Tehotenstvo s existujúcim diabetom (aktualizácia 2019) SpringerLink

Odporúčania klinickej praxe pre cukrovku v tehotenstve (aktualizácia 2019)

Zhrnutie

Zásadné vyhlásenie

V roku 1989 deklarácia Svätého Vincenta stanovila cieľ, aby ženy s cukrovkou mali mať v budúcnosti výsledky tehotenstva porovnateľné s výsledkami metabolicky zdravých žien. Napriek tomu majú ženy s cukrovkou stále viac komplikácií u matiek a detí a vyššiu perinatálnu úmrtnosť. Je to hlavne kvôli stále nedostatočnej príprave na tehotenstvo a optimalizácii hladiny cukru v krvi na začiatku tehotenstva. Počas tehotenstva, vrátane pôrodu, musí byť zaručený čo najviac normoglykemický metabolický stav. Pokiaľ je to možné, o ženy s cukrovkou by sa mal starať interdisciplinárny tím so skúsenosťami s liečením tehotných žien s cukrovkou v špecializovanom centre. Pôrod by sa mal uskutočniť na oddelení s novorodeneckou jednotkou intenzívnej starostlivosti.

Plánovanie tehotenstva - perikoncepčná starostlivosť

Vzťah medzi perikoncepčnými HbA1c u žien s cukrovkou a rizikom vrodených vývojových chýb (na základe [6]). Národný inštitút pre zdravie a klinickú dokonalosť (UK) odporúča HbA1c pod 6,1% a Americká asociácia pre cukrovku (USA) pod 7,0% pre ženy s cukrovkou, ktoré plánujú tehotenstvo. Ak je HbA1c nad 10%, Národný inštitút pre zdravie a klinickú dokonalosť odporúča, aby ženy s cukrovkou urgentne poradili proti otehotneniu. (riadok riziko, Modré tieňovanie 95% interval spoľahlivosti)

Ak chcete mať deti, mali by ste si trénovať a osvojiť komplexnejšie terapeutické koncepty v ranom štádiu pred počatím, aby ste umožnili tehotenstvo so stabilným normoglykemickým metabolizmom. Používanie pumpovej terapie v kombinácii s meraniami systému kontinuálneho monitorovania glukózy (CGMS) môže uľahčiť prispôsobenie sa počas tehotenstva. V nedávno zverejnenej štúdii CONCEPTT ukázalo použitie CGMS počas tehotenstva alebo obdobia plánovania tehotenstva u žien s T1DM, že lepší novorodenecký výsledok v porovnaní so samomeraním cukru v kapilárnej krvi s významne menším počtom pôrodov LGA, hypoglykémiou a nezmenenou hodnotou novorodenca. Jednotka intenzívnej starostlivosti a kratšie pobyty v nemocnici [13]. Tiež bolo možné pozorovať významne kratší čas v hyperglykémii a viac času v cieľovej oblasti s iba minimálnymi zmenami v HbA1c a porovnateľnými mierami hypoglykémie. Bezpečné a spoľahlivé použitie systému Flash Glucose System v porovnaní so samomonitorovaním hladín cukru v krvi bolo pozorované v tehotenstve u T1DM, T2DM a gestačného diabetu [14].

Ak existuje túžba mať deti, je nevyhnutne potrebné objasniť neskoré diabetické komplikácie (tab. 2). Odborná kontrola očného pozadia, kontrola funkcie obličiek a v prípade potreby ďalšie objasnenie odborným lekárom, úprava krvného tlaku pomocou liekov vhodných pre tehotenstvo (potenciálne teratogénne vlastnosti liekov ako sú ACE inhibítory, blokátory AT1 receptorov, statíny atď.) Upozorňujeme, že objasnenie ischemickej choroby srdca, dyslipidémie, vylúčenia dysfunkcie štítnej žľazy a redukcie hmotnosti v prípade obezity by sa malo ideálne uskutočniť pred vysadením antikoncepcie, ak chcete otehotnieť [3, 15]. V prvom trimestri by mala byť zameraná na hodnotu TSH pod 2,5 μU/l, v každom prípade sa však odporúča okamžité zahájenie liečby hormónmi štítnej žľazy pre tehotné ženy s pozitívnymi protilátkami TPO alebo s hodnotami TSH nad 10 µU/l [16].

Tehotenstvo

Niektoré dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy sú schválené počas tehotenstva (inzulín glargín, inzulín glargín U300, inzulín detemir) a je možné ich bezpečne používať, ale predchádzajúce údaje nepreukázali zjavné výhody inzulínu glargín alebo inzulín detemir oproti liečbe NPH inzulínmi v T1DM alebo T2DM [ 23]. V komparatívnej štúdii medzi Detemirom a inzulínmi NPH boli opísané porovnateľné hodnoty HbA1c a podobné riziko hypoglykémie [23, 24]. Skupina detemir však vykazovala významne nižšie hodnoty nalačno v 24. a 36. týždni tehotenstva [23]. V analýze perinatálnych komplikácií boli výsledky porovnateľné medzi inzulínom glargín a inzulínom detemir [25]. Nedávna metaanalýza údajov o inzulíne glargíne s približne 700 tehotnými diabetickými ženami v porovnaní s NPH ukazuje porovnateľné výsledky u matiek a detí [26]. Inzulín degludek nie je v súčasnosti schválený na použitie v tehotenstve. Zatiaľ existujú iba kazuistiky o inzulíne degludeku v tehotenstve, ktoré neopisujú žiadne negatívne výsledky [27].

Počas pôrodu by mala byť zameraná na hladinu cukru v krvi medzi 80–110 mg/dl [28]. Po pôrode je potrebné rýchle zníženie dávok inzulínu asi o 50% a dôsledná kontrola hladiny cukru v krvi, pretože citlivosť na inzulín sa rýchlo zvyšuje [28].

Môže dôjsť k progresii sekundárnych diabetických ochorení, ako je retinopatia, nefropatia alebo autonómna neuropatia, pričom zmeny sú zvyčajne reverzibilné po pôrode, a preto zvyčajne nedôjde k dlhodobej progresii v dôsledku tehotenstva samotného. Avšak ženy s nefropatiou majú významne vyššie riziko vzniku preeklampsie a predčasného pôrodu, ako aj spomalenia rastu dieťaťa. V prípade neskorých komplikácií, ktoré už existovali pred tehotenstvom, musí byť tehotná žena informovaná o ich riziku. Počas tehotenstva a po pôrode je potrebné pacienta pravidelne sledovať (tab. 2). Príjem kyseliny listovej (najmenej 400 μg/deň) je povinný, ak chcete mať deti do 12. týždňa tehotenstva vrátane. V prípade obezity alebo T2DM sa odporúčajú ešte vyššie dávky (5 mg) až do 12. týždňa tehotenstva [29].

Cukrovka v tehotenstve je spojená so zvýšeným rizikom preeklampsie. Preto by sa malo s preventívnym užívaním nízkych dávok aspirínu (60–150 mg/deň) začať po 12. týždni tehotenstva až do pôrodu, aby sa znížila chorobnosť, úmrtnosť a náklady [5].

literatúry

Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM a kol. Riadenie existujúceho cukrovky v tehotenstve: súhrn dôkazov a konsenzuálne odporúčania pre starostlivosť. Diabetes Care. 2008; 31 (5): 1060-79. https://doi.org/10.2337/dc08-9020.

Feig DS, Palda VA. Cukrovka 2. typu v tehotenstve: rastúce obavy. Lancet. 2002; 359 (9318): 1690-2. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)08599-9.

Harreiter J, Kautzky-Willer A. Diabetes a tehotenstvo. Vienna Clin Wochenschr. 2016; 11 (1-4): 23-42. https://doi.org/10.1007/s11812-016-0078-9.

Handisurya A, Bancher-Todesca D, Schober E a kol. Profil rizikových faktorov a výsledok gravidity u žien s diabetes mellitus 1. a 2. typu. J Zdravie žien (Larchmt). 2011; 20 (2): 263-71. https://doi.org/10.1089/jwh.2010.2033.

Americká asociácia pre cukrovku. 13. Liečba cukrovky v tehotenstve: štandardy lekárskej starostlivosti pri cukrovke - 2018. Diabetes Care. 2018; 41 (Suppl 1): S137-S43. https://doi.org/10.2337/dc18-S013.

O’Brien SH, Koch T, Veselý SK a kol. Hormonálna antikoncepcia a riziko tromboembólie u žien s cukrovkou. Diabetes Care. 2017; 40 (2): 233-8. https://doi.org/10.2337/dc16-1534.

Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P a kol. Perikoncepčné A1C a riziko závažného nepriaznivého výsledku gravidity u 933 žien s cukrovkou 1. typu. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1046-8. https://doi.org/10.2337/dc08-2061.

Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW a kol. Perikoncepčná hyperglykémia a nefropatia sú spojené s rizikom vrodenej anomálie u žien s existujúcim diabetom: populačná kohortná štúdia. Diabetológia. 2012; 55 (4): 936-47. https://doi.org/10.1007/s00125-012-2455-y.

Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT a kol. Zlá kontrola glykovaného hemoglobínu a nepriaznivé výsledky gravidity u diabetes mellitus typu 1 a typu 2: systematické preskúmanie pozorovacích štúdií. BMC Tehotenstvo Pôrod. 2006; 6:30. https://doi.org/10.1186/1471-2393-6-30.

Farrar D, Tuffnell DJ, West J a kol. Kontinuálna subkutánna infúzia inzulínu verzus viacnásobné injekcie inzulínu pre tehotné ženy s cukrovkou. Cochrane Database Syst Rev. 2016; https://doi.org/10.1002/14651858.CD005542.pub3.

Kallas-Koeman MM, Kong JM, Klinke JA a kol. Používanie inzulínovej pumpy v tehotenstve je spojené s nižším HbA1c bez zvýšenia miery závažnej hypoglykémie alebo diabetickej ketoacidózy u žien s cukrovkou 1. typu. Diabetológia. 2014; 57 (4): 681-9. https://doi.org/10.1007/s00125-014-3163-6.

Feig DS, Corcoy R, Donovan LE a kol. Čerpadlá alebo viacnásobné injekcie každý deň v tehotenstve, ktoré zahŕňajú cukrovku 1. typu: vopred určená analýza randomizovanej štúdie CONCEPTT. Diabetes Care. 2018; 41 (12): 2471-9. https://doi.org/10.2337/dc18-1437.

Feig DS, Donovan LE, Corcoy R a kol. Nepretržité monitorovanie glukózy u tehotných žien s diabetom 1. typu (CONCEPTT): multicentrická medzinárodná randomizovaná kontrolovaná štúdia. Lancet. 2017; 390 (10110): 2347-59. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32400-5.

Scott EM, Bilous RW, Kautzky-Willer A. Presnosť, prijateľnosť pre používateľov a hodnotenie bezpečnosti pre systém monitorovania flash glukózy voľným spôsobom, ak ich používajú tehotné ženy s cukrovkou. Diabetes Technol Ther. 2018; 20 (3): 180-8. https://doi.org/10.1089/dia.2017.0386.

Blumer I, Hadar E, Hadden DR a kol. Cukrovka a tehotenstvo: usmernenie klinickej praxe endokrinnej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98 (11): 4227-49. https://doi.org/10.1210/jc.2013-2465.

Alexander EK, Pearce EN, Brent GA a kol. Pokyny Americkej asociácie štítnej žľazy z roku 2017 pre diagnostiku a liečbu chorôb štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode. Štítna žľaza. 2017; 27 (3): 315-89. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0457.

Ringholm L, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B a kol. Hypoglykémia počas tehotenstva u žien s cukrovkou 1. typu. Diabet Med. 2012; 29 (5): 558-66. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2012.03604.x.

Lindsay RS, Loeken MR. Užívanie metformínu v tehotenstve: sľuby a neistoty. Diabetológia. 2017; 60 (9): 1612-9. https://doi.org/10.1007/s00125-017-4351-y.

Národný inštitút pre vynikajúce zdravie a starostlivosť. Cukrovka v tehotenstve: liečba cukrovky a jej komplikácií od prekoncepcie po postnatálne obdobie. Pokyny NICE (NG 3). 2015.