Terapia a prognóza epidurálneho a akútneho subdurálneho krvácania

Terapia a prognóza epidurálneho a akútneho subdurálneho krvácania R. Burger, Neurochirurgická klinika, KH Nordstadt Klinikum Region Hannover

akútneho

Neolitický epidurálny hematóm (7000 pred Kr. - 300 pred Kr.): Prvé trepanácie lebky s naostrenými kamennými materiálmi s viditeľnými deformitami lebky, bolesti hlavy alebo mentálne zmeny 1879 v Glasgowe Prvá evakuácia akútneho epidurálneho hematómu pod anestéziou, antispéza Williama Macevena u škótskeho pracovníka v doku po nočnom boji s úderom na ľavú stranu lebky od traumatizujúcej - alkoholovej strnulosti s pravostrannou hemiparézou. Maceven vypustil hematóm po otvorení lebky trefínom a sekáčom, načo ochrnutie po krátkom čase ustúpilo.

Incidencia 1 - 4% všetkých kraniocerebrálnych traum

Etiológia Krvácanie z nasledujúcich ciev: A. meningea media Dospelí: 36% Deti: 18% V. meningea media Diploevenen Sinus 32% Žiadny zdroj krvácania (deti) 31% Mohanty A. a kol. 1995; Pediatr. Neurosurg.

Lokalizácia Časová a temporoparietálna supratentoriálna jednostranná 95% bilaterálna 5% infratentoriálna 5% asociácia so zlomeninou lebky 85 95% expanzia medzi lebkou a durou Bikonvexné, šošovkovitá architektúra

Príčiny Dopravné nehody dospelých 53% (30 73%) Incidenty pri páde 30% (7 52%) Útoky 8% (1 19%) Incidenty pri páde detí 49% (25 49%) Dopravné nehody 34% (25 41%)

Zobrazovanie -Počítačová tomografia- Akútne: Subakútne: Akútne hyperdensy s hypodenzným pruhom Homogénna hyperdenzita Chronické: nehomogénne, čiastočne hypodenzne s hyperdensom, okrajová membrána (neovaskularizácia) Ak nie je prekročený durálny nástavec, ale žiadne lebečné stehy

Zobrazovanie - zobrazovanie magnetickou rezonanciou - T1 s Gd T2 deoxyhemoglobínová fáza (hodiny až niekoľko dní) akútna T1 akútna methemoglobínová fáza (niekoľko dní až týždňov) subakútna chronická subakútna chronická

Klinické prezentačné štúdie: kóma (vstup do časového intervalu na chirurgický zákrok) 22 - 56% n = 6 Lucidný interval (znížená ostražitosť - bdelosť v bezvedomí) 47% n = 7 bdelý (úrazová chirurgia v časovom intervale) 12 - 42% n = 4 poruchy zrenice (anizokória) 18 - 44% n = 4 neurologicky normálne 3 - 27% n = 4 hemiparéza, decerebrácia, záchvaty 8% n = 4

Patofyziológia I Baethmann a kol., 1997

Patofyziológia II - indukčná fáza EDH - východisková infúzia balónika MRI 0,1 ml (

2%) L R L R nafúknutie balónika 0,2 ml (

6%) a a * * L R L R Bendszus & Burger et al., 2002

Patofyziológia III - reperfúzna fáza EDH - 30 min. Kompresia s 0,3 ml Bezprostredne po reperfúzii R L L R 60 min po reperfúzii 180 min po reperfúzii L R L R Bendszus & Burger et al., 2002

Patofyziológia IV - Neuromonitoring EDH - ICP a CPP [mmhg] 80 60 40 20 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 * * objem balónika [ml] * * * * * CPP ICP p (ti) o 2 [ mmhg] LDF [% základnej hodnoty] 120 105 90 75 60 45 30 25 20 15 10 5 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 objem balónika [ml] * * * * LDF p (ti) o2 * * teplota [C] 0,4 0,0-0,4-0,8-1,2 tepl. teplota jadra mozog * * skóre vizuálnej kontroly EEG 5 4 3 2 1 * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 objem balónika [ml] 0 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 objem balónika [ml] Burger et. al., 2002

Prediktory výsledku I Glasgowská stupnica kómy a vek Štúdie GCS> Vek n = 3 GCS, vek, tsah van de Brink a kol. 1999 GCS pri prijatí/pred chirurgickým zákrokom n = 7 stav zrenice (20 30% patologických) OP 89 min letalita 100% Cohen a kol., 1996 35% SD, VS, D van de Brink a kol. 1999 50 - 100% SD, VS, D n = 7

Prediktory výsledku II Intrakraniálne sprievodné poranenia (30 50%) Difúzny opuch mozgu 20-25% Subdurálne hematómy 25% Kontúzie 50-60% štúdie (zlomeniny lebky 75 95%) n = 6 extrakraniálnych sprievodných poranení (7 23%) Letalita s extrakraniálnymi sprievodnými zraneniami 8% celková úmrtnosť 28% Lobato a kol. 1988 Intrakraniálny tlak ICP> 35 mmhg s významne vyššou úmrtnosťou Lobato et al. 1988

Prediktory - CCT zobrazovanie - nepriaznivý výsledok (SD, VS, D) Posun stredovej čiary (MLV)> Objem hematómu 10-12 mm> 50 cm 3-150 cm 3 (

3 10% obj.) Zmiešaná hypohyperdenzná hustota signálu v CCT Traumatic SAB Čiastočné/celkové premiestnenie d. bazálne cisterny Žiadna korelácia s lokalizáciou hematómu Lee a kol., 1998 van de Brink a kol. 1999 Rivas a kol., 1988

Indikácia pre chirurgický zákrok - epidurálny hematóm - supratentoriálny objem infratentoriálneho hematómu> 30 cm 3 objem hematómu> 10 cm 3 priemer hematómu> 15 mm MLV> 5 mm priemer hematómu> 10 mm najmenší hromadný efekt zvýšenie sekundárneho ICP> 20 mmhg - časová lokalizácia - sekundárne zväčšenie veľkosti Hematóm sekundárne neurologické zhoršenie porucha zrenice Servadei a kol., 1989; Chen a kol., 1993; Bezircioglu a kol., 1996

Konzervatívna terapia epidurálny hematóm - objem hematómu 89 min 0% 100% Cohen a kol., 1996 GCS 120 min 13% 56% Haselsberger a kol., 1988

Výsledková štatistika - Epidurálny hematóm - Autor N Lethality (%) Výsledok GR, MD Výsledok SD, VS Munro a kol. (1941) 42 55 - - Hooper a kol. (1959) 83 23 - - Mckissock a kol. (1960) 116 23 - - Gallagher a kol. (1968) 122 40 - - Jamieson a kol. (1968) 167 16 - - Jones a kol. (1950-60; 1986-90) 366 29/8,5 70,9/78,8 -/12,6 Mendelow a kol. (1951-60/68-77) 83 33,3/8,9 40, 7/67,9 - Kvarnes a kol. (1978) 132 14 (38 3) - - Cordobes a kol. (1981) 82 12 **/29,2 82,8 **/60,9 4,8 **/9,7 Lobato et al. (1983) 277 21 79 - Briccolo a kol. (1984) 107 5 89 6 Seelig a kol. (1984) 51 41 55 4 Cook a kol. (1988) 100 9 84 7 Servadai a kol. (1988/95) 140 22/7 49/89 29/4 Haselberger a kol. (1990) 60 25 57 15 Lobato a kol. (1991) 46, 19,5, 80,5 - Marshall a kol. (1991 1) TCDB 1 45 17,8 46,6 35,5 Jamjoom a kol. (1992) 88 6 89 4 Jamjoom a kol. (1994) 35 */70 2 */18 96 */75 2 */6 Ersahin a kol. (1993) * 146 10 - - Kuday a kol. (1994) 115 10 86 3 Sakas a kol. (1995) 2 11 18 55 27 Lee a kol. (1998) 200 6,5 83 10,5

Operatívna terapia I - Prieskumné vrty - Indikácia: Akútne neurologické zhoršenie, ktoré neumožňuje ďalšiu diagnostiku. 1. Ipsilat. širokému žiakovi 2. kontraklatíva. k patolog. pohybový vzor pohybu 3. Ipsilat. k fraktúre lebky prípadne na oboch stranách!

Operatívna terapia II - priamy rez -

Operatívna terapia III - Trauma Flap -

Operatívna terapia IV - hemikraniektómia - kontrakcia. EDH asdh pomliaždenie mozgu asdh pomliaždenie intraop. Krvácajúci

Operatívna terapia V - infratentoriálny epidurálny hematóm - predoperačná predoperačná predoperačná postop

Chirurgická liečba - problémy - reziduálny hematóm lícneho nervu pod kraniotomickým okrajom duralové stehy

Zhrnutie Chirurgická indikácia EDH Supratentorial Infratentorial Objem hematómu> 30 cm 3 Objem hematómu> 10 cm 3 Priemer hematómu> 15 mm Priemer hematómu> 10 mm MLV> 5 mm Najnižší hmotnostný efekt Sek. Zvýšenie ICP> 20 mmhg - Časová lokalizácia - Sekundárne zväčšenie veľkosti Hematóm Sekundárne neurologické zhoršenie Konzervatívna liečba EDH Objem hematómu w SDH akútny: 1. 3. deň subakútna: 4. 20. deň chronická: 21 dní.

Etiológia Vysokorýchlostné traumy (zrýchlenie-spomalenie) s relatívnym pohybom mozgu k tvrdej a krvnej cieve. Roztrhnutie premosťujúcich žíl. Priame poranenie kortikálnych žíl a malých tepien.

Príčina 18 - 40 rokov> 65 rokov> 75 80 rokov Pády 12% 56% 70% Dopravné nehody 56% 22% 30% Howard a kol., 1989; Cagetti a kol., 1992; Jamjoom et al., 1992 Komatózni pacienti podľa asdh: 53 75% dopravné nehody Dopravné nehody väčšinou ťažké TBI s pomliaždeninami a DAI

Iné príčiny Koagulopatie alebo perorálne antikoagulanciá Iné príčiny krvácania (aneuryzma, AVM, nádory) Pooperačné krvácanie po kraniotómii Predávkovanie Alquorshunt Syndróm otraseného dieťaťa Spontánny/nejasný pôvod

Klinické prezentačné štúdie GCS 10 mm MLV> 5 mm sek. Zvýšenie ICP> 20 mmhg pupilárna dysfunkcia sek. Neurologické zhoršenie sek. Zvýšenie veľkosti hematómu konzervatívny priemer hematómu 10 mm MLV 5 mm bez pomliaždenia mozgu Bezvedomie 8 po prijatí Hypodenzná čiara medzi ASDH a ​​komorbiditami kostného veku Matthew a kol., 1993; Wong a kol., 1995; Servadei a kol., 1998; Knuckey a kol., 1998

Je čas operácie dôležitý? Indikácia pre včasný chirurgický zákrok na ASDH Korelácia výsledku s časom chirurgického zákroku je zložitejšia, pretože pacienti s včasným chirurgickým zákrokom vykazujú výraznejší obraz úrazu ! Časový interval rozhodujúci pre predpoveď ! GCS 120 min 32% 4% 47% 80% GCS 4 h 26 16 59% 69% Haselsberger et al., 1988; Seelig a kol., 1981; Wilberger a kol., 1991 Žiadna jasná korelácia medzi prognózou a časovým intervalom TBI OP (n = 6)

Vek a prognóza - akútny subdurálny hematóm - klinický čas GR/MD Mŕtvy GCS 65 LJ. 18,30 LJ. > 50 LJ. > 70-100. LJ. 60 L.J. 30 - 38% 5% 30% 10% 65 LJ. 41% 38% Hatashita a kol., 1993 Leitgeb a kol., 2012 Taussky a kol. 2012

Prognóza GCS + - akútny subdurálny hematóm - GR/MD SD/VS Mŕtvy GCS 3-4 - 5% - 4% - 96% 95% 71% GCS 5-6 41% 21% - 6% - - 53% 79% 23% GCS 7-8 100% 52% - - 4% - - 44% 7% GCS 9-15 100% 96% - 4% - - Leitgeb et al., 2012; Koc a kol., 1997; Hatashita a kol., 1993

Chirurgická liečba - akútny subdurálny hematóm - mini repanácia vyvrtaného otvoru (Ø 3 mm) repanácia vyvrtaného otvoru (Ø 12 mm) kraniotómia s/bez subtempu zväčšenia tvrdej pleny. dekompresívna kraniektómia + osteoplast. Kraniotómia Veľká, dekompresívna hemikraniektómia (Ø 12 cm) Li et al., 2012

Operatívna terapia I - Trauma klapka - Vyvarovanie sa príliš malá trepanácia, pretože existuje riziko sek. intraoperačný opuch mozgu!

Intraoperačný situs - trauma -

Operatívna terapia II - hemikraniektómia - kontrakta. EDH asdh pomliaždenie mozgu asdh pomliaždenie intraop. Indikácia krvácania pre veľkú fronto temporo-parietálnu akútnu SDH s ďalšími CT sprevádzajúcimi poraneniami, GCS 10 mm MLV> 5 mm Konzervatívna terapia: monitorovanie ICP