Techniky s dvoma chlopňami majú ...
Postup, ako vykonať rekonštrukciu prsníka
Názory na to, kedy je potrebné vykonať rekonštrukciu prsníka, sa líšia. Niektorí chirurgovia uprednostňujú rekonštrukciu súčasne s chirurgickým zákrokom na odstránenie prsníkov, iní sa však domnievajú, že je potrebné počkať, pokiaľ je to možné, rok alebo dokonca dlhšie po odstránení prsníka. Ak uvažujete o rekonštrukcii prsníka, je dobré pred začatím operácie (mastektómie) o tom diskutovať so svojím chirurgom. V tejto počiatočnej fáze nemusíte robiť konečné rozhodnutie, ale ak chcete rekonštrukciu prsníka, je dobré to oznámiť onkológovi. Ak ste podstúpili rádioterapiu po mastektómii, budete musieť počkať niekoľko mesiacov (minimálne 6 mesiacov, najlepšie 1 rok) na vykonanie rekonštrukcie, kým sa pokožka a ďalšie tkanivá v ošetrenej oblasti nestabilizujú.
Existujú štúdie, ktoré ukazujú, že rekonštrukcia vykonaná súčasne s počiatočnou operáciou pomáha pacientom zmierniť stres spojený s ochorením a fyzickým mrzačením stratou prsníka, rýchlejšie sa spoločensky reintegrovať a môže viesť opäť normálny život. Iní môžu po chvíli zvážiť, že strata prsníka je menej nepríjemná, ako by čakali, a po mastektómii už nechcú ďalší chirurgický zákrok. V takom prípade si môžete zvoliť použitie falošného prsníka (vonkajšej protézy).
Typy rekonštrukcie prsníka
Existujú štyri hlavné typy rekonštrukcie prsníkov:
• Rekonštrukcia pomocou silikónového implantátu
• Rekonštrukcia fragmentom pedikulárneho tkaniva (chlopňa), cez ktorý je pokožka, svalstvo a tuk z chrbta alebo brucha tunelovaný k hrudníku, aby sa obnovil stratený prsník. Koža, svalstvo a tuk zostávajú z hľadiska vaskularizácie spojené s oblasťou darcu.
• Rekonštrukcia pomocou voľne prenosného mikrochirurgického fragmentu (chlopňa), cez ktorý sa pomocou spojenia vštepuje do oblasti pŕs pokožka, tuk alebo svaly na podbrušku, zadku, bokoch, vnútorných stehnách alebo na iných miestach (tzv. Darcovské oblasti). mikrochirurgické vo vnútornom podpazuší alebo v prsných cievach.
• Komplexná rekonštrukcia, pri ktorej sa používajú prsné implantáty aj chlopne
Rekonštrukcia silikónovými implantátmi
Prsné implantáty majú silikónový elastomérny obal (kapsula) s textúrovaným povrchom a môžu byť naplnené fyziologickým roztokom alebo silikónovým gélom. Výhodou soľného roztoku je, že nespôsobuje problémy, ak nakoniec prejde povlakom vo vnútri tela, má však aj svoje nevýhody. Fyziologické soľné implantáty neposkytujú taký prirodzený pocit ako implantáty naplnené silikónovým gélom, čo vedie k rekonštituovaniu prsníka. trochu realistické. Silikónový gél, ktorý sa dnes používa, je však kohézny gél, čo znamená, že je nepravdepodobné, že migruje, ak sa kapsula implantátu pretrhne. Existuje tiež možnosť, že sa soľné implantáty vypustia, v takom prípade zmenší rekonštruovaný prsník objem a zvlní povrch. Silikónová gélová výplň dodáva zrekonštruovanému prsníku väčšiu prirodzenosť.
Chirurg môže odporučiť rekonštrukciu prsného implantátu, keď objem vašich vlastných tkanív nie je dostatočný na rekonštrukciu, alebo pri okamžitých alebo sekundárnych rekonštrukciách, keď nie je naplánovaná rádioterapia. Tento rekonštrukčný postup je možné vykonať buď priamo pomocou implantátu, alebo pomocou expandéra tkanív, ktorý najskôr napne tkanivá, a potom prsného implantátu.
Tkanivový expandér je dočasný implantát, ktorý sa umiestni pod svaly hrudníka a potom sa postupne niekoľko týždňov alebo mesiacov naplní soľným roztokom, aby sa pokožka pomaly napínala. Akonáhle je pokožka dostatočne natiahnutá, expandér sa vyberie a nahradí trvalým implantátom. Tomuto sekundárnemu prevádzkovému času na odstránenie a výmenu expandéra je možné zabrániť použitím permanentného implantátu expandéra, ktorý je možné pooperačne upraviť.
Rekonštrukcia prsníka pomocou vlastných tkanív (chlopní)
Tento typ rekonštrukcie prsníka využíva vlastné tkanivá, svaly, tukové tkanivo a pokožku, ktoré sú mobilizované z oblasti darcu (zvyčajne chrbta alebo brucha). Tieto oblasti tela obsahujú prebytočnú kožu a tuk alebo vyčerpateľné svaly (ich mobilizácia významne nemení funkciu segmentu, ktorému slúžia). Veľký sval na zadnej strane, ktorý sa používa na rekonštrukciu, sa nazýva „latissimus dorsi“ alebo veľký chrbtový sval a ten na bruchu sa nazýva „rectus abdominis“ alebo pravé brucho.
Procedúry, pri ktorých sa používajú chlopne, sú vhodné pre pacientov, ktorí nechcú rekonštrukciu pomocou implantátov, alebo pre ktorých sa expanzia tkaniva neodporúča, pretože nedostatok kože a svalov je vysoký. Môže to byť užitočné aj tam, kde predchádzajúca radiačná terapia spôsobila, že tkanivá nie sú vhodné na expanziu. Takéto postupy sa dajú použiť aj na rekonštrukciu veľkých pŕs, ale ženy s veľmi veľkými prsiami musia všeobecne akceptovať zmenšenie počtu zdravých pŕs bez ohľadu na typ použitého postupu, aby dosiahli prijateľnú symetriu. Akýkoľvek typ rekonštrukcie prsníka, ktorý používa chlopne, je veľká operácia, ktorá si vyžaduje, aby bola pacientka hospitalizovaná asi týždeň.
Chlopne sa môžu použiť aj na nahradenie veľkých častí prsného tkaniva, ktoré sa odstránili počas sektorektómie. (čiastočné odstránenie prsného tkaniva).
Lamboul musculocutan latissimus dorsi
Tento typ operácie spočíva v presune veľkého chrbtového svalu spolu s tukovým tkanivom a pokožkou z povrchu zozadu do oblasti pŕs. Koža a hlboký tuk zostávajú v kontakte s veľkým dorzálnym svalom a spolu s vlastnou vaskularizáciou sú tunelované pod kožou do oblasti hrudníka pri defekte, ktorý zostal v dôsledku odstránenia nádoru alebo mliečnej žľazy.
Sval je zvyčajne denervovaný a/alebo zbavený sily, čo však nie je vo všetkých situáciách nevyhnutné.
Muskulokutánna klapka TRAM
Klapka TRAM využíva kožu, podkožie a pravý brušný sval, ktoré sú tunelované do oblasti prsníka, na rekonštrukciu prsníka a má ďalšiu výhodu v odstránení prebytočného brušného tuku a formovaní brucha.
Hlavnou výhodou postupu je konzistencia rekonštruovaného prsníka, ktorý má podobnú štruktúru ako prirodzený prsník a spôsobom, akým tkanivo zakrýva hrudník. Pretože je tkanivo vlastné, nespôsobuje reakcie cudzieho telesa ani kapsulové kontrakcie, čo môže mať negatívny vplyv na rekonštrukciu prsníka. Navyše, vzhľadom na to, že jazvy vyblednú a tkanivo zmäkne, sa rekonštrukcia v zásade časom zlepšuje, čo sa pri rekonštrukciách implantátov nestáva. Pri správnom postupe a u správne vybraných pacientok vedie postup TRAM k rekonštrukcii prsníka, ktorá je lepšia ako akákoľvek iná technika. O rekonštrukcii s priečnym svalovým lalokom pravých brušných svalov je možné uvažovať v prípade, že pacient podstúpi mastektómiu buď ako okamžitý zákrok (súčasne s mastektómiou), alebo ako následný zákrok.
Operácia pravého brušného svalstva priečneho brušného svalu je hlavnou operáciou a nemal by byť pacientom alebo chirurgom podceňovaný. Pacient musí mať psychologickú motiváciu a dostatočné množstvo tkaniva v brušnej oblasti, aby ho bolo možné použiť na rekonštrukciu technikou TRAM.
Existujú určité situácie, ktoré spôsobujú vysoké riziko komplikácií: srdcové choroby (infarkt myokardu, angína pectoris, kongestívne zlyhanie srdca), pľúcne choroby (emfyzém, chronická obštrukčná choroba pľúc, anamnéza pľúcnej embólie alebo hlboká žilová trombóza), kolagénové ochorenie, lupus, sklerodermia, polyartritída, nestabilný psychiatrický stav, obezita (> 25% ideálnej telesnej hmotnosti), starší pacient (fyziologický vek nad 70 rokov), fajčiar, ktorý nechce prestať fajčiť, predchádzajúca operácia, ktorá prerušila prísun krvi priečny muskulokutánny lalok pravých brušných svalov. Akákoľvek z vyššie uvedených situácií je kontraindikáciou procedúry pedikulárneho laloku TRAM, takže chirurg musí nájsť inú metódu rekonštrukcie prsníka.
Aj keď to nie je absolútna kontraindikácia, pacienti, ktorí chcú porodiť viac detí, je lepšie zvážiť iný spôsob rekonštrukcie. Existuje veľa prípadov pacientov, ktorí podstúpili operáciu s pedikulárnou chlopňou TRAM a ktorí prešli úplným pôrodom; obavou je krehkosť brušnej steny a znížená pružnosť, najmä pri použití syntetickej sieťoviny.
Vzhľadom na rozsah zákroku sú komplikácie možné aj u najskúsenejších chirurgov. Možné komplikácie po zákroku s klapkou TRAM sú uvedené nižšie. Veľké šťastie, našťastie, nie sú bežné.
• Tuková nekróza a/alebo čiastočná strata chlopne (5 - 15% pacientov). Ak sa vyskytne, nekrotický tuk sa vníma skoro ako pevná oblasť, ktorá časom neustupuje. Všetky oblasti podozrivé na nekrózu tukov by sa mali chirurgicky odstrániť, aby sa získal mäkký prsník bez hmatateľných nádorov, čo umožní sledovanie recidívy rakoviny prsníka.
• Celková strata tkaniva TRAM (Rekonštrukcia prsníka s voľnými chlopňami
Pri technikách rekonštrukcie voľných chlopní sa vaskularizácia preruší a v oblasti prsníkov sa vytvorí nová. Tieto techniky zahŕňajú vaskulárnu mikrochirurgiu (spájanie tepien a žíl s priemerom iba 2–3 mm pomocou chirurgického mikroskopu). Krvné cievy umiestnené v axilárnej oblasti alebo vo vnútri hrudníka v blízkosti hrudnej kosti sa používajú na vytvorenie novej vaskularizácie tkaniva, ktoré sa presunulo do prsníka.
Na rekonštrukciu prsníkov sa dnes používa úctyhodné množstvo voľných chlopní, z ktorých spomenieme:
• Bezplatná klapka TRAM;
• DIEP klapka, ktorá je variantom TRAM klapky, ale ktorá nemení celistvosť brušnej steny;
• Klapka gluteálna;
• Rubensove chlopne, ktoré využívajú kožu a tukové tkanivo od zadku alebo bokov.
Jedná sa o konkrétne typy chirurgických zákrokov a môžu ich vykonávať iba plastickí chirurgovia, ktorí majú skúsenosti s týmito zákrokmi.
Klapka TRAM zadarmo
Pri tomto postupe sa používa rovnaká pokožka a tuk na podbrušku ako pri pedikulárnom chlopni TRAM, ale obetuje sa oveľa menšia časť svalu. Pomocou tejto techniky je možné obnoviť väčší prsník. V mieste mastektómie nie je potrebné vytvárať tunel, pretože tkanivo dolnej časti brucha sa úplne odstráni a na jeho mieste sa znovu zavedie. To umožňuje, aby bola inframamárna drážka natrvalo zafixovaná počas počiatočného zákroku bez obáv z poškodenia pedikulu.
Nekomplikovaný postup bez chlopne TRAM vyžaduje približne 7-10 dní hospitalizácie. Prvé 2-4 dni je potrebný starostlivý dohľad. Prenesené tkanivá sú úplne závislé od mikrovaskulárnych anastomóz; krútenie alebo trombóza tepny alebo žily môže znamenať úplnú stratu preneseného tkaniva. Aby sa tomu zabránilo, je pacient sledovaný klinickým pozorovaním a interným alebo externým monitorovaním pomocou Dopplerovho, laserového alebo teplotného meracieho prístroja. Vznik kritickej situácie musí spustiť prehodnotenie na operačnej sále.
Klapka DIEP
Táto chlopňa je variantom voľnej chlopne TRAM, ale nemení celistvosť brušnej steny. Perforačná chlopňa z hlbokého dolného epigastrického pedikulu (DIEP) ponúka alternatívu k mikrochirurgickej rekonštrukcii prsníka s chlopňou TRAM. Výhodou použitia klapky DIEP v porovnaní s TRAM je minimálna chorobnosť darcovskej oblasti, a to zachovaním integrity pravého brušného svalu, jeho plášťa a zachovaním segmentálnej inervácie svalu. Rekonštrukcia prsníka bez chlopne DIEP je náročná procedúra s dlhou dobou prevádzky a chirurg musí byť oboznámený s technikou a trénovaný, aby bol úspešný.
Kľúčovým prvkom pri rekonštrukcii prsníka DIEP free flap je disekcia perforujúcich ciev, ktoré nasledujú za nimi pod puzdrom pravého brušného svalu, cez svalnaté telo až po pôvod v hlbokom dolnom epigastrickom vaskulárnom stopke.
Rekonštrukcia dvorca a bradavky
Počas modifikovanej radikálnej mastektómie, radikálnej operácie, ktorá sa dnes vykonáva pri rakovine prsníka, sa odstráni celý prsník vrátane dvorca a bradavky.
Rekonštrukcia bradaviek sa zvyčajne vykonáva po 3 - 4 mesiacoch po uzdravení a stabilizácii rekonštituovaného prsníka v konečnej podobe a polohe. Najťažšia situácia pri plánovaní polohy bradaviek je v prípade asymetrie. V takom prípade bude mať chirurg dve možnosti: buď sa pokúsi získať symetriu, alebo ak to nie je možné (z technických alebo ekonomických dôvodov), bude umiestnená bradavka so zachovaním rovnakých pomerov medzi bradavková inframamárna drážka a bradavkové mediálne a bočné okrajové vzdialenosti s vzdialenosťami kontralaterálneho sínusu. Týmto spôsobom chirurg vytvára ilúziu, že rekonštruovaný prsník je normálny a je len väčší alebo menší ako kontralaterálny.
Rekonštrukcia komplexu areolo-bradaviek sa vykonáva najskôr rekonštrukciou bradaviek a potom, zvyčajne neskôr, sa areola rekonštruuje buď kožným štepom (odobratým z oblasti, kde je pokožka tmavšej farby (napr. inguino-labial) alebo prostredníctvom umeleckého tetovania, riešenie, ktoré preferujem.
Rekonštrukciu bradaviek je možné dosiahnuť buď voľným bradavkovým štepom z kontralaterálnej bradavky, alebo vytvorením výbežku bradaviek z miestnych chlopní.
Techniky je možné prakticky rozdeliť do dvoch skupín: techniky používajúce jednu klapku (hviezdicová klapka, klapka V-C-V) a techniky používajúce dve klapky (dvojitá S, dvojitá M).
Techniky s jednou chlopňou majú výhodu v jednoduchosti, ale majú nevýhodu v horšej vaskularizácii, takže sú náchylnejšie na čiastočnú nekrózu.
Techniky s dvoma chlopňami majú výhodu v lepšej vaskularizácii chlopne, každá chlopňa je kratšia a je menej pravdepodobné, že dôjde k čiastočnej nekróze, sú symetrickejšie, pretože oblasť darcu je rozdelená na dve rovnaké časti, na obidve strany bradavky a zaisťuje lepšiu projekciu, ktorá sa časom lepšie uchová.
Rekonštrukcia dvorca sa vykonáva tetovaním bradaviek a okolitej kože. Predtým, ako bola k dispozícii mikropigmentácia, boli areoly rekonštruované kožnými štepmi zozbieranými z oblastí s viac pigmentovanou pokožkou (napr. Inguino-labiálny záhyb). Nevýhodou tejto techniky je potreba chirurgického zákroku, s jazvami v oblasti darcu, ako aj možnosť čiastočnej alebo úplnej nekrózy štepu a prakticky ponecháva bradavku nepigmentovanú, s neprirodzeným vzhľadom.
Tetovanie je jednoduchá technika, ktorá sa vykonáva približne 4 týždne po rekonštrukcii bradaviek a je možné ju opakovať v situáciách, keď pigmentácia časom zoslabne.
Rekonštrukcia komplexu prsných bradaviek s lokálnymi chlopňami a tetovaním
Symetrická chirurgia na druhom prsníku
Chirurgovia, ktorí vykonávajú rekonštrukciu prsníka, sa zameriavajú na zosúladenie veľkosti a tvaru rekonštruovaného prsníka s veľkosťou a tvarom prírodného prsníka. Ale to nie je vždy možné, takže na získanie symetrie bude možno potrebné vykonať operáciu symetrie na prirodzenom prsníku. Môže to zahŕňať zmenšenie veľkosti zostávajúceho prsníka, jeho nadvihnutie, aby sa znížil stupeň ptózy, alebo dokonca jej zväčšenie. Tento typ operácie zanechá jazvy, ale do istej miery vyblednú. Väčšina jaziev je časom menej viditeľná, ale nikdy úplne nezmizne. Čím lepšia bude celková kvalita rekonštrukcie, tým menej sa budete obávať vzhľadu jaziev.