Tehotenstvo a ureterohydronefróza
Prvýkrát zverejnené: 6. januára 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Zhrnutie
Tehotenstvo je fyziologický stav, ktorý spôsobuje určité jedinečné zmeny v ženskom tele. Niektoré z týchto zmien sa týkajú funkčného a morfologického poškodenia močových ciest. Jednou z najbežnejších zmien je ureterohydronefróza (rozšírenie panvy a obličiek), ktorá sa vyskytuje asi u 90% tehotenstiev (1). Rodinný lekár aj gynekológ musia byť oboznámení s touto zmenou, ku ktorej dochádza tak často, že ju možno klasifikovať takmer ako niečo prirodzené a dá sa to očakávať. Ak sa však táto zmena klinicky prejaví tým, čo sa javí ako renálna kolika, vyžaduje sa od nej, aby sme starostlivo vyhodnotili situáciu, pretože naše rozhodnutia môžu mať vplyv na matku aj plod.
V prípade tehotnej ženy s ureterohydronefrózou a obličkovou kolikou je povolaný urológ, ktorý rozhodne, či máme do činenia s fyziologickou ureterohydronefrózou alebo či ide o obštrukčnú príhodu. Toto rozhodnutie však prichádza ako výsledok zobrazovacích vyšetrení obmedzených biologickým stavom a túžbou chrániť plod pred radiačnou záťažou. Terapeutické rozhodnutie musí byť tiež vyvážené medzi túžbou liečiť matku a nebezpečenstvom vystavenia plodu toxickým látkam prostredníctvom našich terapeutických, anestetických alebo chirurgických manévrov (2). .
Ureterohydronefróza sa klasifikuje do 5 stupňov, a to: stupeň 1 - rozšírenie močovodu a panvy, stupeň 2 - rozšírenie kalichových stoniek, bez toho, aby to malo vplyv na kalichové kalíšky, zachovávajú si svoj fyziologický tvar, 3. stupeň - kalichové kalichy sploštený alebo nafúknutý, rozšírenie pyelokalikálneho systému znižujúce renálny parenchým o menej ako 50% jeho normálnej hrúbky, stupeň 4 - vplyv na obličkový parenchým je viac ako 50% jeho normálnej hrúbky, ale oblička je stále funkčná a stupeň 5 - oblička. je úplne funkčne zničený.
Ureterohydronefróza, ktorá sa vyskytuje v tehotenstve, je najbežnejšia v pravých obličkách (3,4). Hlavnými príčinami sú stlačenie močovodu spôsobené zväčšeným močovodom a vaječníkovým venóznym komplexom a tiež svalová relaxancia progesterónu, ktorá vedie k zníženiu peristaltika pyelokalikálneho systému a močovodu. Tento posledný mechanizmus vysvetľuje hlavne ureterohydronefrózu, ktorá sa objavuje v prvom trimestri tehotenstva, keď maternica nie je veľmi objemná (5,6). K rozšíreniu pyelokalikálneho systému môže dôjsť už v šiestom týždni a pretrváva až 4 - 6 týždňov po narodení a spolu s glykozúriou, ktorá existuje asi u 70% tehotenstiev, vystavuje tehotnú ženu zvýšenému riziku infekcie močových ciest. Hormonálne pôsobenie tiež znižuje lokálnu obranyschopnosť močovej sliznice, čím zvyšuje riziko vzniku infekcií močových ciest u tehotných žien (7), ktoré môžu komplikovať existujúcu ureterohydronefrózu.
Renálna kolika má v tehotenstve podobný výskyt ako v bežnej populácii (8). Ovplyvňuje asi 1/1500 tehotenstiev a vyskytuje sa vo väčšine situácií v 2. a 3. trimestri (asi 80% prípadov). Zloženie močových kameňov je v tehotenstve v porovnaní s bežnou populáciou mierne upravené, pričom na rozdiel od oxalátu vápenatého (30%) sú to častejšie kamene fosforečnanu vápenatého (70%). Výskyt symptomatických močových kameňov je medzi 1/244 a 1/3300 gravidít (9,10,11,12). Najčastejšími prejavmi obličkovej koliky sú bolesti krížov s predozadným ožarovaním, hematúria (makro- alebo mikroskopická), polakizúria a pyúria. Zobrazovacia diagnóza používaná v týchto situáciách je zvyčajne ultrazvuk, čo je zobrazovacia metóda, ktorá poskytuje dostatok informácií bez toho, aby bol plod vystavený riziku. Röntgenovému snímaniu (röntgenové snímky, urografy, CT snímky) sa vyhýbame ani v posledných týždňoch tehotenstva a MRI vyšetrenia neposkytujú užitočné informácie o detekcii litiázy.
Aj keď ureterohydronefróza existuje ako normálna morfologická zmena v tehotenstve, jej spojenie s rôznymi ďalšími príznakmi môže urológa postaviť pred terapeutické rozhodnutie, ktoré zahŕňa formu pôsobenia na tehotnú ženu. Spojenie s infekciou vysokých močových ciest (pyelonefritída) alebo s obličkovou kolikou rezistentnou na liečbu (subentry) môže urológa prinútiť k akcii, čo môže byť vyjadrené buď zahájením liečby liekom (spazmolytikum, antibiotikum) alebo vykonaním renálnej drenáže.
Drenážne metódy v tejto situácii predstavujú buď zavedenie perkutánnej nefrostómie (vonkajšia drenáž), alebo zavedenie JJ stentu (vnútorná drenáž). Aj keď existujú zástancovia vonkajšej drenáže, domnievame sa, že umiestnenie stentu JJ je pre pacientov ľahšie tolerovateľné a akceptovateľné. Zavedenie trubice JJ je jednoduchý, efektívny a bezpečný spôsob drenáže obličiek u tehotnej ženy so symptomatickou ureterohydronefrózou (13). Existuje však veľa vedľajších účinkov, ktoré pocíti pacient, ktorý ho po zavedení stentu JJ bude nosiť až po narodení. Preto sú známe ako bežné dráždivé prejavy (pollakiúria, imperatívnosť moču, bolesti krížov), najmä v kontexte, v ktorom sa po zavedení stentu maternica ďalej zväčšuje a stláča močovod a močový mechúr (14). Vklady lítneho stentu sa objavujú tiež skoro, pravdepodobne v dôsledku hyperkalciúrie a hyperurikozúrie v tehotenstve. JJ stenty sú samy osebe spojené so zvýšeným rizikom bakteriúrie, infekcií močových ciest alebo dokonca usadzovania, ktoré si vyžadujú rôzne terapeutické prístupy s rôznym dopadom na tehotenstvo (15,16) .
Ak vezmeme do úvahy toto všetko, je samozrejmé, že fyziologický stav, ktorý sa vyskytuje počas tehotenstva, nás môže stále postaviť pred terapeutický prístup s významným vplyvom na tehotnú ženu a plod. To je presne dôvod, prečo musí byť naše rozhodnutie dobre zvážené a prispôsobené konkrétnym situáciám, s ktorými sa stretávame.
Vek pacientov sa pohyboval od 17 do 41 rokov, priemer skupiny (26,20 rokov) sa blížil k mediánu hodnoty (27 rokov) (obrázok 1). Vidno, že väčšina pacientov bola vo veku 20 až 29 rokov. Gestačný vek bol v študovanej skupine distribuovaný relatívne rovnomerne, bez korelácie medzi vekom pacientov a gestačným vekom, s miernou tendenciou uvádzať prípady v druhom a treťom trimestri (obrázok 2).
Stupeň ureterohydronefrózy pri prezentácii bol rozdelený takto: minimálna dilatácia - 10%, ureterohydronefróza stupeň I - 56%, stupeň II - 28%, stupeň III - 6%, zatiaľ čo dilatácie stupňa IV alebo V neboli prítomné v žiadnej puzdro (obrázok 3).
Pozorovali sme zvýšenie stupňa ureterohydronefrózy, ktoré korelovalo s vyšším gestačným vekom. Pacienti, ktorí vykazovali minimálnu dilatáciu, mali teda priemerný gestačný vek 17,71 týždňa, u pacientov s dilatáciou I. stupňa bol priemerný gestačný vek 22,41 týždňa, v II. Stupni 24,15 týždňa a III., 29 týždňov (obrázok 4).
Väčšina prípadov (72,9%) vykazovala dilatáciu pravého pyelokalikálneho systému, zatiaľ čo ľavá a bilaterálna ureterohydronefróza boli oveľa menej časté (obrázok 5).
Z hospitalizovaných pacientov malo 45 priaznivý vývoj po konzervatívnej liečbe (antispastické/antibiotické), iba 25 (35,7%) vyžadujúcich chirurgické gesto počas hospitalizácie, kvôli nepriaznivému vývoju, toto gesto predstavuje zavedenie stentu JJ.
Sledovali sme obdobie udržiavania JJ stentu v polohe po dobu 10 - 12 týždňov, preto bola náhrada JJ stentu počas tehotenstva nevyhnutná iba u 8 pacientok, čo priamo korelovalo s gestačným vekom v čase zavedenia JJ stentu. (medzi 12. a 22. týždňom). Po narodení sa pacienti podrobili úplnému zobrazovaciemu hodnoteniu, pričom iba tri prípady vyžadovali terapeutický prístup prispôsobený pri tejto príležitosti objavenej prekážke litiázy. U zvyšných 63 pacientov, u ktorých nebola diagnostikovaná obštrukcia litiázou, bolo jediným potrebným manévrom potlačenie stentu JJ.
Zo 134 tehotných pacientok, ktoré boli zaradené do triedenia na urologickej klinike, bolo 70 hospitalizovaných kvôli sledovaniu vývoja pri konzervatívnej liečbe. Z týchto pacientov 25 vyžadovalo odtok moču (8 si tiež vyžadovalo výmenu tohto katétra počas tehotenstva). Nakoniec po pôrode 3 pacienti vyžadovali chirurgický zákrok, aby sa vyriešila perzistujúca patológia litiázy (obrázok 6).
Počas tehotenstva dochádza k mnohým anatomickým, hormonálnym a metabolickým zmenám, ktoré často vedú k ureterohydronefróze, litiáze a infekciám močových ciest. Výskyt konkrétnych situácií, v ktorých je ureterohydronefróza spojená s infekciou vysokých močových ciest alebo s upchatím močového mechúra, nás môže postaviť pred dôležité terapeutické rozhodnutie, ktoré môže spočívať v začatí antiseptickej a/alebo antibiotickej liečby a ktoré nakoniec môže rovnováha aj po zavedení stentu JJ. Vzhľadom na relaxačný účinok progesterónu na svaly a dextrorotáciu tehotnej maternice je ureterohydronefróza najbežnejšia na pravej strane. Zdá sa, že stupeň dilatácie pyelokalikuly súvisí s gestačným vekom, pretože tehotná maternica sa stáva objemnejšou a spôsobuje čoraz dôležitejšiu kompresiu močovodu. Priemerný vek prezentácie tehotných žien bol 26 rokov, rovnaký ako v literatúre (17) .
Zo študovanej skupiny sme si všimli, že nástup príznakov nemal priamu súvislosť s gestačným vekom, teda implicitne s hmotnosťou plodu. Aj keď s pokrokom v gravidite zvýšenie objemu maternice povedie k zvýšenému stlačeniu močovodu, ako uviedli iní autori, nemáme presnú koreláciu hmotnosti a veľkosti plodu tehotnej maternice so stupňom ureterohydronefrózy (1), aj keď vo vyššom gestačnom veku existuje mierna tendencia zvyšovať stupeň rozšírenia pyelocalicea.
Je potrebné poznamenať, že sme sa stretli aj s 10 situáciami, v ktorých bola ureterohydronefróza bilaterálna. To je dôležité pri stanovení diferenciálnej diagnózy medzi bilaterálnym ochorením obličiek a radikálnou lumbosakrálnou bolesťou, pretože je známe, že približne 50% tehotných žien má tento typ bedrových bolestí, ktoré môžu pretrvávať aj po narodení (20) a môžu oddialiť ultrazvukové vyšetrenie obličiek. . Ak sa počas tehotenstva vyskytne bolesť v bedrovej oblasti, malo by sa vždy vykonať renálne ultrazvukové vyšetrenie, aby sa zabránilo tejto zámene.
Pozorovali sme obdobie retencie JJ stentov in situ, ktoré sa pohybovalo medzi 10 a 12 týždňami, čo korelovalo s mladým gestačným vekom v čase prvej intervencie, čo si vyžadovalo počas tehotenstva ďalší manéver na nahradenie sondy u 8 pacientok. Keď sa však po narodení pacienti vrátili k úplnému vyhodnoteniu a bola vysvetlená prekážka litiázy na vysvetlenie počiatočnej udalosti, iba u troch z nich sa vyskytla prekážka lithiasis, ktorá si vyžadovala liečivý urologický manéver.