnerov ukončiť najmenej 3 mesiace pred počatím.

Potrat sa odporúča, ak sa lupus znovu aktivuje a je ohrozený život pacienta. Obdobie po potrate je podobné obdobiu po pôrode, pretože je možné ochorenie znovu aktivovať.

  • Systémový lupus erythematosus - SLE
  • Gestačný diabetes
  • Spontánny potrat
  • Mimomaternicové tehotenstvo - mimomaternicové
  • preeklampsia
  • Predĺžené tehotenstvo chronologicky
  • Žltačka a tehotenstvo
  • Srdcové choroby a tehotenstvo
  • Anémia v tehotenstve
  • Syfilis a tehotenstvo
  • Diéta v tehotenstve
  • Váha počas tehotenstva

Ženy majú menštruáciu až do menopauzy, keď ich vaječníky prestanú uvoľňovať vajíčka a d.

V tejto časti predstavíme vývoj úlohy krok za krokom. Priemerné tehotenstvo trvá 9 mesiacov, teda 2.

Či už ide o tehotenstvo normálnym spôsobom alebo vývoj tehotenstva má komplikácie, zistite ktoré .