Tehotenstvo a dojčenie - liečba bežných sťažností • praktický lekár online

Tehotenstvo a dojčenie sú osobitnou výzvou pre starostlivosť o pacientov vo všeobecnej lekárskej praxi. Pri farmakoterapii je potrebné starostlivo zvážiť nebezpečenstvo pre plod a kojencov počas dojčenia a zmeny farmakokinetiky u tehotných žien. V tejto práci by sa mala pozornosť zamerať na účinnosť a toxicitu farmakoterapie pre nevoľnosť a zvracanie, ako aj pre akútnu a chronickú bolesť.

Užívanie liekov počas tehotenstva je veľmi rozšírené. Informácie o bezpečnosti väčšiny liekov u tehotných žien alebo ich dojčiat sú však obmedzené. Pretože z randomizovaných klinických štúdií existuje len málo údajov na podporu rozhodnutí regulačných orgánov, lekárov a pacientov, je potrebné pri získavaní platných dôkazov o výhodách a rizikách užívania drog v tehotenstve vychádzať z dobre navrhnutých pozorovacích štúdií [46].

Nevoľnosť a zvracanie

Nevoľnosť a vracanie v tehotenstve (NVP) patria medzi najčastejšie nepríjemné vedľajšie účinky u nastávajúcich matiek a postihujú asi 70 až 80% všetkých tehotných žien [34]. Príznaky sa vyskytujú prevažne v prvom trimestri, hoci až u 10% žien pretrvávajú počas celého tehotenstva a môžu významne zhoršiť kvalitu života [20]. NVP pretrváva u 98% postihnutých žien počas celého dňa [20], takže populárny termín ranná nevoľnosť tento stav správne neodráža.

Mnoho žien chce zmierniť príznaky, aby mohli plniť svoje úlohy v NVP doma a v práci. Celkovo je morbidita významne zvýšená u tehotných žien s NVP, aj keď sa zvykne podceňovať [2]. V porovnaní s tehotnými ženami bez symptómov je u žien s NVP významne vyššia pravdepodobnosť vzniku vysokého krvného tlaku a preeklampsie [9]. Okrem toho príznaky NVP vedú k pocitu depresie u 10–35% pacientov a môžu mať negatívny vplyv na pracovné správanie, každodennú vhodnosť, rodičovstvo a rodinné vzťahy [2]. NVP má navyše výrazný ekonomický dopad na pacientov, opatrovateľov a našu spoločnosť [35].

Hyperemesis gravidarum

Patogenéza NVP a HG

Patogenéza NVP a HG bude pravdepodobne multifaktoriálna a bude zahŕňať rôzne genetické, endokrinné a gastrointestinálne faktory [7].

Sérové proteíny génov GDF15 (rastový/diferenciačný faktor 15) a IGFBP17 (inzulín-podobné proteíny viažuce rastový faktor 17) sú spojené so závažnosťou HG [12]. Nielen, že sú GDF15 a IGFBP17 geneticky spojené s HG, ale ich sérové hladiny boli u pacientov s HG neobvykle vysoké.

Genetická predispozícia

Nedávna štúdia s 1 723 ženami s monozygotnými alebo dizygotickými dvojčatami a dvojičkami sestier ukázala, že NVP je vysoko dedičná [11,10]. Okrem toho je rodinná anamnéza HG rizikovým faktorom, pretože približne 28% žien uviedlo anamnézu HG u svojich matiek a 19% hlásilo príznaky HG u svojich sestier [48]. Okrem toho majú ženy, u ktorých sa v prvom tehotenstve vyvinul HG, značné riziko recidívy v porovnaní so ženami, u ktorých sa ochorenie nevyvinulo v prvom tehotenstve.

Zdá sa, že incidencia NVP sa líši podľa etnickej príslušnosti a pohybuje sa od 3 do 20 na 1 000 tehotenstiev [26]. NVP je diagnostikovaná častejšie u žien v Indii, Pakistane, Ázii a na Novom Zélande ako v európskych, domorodých a eskimáckych populáciách [43].

Hladina hormónov sa počas tehotenstva dramaticky mení, najmä v prvom trimestri. Niekoľko štúdií naznačuje, že za príznaky NVP sú priamo a nepriamo zodpovedné reprodukčné hormóny (hCG, estrogén a progesterón) [14, 24].

Hormónom, ktorý sa najčastejšie zúčastňuje na patológiách NVP a HG, je ľudský choriový gonadotropín (hCG). Je to do značnej miery spôsobené dočasným vzťahom medzi vrcholom NVP a vrcholom produkcie hCG v 9. až 12. týždni tehotenstva. Okrem toho sú nevoľnosť a zvracanie u tehotných žien často horšie spojené so zvýšenými hladinami hCG, ako sú molárne tehotenstvá, viacpočetné tehotenstvá, Downov syndróm a tehotenstvo ženských plodov [30, 26]. Posledné systematické preskúmanie vzťahu však popisuje nekonzistentnú asociáciu hCG s HG [31].

Estrogén a progesterón, ktoré sa dramaticky zvyšujú počas tehotenstva, sa tiež podieľajú na patogenéze NVP a HG. Ženy, ktoré trpia nevoľnosťou pri užívaní perorálnych kontraceptív, majú zodpovedajúco vyššiu pravdepodobnosť, že budú trpieť NVP a HG [21].

Progesterón a estrogén môžu u netehotných žien predĺžiť čas prechodu tráviacim traktom a spomaliť vyprázdňovanie žalúdka, čo môže viesť k zvýšenej nevoľnosti a zvracaniu [45].

Helicobacter pylori (H. pylori) je u žien s HG detekovaný častejšie v žalúdku ako u žien bez HG [26, 38, 31]. Ďalej sa preukázal pozitívny vzťah medzi symptómami HG a séropozitivitou H. pylori. Štúdia s histologickým potvrdením infekcie Hp pomocou slizničnej biopsie ukázala, že 95% pacientov s HG je pozitívnych na H. pylori v porovnaní s 50% prípadov H. pylori v kontrolnej skupine [4].

Terapia HG

Liečba NVP a HG je náročná. V súčasnosti neexistujú žiadne terapie založené na dôkazoch. Liečba sa zameriava na zlepšenie symptómov pri minimalizácii rizika pre matku a plod [18]. Spôsoby liečby závisia od závažnosti symptómov a pohybujú sa od zmien stravovania, intravenóznej rehydratácie (vrátane elektrolytov, vitamínov a tiamínu) až po farmakologickú liečbu a hospitalizáciu [13, 28, 49].

Diétne odporúčania zahŕňajú:

Konzumujte malé množstvo niekoľkokrát denne namiesto veľkého množstva jedál [6].
Jedlo by malo byť mierne a nízkym obsahom tuku.
Jedlá s vysokým obsahom bielkovín a nízkym obsahom sacharidov, ako aj konzumácia väčšieho množstva tekutín ako tuhých látok, môžu zlepšiť žalúdočné arytmie spojené s NVP.
Medzi jedlami sa tiež odporúča piť malé množstvo tekutín, vrátane nápojov obsahujúcich elektrolyty [6].

Americká vysoká škola pôrodníctva a gynekológie (ACOG, 2004) odporúča zázvor ako nefarmakologický zásah pri liečbe NVP [44]. Ďumbier môže byť účinný pri nevoľnosti a žalúdočnej hypomotilite, pretože obsahuje gingeroly a shogaoly, ktoré inhibujú cholinergné receptory M3 a serotonergné receptory 5-HT3 a pôsobia ako antagonisty dopamínu a serotonínu v gastrointestinálnom trakte, vďaka čomu zvyšujú motilitu žalúdka. . U zázvoru sa doteraz nepozoroval nárast závažných malformácií v prvom trimestri.

Tiamínpyrofosfát, biologicky aktívna forma vitamínu B1, je základným koenzýmom v mnohých biochemických účinkoch mozgu. Denná potreba pre ženy je okolo 1,1 mg a zvyšuje sa na 1,5 mg/deň, najmä počas tehotenstva. Včasná substitúcia tiamínom znižuje morbiditu matiek, najmä Wernickej encefalopatie [5].

Farmakologické prístupy

Tabuľka 1 sumarizuje liekovú terapiu NVP podľa odporúčaní nemeckej lekárskej profesie. FDA kategórie A až C odrážajú dôkazovú základňu.

Antihistaminiká sa na začiatku tehotenstva úspešne používajú na liečbu NVP. Antagonisti receptora H1 prvej generácie difenhydramín, dimenhydrinát, meklozín a doxylamín nepriamo ovplyvňujú vestibulárny systém a znižujú stimuláciu centra zvracania [3, 41]. Početné štúdie doposiaľ nepreukázali nijakú súvislosť medzi expozíciou prenatálnym antihistaminikom a vrodenými chybami [17].

Americká vysoká škola pôrodníctva a gynekológie (ACOG, 2004) v súčasnosti odporúča použitie doxylamínu a pyridoxínu jednotlivo alebo v kombinácii na počiatočnú liečbu NVP (pozri tabuľku 1). Randomizované, placebom kontrolované štúdie preukázali účinnosť vitamínu B6 pri liečbe NVP [50].

Antiemetiká, ako sú centrálne a periférne antagonisty dopamínu, chlórpromazín a prochlorperazín maleát, znižujú príznaky NVP a HG. Ide o antiemetiká FDA kategórie C, ktorých použitie v prvom trimestri tehotenstva je spojené s mierne zvýšeným rizikom vrodených chýb [26]. Prometazín, ďalší člen rodiny fenotiazínov, sa napriek tejto klasifikácii často používa na liečbu NVP v mnohých krajinách [50]. Zatiaľ nie je dokázaná súvislosť medzi prometazínom a teratogénnymi účinkami, aj keď existujú anticholinergné vedľajšie účinky, ako je sucho v ústach, ospalosť a sedácia [50]. Prometazín sa preto považuje za liečbu druhej línie NVP, najmä ako náhradu za doxylamín [50].

Metoklopramid je antagonista dopamínových a serotonínových receptorov, ktorý zvyšuje pasáž žalúdka a zmierňuje žalúdočné arytmie stimuláciou antrálnych a antrálnych kontrakcií [26]. Metoklopramid počas tehotenstva nevedie k zvýšeným vrodeným malformáciám, nízkej pôrodnej hmotnosti, predčasnému pôrodu alebo perinatálnej smrti. Napriek svojej účinnosti je jeho použitie obmedzené z dôvodu vedľajších účinkov (ospalosť, závraty, dystónia, dyskinéza) [26]. Metoklopramid sa považuje za terapiu tretej línie pre NVP [50].

Pálenie záhy a reflux

Pálenie záhy a reflux kyseliny počas tehotenstva by sa mali liečiť, pretože príznaky gastroezofageálneho refluxu boli spojené so zvýšenou závažnosťou NVP. Liečba refluxom navyše vedie k zlepšeniu kvality života. Ako prvá možnosť sa odporúčajú neteratogénne antacidá, ktoré sa môžu použiť na liečbu žien s NVP [25]. Antagonisty receptora histamínu-2, ako je famotidín, sú ďalšími možnosťami liečby, keď sú antacidá alebo sú neúčinné.

H2 blokátory sa všeobecne považujú za bezpečné pri liečbe refluxu kyseliny a/alebo pálenia záhy súvisiaceho s NVP. Inhibítory protónovej pumpy v tehotenstve sú s najväčšou pravdepodobnosťou bezpečné, aj keď omeprazol môže na začiatku tehotenstva zvýšiť riziko vrodených chýb. PPI sa študovali predovšetkým prospektívne asi u 6 000 tehotenstiev. V žiadnej zo štúdií nebolo pozorované zvýšené riziko malformácií [http://embryotox.de].

Na druhej strane sa vysoké dávky a dlhodobé užívanie antacíd obsahujúcich trisilikát horečnatý počas tehotenstva neodporúča, pretože sú spojené s nefrolitiázou, hypotenziou a dýchavičnosťou plodu. Antacidá obsahujúce bikarbonát môžu spôsobiť metabolickú kyslosť u matky a plodu, ako aj preťaženie tekutinami, a preto sa neodporúčajú.

Zdá sa, že kortikosteroidy majú antiemetický účinok na spúšťaciu zónu chemoreceptorov v mozgovom kmeni a boli použité na liečbu refraktérnych prípadov HG. V súčasnosti neexistujú žiadne zavedené pokyny pre používanie kortikosteroidov pre NVP alebo HG a jeho použitie zostáva kontroverzné.

Lôžková starostlivosť

U pacientov s HG s ťažkou dehydratáciou alebo s ketonúriou sa často odporúča hospitalizácia. Rýchla hydratácia zmierni mnohé príznaky HG. Okrem toho parenterálna výživa a náhrada/pridanie vitamínov a minerálov pomáha napraviť nerovnováhu elektrolytov [22]. Odporúča sa náhrada objemu a elektrolytov (minimálne 3 l/deň), náprava možnej nerovnováhy elektrolytov, podávanie vitamínov a parenterálne podávanie roztokov sacharidov a aminokyselín (približne 8 400 až 10 500 kJ/deň).

Bolesť u tehotných žien

Počas tehotenstva sa často vyskytujú bolesti v dolnej časti chrbta/bedrovej chrbtice, pretože pohybový aparát je namáhaný zvýšenou lordózou a ochabnutím mäkkých tkanív. Mali by sa identifikovať a riešiť urologické a neurologické varovania. Akútna bolesť v dolnej časti chrbta by sa mala hodnotiť opatrnejšie, ak je spojená s traumou, vaginálnym krvácaním, silnými bolesťami brucha, stratou tekutín, kontrakciami maternice, zmenami v pohybe plodu alebo príznakmi močových ciest [39].

Liečba bolesti chrbta u tehotných žien je zameraná na zmiernenie stresu pohybového aparátu cvičením a fyzikálnou terapiou. Môžu byť potrebné ďalšie terapie, ako je paracetamol, akupunktúra, propantéry, teplé kúpele alebo epidurálne steroidy [27].

Je potrebné ďalej skúmať nové bolesti hlavy alebo nový typ bolesti hlavy počas tehotenstva, aby sa rozlíšili nebezpečné príčiny (napr. Meningitída, subarachnoidálne krvácanie) od bežných chorôb (napr. Sínusitída, napätie alebo migréna) [40]. Preeklampsiu je potrebné vylúčiť pri bolestiach hlavy po 20. týždni tehotenstva prísnym sledovaním krvného tlaku a kontrolou bielkovín v moči po konzultácii s gynekológom.

Acetaminofén je prvou nízkorizikovou liečbou napätia a migrény. Iné lieky, ako je sumatriptan, dexametazón (krátko podané; neužívajte počas prvého trimestra) a ketorolak (iba v druhom trimestri), sa majú používať opatrne, ak sú potenciálne riziká pre pacienta závažné alebo sú bolesti hlavy refraktérne a diéta a hydratácia celkovo významne ovplyvňujú pacienta. Ak sa náhle objavia ložiskové neurologické príznaky a horúčka alebo stuhnutosť krku, je opodstatnené ďalšie vyšetrenie, spočiatku s CT mozgu a pravdepodobne s lumbálnou punkciou [36].

Postup pri miernej bolesti

Paracetamol sa môže používať počas celého tehotenstva.
Ibuprofen sa má užívať iba v 1. a 2. trimestri.
Opatrnosť pri užívaní NSAID v poslednom trimestri: predčasné uzavretie ductus arteriosus; Citlivosť ductus arteriosus sa zvyšuje s gestačným vekom
Od 28. týždňa tehotenstva by sa už NSAID nemali užívať.

Postup pri silnej bolesti

Paracetamol sa môže predpisovať v kombinácii s kodeínom.
Ak je to uvedené, môže sa podať tramadol alebo buprenorfín.
Pri silnej bolesti a prísnych indikáciách: morfín.
Terapia opioidmi/opiátmi je možná až do pôrodu.
Jaskyňa: Abstinenčné príznaky u novorodenca.

Pri liečbe nevoľnosti a bolesti žalúdka/gastroezofageálneho refluxu počas tehotenstva sa zmeny životného štýlu považujú za najbezpečnejšiu liečbu prvej voľby, po ktorej nasledujú zavedené nízkorizikové (liekové) terapie.
NVP je pravdepodobne najbežnejším stavom v tehotenstve; spektrum sa pohybuje od miernej po patologickú formu, HG. NVP významne znižuje kvalitu života tehotnej ženy a má zásadný (aj ekonomický) dopad na pacienta, opatrovateľa a spoločnosť.

Aj keď patogenéza zostáva nejasná, predpokladá sa, že NVP je multifaktoriálny, spojený s genetickou zložkou a je charakterizovaný mechanizmom sprostredkovaným placentou a produkciou tehotenských hormónov. V tejto súvislosti sa zdá, že hCG, progesterón a estrogén hrajú úlohu pri indukcii gastrointestinálnej dysmotility. Na druhej strane môže byť H. pylori dôležitým faktorom pri vývoji HG, pravdepodobne tým, že zhoršuje hormonálne zmeny v nervovom systéme a žalúdočnej motility.

Terapia NVP v súčasnosti závisí od závažnosti poruchy a zameriava sa na zlepšenie symptómov pri minimalizácii rizík pre matku a plod. Liečba zahŕňa zmeny stravovania, intravenóznu rehydratáciu (vrátane elektrolytov a vitamínov, ako je tiamín), farmakologickú liečbu a hospitalizáciu. Zázvor, pyridoxín, antihistaminiká a metoklopramid sa pri miernejších príznakoch, ako sú nevoľnosť alebo tehotenská seméza, viac používajú ako placebo. Ondansetron bol spájaný so zlepšením mnohých príznakov NVG a HG. Kortikosteroidy môžu byť prospešné v závažných prípadoch, keď sú celkové dôkazy slabé.

Fyzioterapia a paracetamol sú základnou terapiou proti bolestiam chrbta a hlavy počas tehotenstva. Môže však byť potrebná ďalšia liečba alebo kombinácie acetaminofénu s teplými kúpeľmi, akupunktúrou, pomôckami alebo epidurálnymi steroidmi. Tehotné ženy, ktoré sa objavia alebo majú nový typ bolesti hlavy, by mal vyšetriť špecialista, aby sa rozlíšili ťažké príčiny (napr. Meningitída, subarachnoidálne krvácanie) od bežných neškodných príčin (napr. Sínusitída, napätie alebo migréna). Preeklampsiu je možné vylúčiť pri bolestiach hlavy po 20. týždni tehotenstva.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Na našom portáli CME www.kirchheim-forum-cme.de môžete tento príspevok upravovať od 26. mája 2020 a ak budete úspešní, vaše body budú okamžite pripísané.

Publikované v: Praktický lekár, 2020; 42 (9) strana x-x