Technická univerzita v Mníchove - PDF na stiahnutie zadarmo
Chirurgická klinika a poliklinika Technickej univerzity v Mníchove Klinika rechts der Isar FlauBa Štúdia: Je mikrobiálna kontaminácia pupka rizikovým faktorom pre pooperačné infekcie rán? Maximilian Walter Maria Menacher Kompletná dotlač dizertačnej práce schválenej Lekárskou fakultou Technickej univerzity v Mníchove na získanie akademického titulu zubného lekára. Predseda: Posudzovateľ dizertačnej práce: Univ.-Prof. DR. E. J. Rummeny 1. aplikácia Prof. Dr. J. H. Kleeff 2. Univ.-Prof. DR. H. Deppe Dizertačná práca bola predložená na Technickú univerzitu v Mníchove 10. decembra 2014 a prijatá lekárskou fakultou 15. apríla 2015.
Obsah Zoznam tabuliek a obrázkov IV Zoznam skratiek VI 1 Úvod. 1 1.1 Relevantnosť pooperačných infekcií rán. 1 1.2 Definícia pooperačných infekcií rán. 1 1.3 Rizikové faktory pre pooperačné infekcie rán. 4 1.3.1 Rizikové faktory súvisiace s pacientom. 5 1.3.1.1 Vek. 5 1.3.1.2 Podvýživa alebo podvýživa. 5 1.3.1.3 Diabetes mellitus a hyperglykémia. 6 1.3.1.4 Fajčenie. 7 1.3.1.5 Vplyv komorbidít a liekov. 7 1.3.1.6 Kolonizácia mikroorganizmami. 8 1.3.1.7. Trvanie predoperačného pobytu. 9 1.3.2 Rizikové faktory spojené s prevádzkou. 9 1.3.2.1 Profylaktická antibióza. 9 1.3.2.2 Dezinfekcia kože. 10 1.3.2.2.1 Predoperačné čistenie celého tela. 10 1.3.2.2.2 Predoperačná antiseptika kože operačného priestoru. 12 1.3.2.2.3 Technika predoperačnej dezinfekcie kože. 13 1.3.2.3 Stupeň kontaminácie v prevádzkovej oblasti. 14 1.4 Ľudská pokožka. 15 1.4.1 Mikroflóra ľudskej kože. 15 I.
1.4.2 Rezidentná zárodočná flóra. 15 1.4.3 Prechodná zárodočná flóra. 17 1.4.4 Zdroje infekcie a spektrá patogénov v chirurgii. 18 1.4.4.1 Zdroje a cesty infekcie. 18 1.4.4.2 Endogénne zdroje. 18 1.4.4.3 Exogénne zdroje. 19 1.4.4.4 Infekcie rán pri brušnej chirurgii. 19 1.4.5 Pupok ako rezervoár zárodkov v koži. 21 1.5 Ciele štúdie. 22 2 Materiál a metódy. 24 2.1 Skupina pacientov. 24 2.2 Kritériá začlenenia a vylúčenia. 24 2.3 Trvanie štúdia. 26 2.4 Návrh štúdie. 26 2.5 Pooperačné komplikácie. 28 2.6 Štatistika. 28 3 výsledky. 29 3.1 Popisná analýza. 29 3.1.1 Demografické faktory. 29 3.1.2 Predoperačné charakteristiky. 30 3.1.3 Údaje týkajúce sa prevádzky. 3.1.3.1 Pred a pooperačný pobyt na lôžku. 34 3.1.3.2 Antibióza počas a po operácii. 35 3.1.3.3 Druhy operácií a histologické diagnózy. 36 3.1.3.4 Pooperačné komplikácie. 38 3.2 Analýza získaných spektier zárodkov. 39 II
3.2.1 Pupočná flóra a pooperačná infekcia rany. 40 3.2.2 Redukcia antiseptických zárodkov. 42 4 Diskusia. 46 4.1 Pozorovania z deskriptívnej analýzy. 47 4.1.1 Histológia a pooperačné infekcie rán. 47 4.1.2 Skóre ASA a pooperačná infekcia rany. 48 4.1.3 Predoperačná antibióza a infekcie rán. 49 4.2 Zárodky, ktoré spôsobujú infekciu rany. 49 4.3 Pôvod infekcie. 52 4.4 Účinnosť predoperačnej antisepsy. 52 4.5 Zvyšovanie účinnosti predoperačnej dezinfekcie pokožky. 53 4.5.1 Predoperačné sprchovanie chlórhexidínom. 54 4.5.2 Vplyv antiseptika pri predoperačnej dezinfekcii. 55 4.5.3 Vplyv dezinfekčnej technológie. 56 4.6 Kritické preskúmanie štúdie a výhľadov. 57 5 Zhrnutie. 59 6 Bibliografia. 61 III
Obrázok 3.5 Dindo a Clavienova klasifikácia pooperačných komplikácií (N = 57). 39 Tabuľka 3.6 Zárodky izolované z pupka pred a po predoperačnom antiseptickom umytí a zárodky identifikované v infikovanej rane. 41 Tabuľka 3.7 Rezidentné kožné zárodky z pupka pred a po antiseptickom vyčistení chirurgickej oblasti. 42 Tabuľka 3.8 Prechodné zárodky kože z pupka pred a po antiseptickom vyčistení chirurgickej oblasti. 45 V
Zoznam skratiek ASA-skóre Americká spoločnosť anesteziológov skóre BMI Body-Mass-index C. Corynebacterium CDC Centrá kontroly a prevencie chorôb Interval spoľahlivosti CI EV Vyhlásenie o súhlase FlauBa Flóra z brušného gombíka KISS Nemocný infekčný dohľad Dozorný systém KNS Koaguláza-negatívny Stafylokoky NRI Nutričné riziko -Index ALEBO Kurzový pomer POT Pooperačný deň S. Staphylococcus SD Štandardná odchýlka WHO Svetová zdravotnícka organizácia VI
1. Úvod počas inej operácie, viditeľný pri histopatologickom vyšetrení alebo rádiologickom vyšetrení. 4. Diagnóza ošetrujúceho lekára. 1.3 Rizikové faktory pre pooperačné infekcie rán Rôzne výskumné snahy už dešifrovali veľké množstvo rizikových faktorov, ktoré môžu napomáhať výskyt pooperačných infekcií rán. V tejto súvislosti je potrebné spomenúť usmernenia CDC. Toto uvádza zoznam viacerých rizikových faktorov, ktoré možno pripísať samotnému pacientovi alebo perioperačnému procesu (pozri tabuľku 1.1) (Mangram et al. 1999). Tabuľka 1.1 Rizikové faktory podľa pokynov CDC (Mangram et al. 1999) Pacient súvisiaci s operáciou Vek Výživový stav Cukrovka Fajčenie Obezita Infekcia v inej časti tela Kolonizácia mikroorganizmami Zmenená imunitná odpoveď Trvanie predoperačného pobytu Antibiotická profylaxia Dezinfekcia kože Chirurgická dezinfekcia rúk Predoperačné odstránenie chĺpkov Vetranie na operačnom sále Neadekvátne cudzie nástroje Nechajte miesto na mieste Drenáže Chirurgická technika - nedostatočná hemostáza - nesprávne uzavretie rany - poranenie tkaniva 4
1. Úvod Shinkawa a kol. signifikantný vzťah medzi zníženou NRI (150 mg/dl všeobecne a viscerálnou chirurgiou) vedie k zvýšenému riziku infekcie rany aj u nediabetikov. Ako dokázali Ambiru et al. a McConell et al., riziko infekcie sa zvyšuje pri zle kontrolovaných hodnotách glukózy v krvi významne (pozri tabuľku 1.2) (Ambiru et al. 2008, McConnell et al. 2009). Z hľadiska zvýšeného rizika sa ako predoperačné preventívne opatrenie odporúča zníženie hodnoty hemoglobínu A1c pod 7% (Dronge et al. 2006). 6
1. Úvod je nevhodný, zatiaľ čo najlepší čas na zabránenie pooperačnej infekcii je prvé dve hodiny pred rezom (Classen et al. 1992). To zaisťuje maximálnu tkanivovú koncentráciu antibiotika v čase rezu. Dodatočné intraoperačné podávanie antibiotík môže byť užitočné pri zdĺhavých postupoch na udržanie koncentrácie. Aby sa zabránilo alergiám alebo rezistencii, vždy platí zásada udržiavať antibiotickú profylaxiu čo najkratšiu (Hachenberg et al. 2010). Tabuľka 1.4 Korelácia medzi časom antibiózy a mierou infekcie (Classen et al. 1992) Čas antibiózy Miera infekcie rán v% OR (95% CI) 2-24 h pred rezom (N = 369) 4 hodiny) alebo hnisavým zápalom je prítomná. Patria sem napríklad zápal pobrušnice alebo oprava abscesu (Culver et al. 1991, Wacha 2007). 14
1. Úvod Mikróby miestnej flóry žijú v malých kolóniách na povrchu rohovej vrstvy a najvzdialenejších vrstvách epidermy (Roth a James 1988). Väčšina zárodkov sa nachádza v potrubiach mazových žliaz a vo vlasových folikuloch (Hadaway 2003, Fritsch 2009). Intaktný systém zdravej pokožky a domácej zárodočnej flóry slúži ako prvý obranný systém proti cudzím zárodkom. Mikróby v miestnej flóre sú schopné vytvárať enzýmy alebo takzvané bakteriocíny, ktoré zabraňujú kolonizácii kože patogénnymi alebo fakultatívnymi patogénnymi zárodkami bez toho, aby narušili ich vlastný rast (Roth a James 1988). Vždy je potrebné vziať do úvahy, že množstvo a kvalitu spektra zárodkov z ktorejkoľvek časti tela nemožno použiť na reprezentáciu celého tela. To sa dá vysvetliť jednak intraindividuálnymi rozdielmi v koži - napríklad s ohľadom na vlhkosť - a jednak heterogénnymi metódami vyšetrovania použitými na získanie zárodočnej kultúry (Bibel a Lovell 1976, Roth a James 1988, Hadaway 2003). Tabuľka 1.5 slúži na ilustráciu bakteriálnych skupín, ktoré sa často vyskytujú na koži a u niektorých ich zástupcov. 16
1. Úvod Tabuľka 1.5 Zárodky rezidentnej flóry človeka zhrnuté z niekoľkých štúdií: (Meyer-Rohn 1966, Roth a James 1988, Hadaway 2003, Fritsch 2009) Často sa vyskytujúci zástupcovia na koži Staphylococci (S.) koaguláza negatívna koaguláza pozitívna Mikrokoky (M.) Corynebacteria (C.) Propionibacteria (P.) Brevibacterium a Dermabacter Mycoflora S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus, S. capitis, S. aureus, M. luteus, M. varians, C. minutissimum, P. acnes „P. granulosum, P. avidum Malassezia furfur 1.4.3 Prechodná zárodočná flóra Prechodná zárodočná flóra je termín používaný pre mikroorganizmy, ktoré môžu priľnúť na pokožku iba na krátke časové obdobie a po niekoľkých dňoch alebo týždňoch opäť zmiznú. Na rozdiel od domácej flóry je spektrum choroboplodných zárodkov oveľa redšie a heterogénnejšie. Okrem nepatogénnych sa objavujú patogénne patogény. Patria sem okrem iného streptokoky alebo enterokoky. Staphylococcus aureus, ktorý sa často označuje ako nemocničný zárodok, sa nachádza v nosohltane alebo na rukách niektorých ľudí. Tam môže pretrvávať dlho bez následkov alebo môže tiež vyvolať nozokomiálnu infekciu (Roth a James 1988, Fritsch 2009). 17
1. Úvod pokožka vytvorená v oblasti rany. Často sa používa roztok Braunoderm (100 g obsahuje 50 g 2-propanolu a 1 g polyvidón-jódového komplexu). V rámci tejto empirickej štúdie je teraz potrebné otestovať účinnosť tohto čistenia. Konkrétne vyvstáva otázka, či predoperačná dezinfekcia prostredia rany pri laparotomických zákrokoch skutočne úplne zabije všetky potenciálne škodlivé kožné zárodky. Okrem toho by sa malo určiť, či akékoľvek choroboplodné zárodky, ktoré neboli usmrtené, môžu spôsobiť infekciu rany. Táto štúdia sa zameriava na analýzu zárodkov v pupku, pretože je to topograficky veľmi blízko chirurgickej oblasti a obsahuje veľké množstvo zárodkov (Hulcr et al. 2012). Okrem toho jeho význam, pokiaľ ide o pooperačnú infekciu rán, zostáva dodnes nepreskúmaný. Základnou hypotézou štúdie je preto to, že antiseptická dezinfekcia v operovanej oblasti nemusí adekvátne zohľadňovať pupok (Talmor a Barie 2011), čo znamená, že nie je účinná a môže predstavovať rizikový faktor pre infekciu rany (Fry 2011). 23
2. Materiál a metódy 2 Materiál a metódy 2.1 Kohorta pacientov Pacienti pre túto prospektívnu štúdiu boli vyšetrení na Chirurgickej klinike a poliklinike Universitätsklinik rechts der Isar v Mníchove. Pre túto štúdiu boli stanovené niektoré kritériá začlenenia a vylúčenia, ktoré sa týkajú hlavne typu operácie. 2.2 Kritériá začlenenia a vylúčenia Klinická štúdia zahŕňala iba účastníkov, ktorí sa chystali podstúpiť operáciu s pozdĺžnou alebo priečnou laparotómiou (> 15 cm), a išlo o čisté, kontaminované alebo kontaminované zákroky. Ďalším kritériom oprávnenosti bolo, že pacient má najmenej 18 rokov a súčasne je schopný nezávisle čítať, porozumieť a podpísať informácie o pacientovi a informovaný súhlas (EV). Revízne intervencie (relaparotómie) a menšie brušné intervencie, t. J. Operácie, pri ktorých nebol výslovne určený pozdĺžny alebo priečny rez (> 15 cm), boli z účasti na štúdii vylúčené. Do štúdie neboli zaradení ani pacienti, ktorí podstúpili takzvané špinavé zákroky. V tabuľke 2.1 sú zhrnuté všetky kritériá začlenenia a vylúčenia