Systémový lupus erythematosus (SLE) Revmatologický sprievodca chorobami

Systémový lupus erythematosus je autoimunitny stav? multiorgán? s početnými imunologickými a klinickými prejavmi.

Prejavy lupusu sú rôzne, choroba sa vyvíja s exacerbáciami a remisiami. SLE sa vyznačuje prítomnosťou autoprotilátok proti jadrovým a cytoplazmatickým antigénom.

Lupus sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, s maximálnym výskytom od 15 do 45 rokov. Prevalencia je 15-50: 100 000/rok, nezávisle od rasy. SLE je častejšia u žien, pričom pomer žien/mužov je 5-10/1, čo sa týka plodného obdobia života ženy. Riziko lupusu u mužov je podobné ako u žien v predpubertálnom alebo postmenopauzálnom období. SLE je častejšia u mužov s Klinefelterovým syndrómom, čo podporuje hypotézu o účasti estrogénových hormónov na vzniku ochorenia.

Presná etiológia systémového lupus erythematosus nie je známa a existuje podozrenie na niekoľko faktorov podieľajúcich sa na vzniku ochorenia.

Rovnako ako iné autoimunitné ochorenia, aj SLE má rodinnú agregáciu s vyššou frekvenciou u príbuzných prvého stupňa pacientov. SLE sa vyskytuje v súlade s 25 - 50% u monozygotných dvojčiat, u dizygotov iba 5%. V niektorých rodinách sa môže lupus vyskytovať v kombinácii s inými autoimunitnými ochoreniami, ako je hemolytická anémia, tyroiditída, idiopatická trombocytopenická purpura. Napriek dedičnej zložke sa väčšina prípadov SLE vyskytuje sporadicky. Bolo tiež pozorované zvýšenie výskytu niektorých genetických markerov u lupusu: HLA-A1, B8, DR, DQ. Prítomnosť HLA-DR2 je spojená s prehnanou imunitnou reakciou na nukleárne antigény, zatiaľ čo HLA-DR3 indukuje generalizovanú imunitnú hyperaktivitu.

Nedávno vedci preukázali prítomnosť nedostatku enzýmov, ktorých defektný enzým sa podieľa na apoptóze. Enzým, DNáza 1, normálne odstraňuje zvyšky DNA a mení ich na malé fragmenty. Vedci zablokovali DNázu 1 u myší. Po narodení sa zdali zdravé, ale po 6 - 8 mesiacoch väčšina myší s deficitom enzýmov vykazovala SLE.

Prevaha tohto ochorenia v plodnej ženskej populácii naznačuje účasť estrogénu na výskyte lupusu. Estrogén po menopauze zdvojnásobuje riziko lupusu. Perorálna antikoncepcia a gravidita zhoršujú SLE. Vysoká hladina estrogénu a nízka hladina androgénu zvyšujú riziko ochorenia. Estrogénové hormóny znižujú počet CD8 + T lymfocytov, znižujú schopnosť makrofágov čistiť imunitné komplexy a zvyšujú produkciu protilátok anti-DNA.

Nie je známe, či je zodpovedná aktivácia polyklonálnych B lymfocytov u lupusu, alebo či sa jedná o reakciu na určité antigény. Počet cytotoxických a supresívnych T lymfocytov (ktoré normálne inhibujú imunitnú odpoveď) je nízky. Aktivácia polyklonálnych cytotoxických T buniek je nedostatočná a zvyšuje sa počet CD4 + Th lymfocytov. Na zvieracích modeloch sa pozoroval nedostatok imunitnej tolerancie. Pri lupuse môžu byť tiež zapojené genetické nedostatky faktorov komplementu (C1q, C2 a C4) a deficity liekov pri acetylácii pečene (pomalé acetylátory).

Dojčenie je spojené so zníženým rizikom SLE.
Pacienti so SLE majú vysoké titre protilátok proti vírusom Epstein-Barr, osýpkam, ružienke, parainfluenze. Trypanosomiáza a mykobakteriálne infekcie môžu vyvolať výskyt protilátok anti-DNA alebo dokonca prejavov podobných lupusu. Po bakteriálnej infekcii môže dôjsť k reaktivácii lupusu.
UV lúče zvyšujú produkciu IL-1 z keratinocytov stimuláciou LT a LB a výskytom anti-DNA protilátok
Vystavenie silikónovému prachu, ortuti alebo pesticídom a fajčenie zvyšujú riziko SLE
Lieky môžu vyvolať lupus (hydralazín, prokaínamid, izoniazid) alebo ochorenie zhoršiť (soli zlata, hormonálna antikoncepcia).

SLE je multifaktoriálny stav, ktorý zahŕňa genetické, environmentálne a hormonálne faktory. Existujú jasné dôkazy o slabom klírense buniek pri apoptóze ako jadre patogénneho mechanizmu lupusu. Porucha klírensu apoptotických buniek spôsobuje sekundárnu nekrózu s uvoľňovaním intracelulárneho obsahu a mediátorov zápalu. Patogénne autoprotilátky sú hlavnou príčinou poškodenia tkaniva u pacientov s lupusom v dôsledku multisystémového mikrovaskulárneho zápalu, ktorý spôsobujú. Produkcia týchto protilátok sa zvyšuje v dôsledku zložitých mechanizmov, ktorými funguje imunitný systém. V mikrocirkulácii sa tvoria imunitné komplexy, ktoré vedú k aktivácii komplementu a zápalových javov. Komplexy antigén-protilátka sa navyše ukladajú aj v bazálnych membránach kože a obličiek.

Najlepšie charakterizovanými patofyziologickými mechanizmami sú mechanizmy na obličkovej úrovni, ktoré spočívajú v raste mezangiálnych buniek a mezangiálnej matrix, prítomnosti zápalu a bunkovej proliferácie, alterácií bazálnej membrány a ukladaní imunitných komplexov. Tieto usadeniny pozostávajú z IgM, IgG a IgA a frakcií komplementu. Pri elektrónovej mikroskopii je možné vizualizovať usadeniny v mezangiu a v subendoteliálnych a subepiteliálnych častiach glomerulárnej bazálnej membrány. Lupusova nefritída vykazuje značnú variabilitu od jedného pacienta k druhému, čo sa týka závažnosti a priebehu.

Kožné lézie v SLE naznačujú prítomnosť zápalu a degenerácie dermo-epidermálneho spojenia, pričom prvým terčom poranenia je bazálna alebo zárodočná vrstva. Elektrónový mikroskop ukazuje pásový vzorec granulovaného IgG a usadenín komplementu.

Na úrovni centrálneho nervového systému sú typické zmeny poškodenia lupusom zastúpené kortikálnymi mikroinfarktmi a degeneratívnou alebo proliferatívnou vaskulopatiou.

Na srdcovej úrovni sú ohniská nešpecifického zápalu pozorované v perikardu, myokarde a endokarde, a to aj pri absencii klinických prejavov. Libman-Sacksova bradavičnatá endokarditída je klasickou patologickou zmenou v SLE a spočíva v nebakteriálnej trombotickej vegetácii s preferovaným umiestnením na mitrálnej chlopni. Táto vegetácia predstavuje akumuláciu imunitných komplexov, zápalových buniek, fibrínu a nekrotického materiálu.

Pri SLE sa často pozoruje okluzívna vaskulopatia s arteriálnou a venóznou trombózou. Aj keď koagulácia môže byť výsledkom zápalu, autoprotilátky môžu spúšťať trombotické príhody. Tieto protilátky sú špecifické: antifosfolipidové protilátky, antikardiolipínové protilátky alebo lupusové antikoagulancium. Cievne abnormality v SLE možno tiež pripísať zvýšenej adhézii endotelových buniek mechanizmom analogickým k Schwartzmanovej reakcii produkovanej gramnegatívnymi baktériami. U pacientov, najmä u žien s lupusom, bez rizikových faktorov srdcových chorôb sa často rozvinie zrýchlená ateroskleróza a je u nich zvýšené riziko mozgovej príhody a infarktu myokardu. Zatiaľ nie je známe, či sú tieto lézie výsledkom porúch metabolizmu kortikosteroidov, hypertenzie alebo vaskulárnych zmien spôsobených chronickým zápalom. Podobne môže byť osteonekróza a neurodegenerácia u pacientov s chronickým ochorením výsledkom vaskulopatií, vedľajších účinkov liekov alebo pretrvávajúceho imunologického poškodenia.

Patogenéza iného lupusu je zle pochopená, aj keď sa ukladanie imunitných komplexov v určitých tkanivách považuje za jeden z kľúčových mechanizmov. Častá asociácia zníženého doplnku a príznakov vaskulitídy s aktívnym ochorením naznačuje, že spúšťačom exacerbácie organického poškodenia sú imunokomplexy. Tieto vysvetlenia nevylučujú možnosť, že poškodenie tkaniva môže byť dôsledkom bunkami sprostredkovanej cytotoxicity alebo priameho pripojenia protilátok k cieľovým tkanivám.

Špecifické antinukleárne protilátky

Iba v SLE, indikátor lupusovej choroby a aktivity zápalu obličiek