Terapia Hodgkinovej choroby DKG
Po stanovení diagnózy Hodgkinovho lymfómu a stanovení rozsahu, v akom sa rakovina rozšírila, sa lekár a pacient dohodnú na príslušnej liečbe.
Metódy liečby Hodgkinovho lymfómu zahŕňajú:
- liečenie ožiarením
- chemoterapia
- alebo kombináciou týchto foriem terapie
To, ktorá terapia sa uskutoční, závisí predovšetkým od toho, ako ďaleko sa choroba rozšírila v tele a či existujú určité rizikové faktory pre nepriaznivý priebeh ochorenia. Cieľom každej liečby je úplné zničenie rakovinového tkaniva a tým vyliečenie choroby.
Liečba Hodgkinovho lymfómu u dospelých a detí alebo dospievajúcich sa líši hlavne z hľadiska intenzity použitých postupov.
Pacienti do 18 rokov sú liečení v detskom onkologickom centre na základe osobitných potrieb metódy detskej onkologickej terapie pre vekovú skupinu 0-18 rokov. Ak máte otázky týkajúce sa najbližšieho liečebného centra, môžete sa obrátiť na študijné stredisko GPOH-HD: Prof. DR. D. Körholz, Hodgkin Lymphoma Study Center, Pediatric Hematology and Oncology, Center for Paediatrics at Justus Liebig University Gießen, UKGM location Gießen, Feulgenstrasse 12, 35392 Gießen Tel. 0641-985-43884 alebo získať informácie na www.kinderkrebsinfo.de.
Pacienti starší ako 18 rokov majú byť liečení podľa protokolov internej onkológie. Kontaktnou osobou pre týchto pacientov je nemecká Hodgkinova študijná skupina: Prof. Dr. Úzke.
Liečba dospelých
Liečba skorých a stredných štádií ochorenia
V počiatočných štádiách ochorenia, keď je šírenie nádoru obmedzené a lymfatické uzliny sú postihnuté iba na jednej strane bránice (I. a II. Štádium), sa dnes zvyčajne vykonáva kombinácia ožarovania a chemoterapie. Možné je aj ožarovanie samotné.
Liečba pokročilých štádií ochorenia
Pri pokročilom ochorení, ak sú postihnuté lymfatické uzliny na oboch stranách bránice (štádium III), ak sú postihnuté nelymfatické orgány (stupeň IV) alebo ak sa vyskytnú príznaky B, sa vykoná až osem cyklov intenzívnej chemoterapie. Môže byť užitočná ďalšia radiačná terapia, ak sú po tejto liečbe stále prítomné zvyšky nádoru.
Liečba detí a dospievajúcich do 18 rokov
Od októbra 2015 sa začala nová európska alebo medzinárodná multicentrická terapeutická štúdia s cieľom ožarovať ešte menej pacientov (pravdepodobne iba 20 - 25%). Z tohto dôvodu je chemoterapia čiastočne zosilnená, aby sa neznížila vysoká miera hojenia. Pacienti v strednom a pokročilom štádiu ochorenia sú rozdelení do rôznych terapeutických skupín (skupín): do štandardnej testovacej skupiny s COPDAC a do novej terapeutickej skupiny s DECOPDAC (to je COPDAC s dvoma ďalšími vysoko účinnými liekmi doxorubicín a etopozid). Pacienti s dobrou včasnou odpoveďou na liečbu nedostávajú radiačnú terapiu ani v jednom ramene chemoterapie; tí s nedostatočnou včasnou odpoveďou dostávajú ožarovanie v štandardnom ramene. D pacienti v testovacom ramene sú ožarovaní iba v oblastiach, ktoré sú stále PET-pozitívne po ukončení celej chemoterapie.
Pacienti s Hodgkinovým lymfómom s prevahou lymfocytov v štádiách IA a IIA boli od 1. novembra 2009 liečení novým celoeurópskym protokolom, ktorý týmto pacientom poskytuje iba minimálnu liečbu, aby sa čo najviac zabránilo nežiaducim účinkom. Pacienti v štádiu IA s úplnou resekciou lymfómu podľa tohto protokolu nedostávajú žiadnu ďalšiu terapiu. Očakáva sa, že viac ako 70% pacientov sa zotaví iba z operácie. Štúdia bola uzavretá pre nábor pacientov v Nemecku v októbri 2014; V súčasnosti je liečba pacientov s týmto klinickým obrazom analogická s predchádzajúcim protokolom štúdie.
rádioterapia
Rádioterapia sa zvyčajne vykonáva v kombinácii s chemoterapiou (rádiochemoterapia) alebo navyše k chemoterapii (adjuvantná rádioterapia). Iba v počiatočných štádiách ochorenia môže u dospelých pacientov stačiť v niektorých prípadoch samotná radiačná liečba.
Pri rádioterapii u dospelých pacientov sú postihnuté lymfatické uzliny a susedné oblasti ožarované drenážnymi lymfatickými cievami zvonka. U detí sa vykonáva takzvaná modifikovaná rádioterapia postihnutého poľa, aby sa zmenšila veľkosť oblasti, ktorá sa má ožarovať. Ovplyvnené lymfatické uzliny sú ožarované príslušnou bezpečnostnou rezervou. Cieľom je zničiť nádor v radiačnom poli bez toho, aby ste príliš poškodili okolité zdravé tkanivo. V súčasnej štúdii sa na rozdiel od modifikovaného „ožarovania zapojeným poľom“ v testovacom ramene vykonáva iba „ožarovanie zapojeným uzlom“.
Ožarovanie sa uskutočňuje počas obdobia približne štyroch až šiestich týždňov. Liečba sa môže uskutočňovať ambulantne.
Vedľajšie účinky radiačnej terapie
Napriek starostlivému plánovaniu terapie sa môžu vyskytnúť nežiaduce vedľajšie účinky žiarenia. Najbežnejšie sú nevoľnosť, zvracanie, strata chuti do jedla, únava, zápal kože a slizníc, sucho v ústach, zmena alebo strata chuti a vypadávanie vlasov.
Vo väčšine prípadov je možné tieto príznaky liečiť pomocou liekov a po ukončení liečby ustúpiť. Chronický zápal žiarenia sa vyvíja zriedka.
Ak je potrebné ožarovanie panvy, môže to poškodiť vaječníky u žien a semenníky u mužov. Rozsah poškodenia a doba potrebná na zotavenie bude závisieť od podanej dávky žiarenia a veku a celkového fyzického stavu pacienta.
Ďalším možným dlhodobým dôsledkom ožarovania u Hodgkinovho lymfómu je zvýšené riziko neskoršej rakoviny, najmä u detí a dospievajúcich. Môžu sa vyskytnúť s oneskorením až tridsať rokov po ukončení liečby.
chemoterapia
Cieľom chemoterapie je usmrtiť rakovinové bunky v tele pomocou liekov, ktoré inhibujú bunkový rast (cytostatiká). Cytostatiká dobre účinkujú proti rýchlo rastúcim bunkám, čo je vlastnosť, ktorá sa týka predovšetkým rakovinových buniek.
Chemoterapia sa používa v počiatočných štádiách Hodgkinovho lymfómu v kombinácii s radiačnou terapiou. Používa sa tiež v pokročilých štádiách a pri výskyte takzvaných príznakov B (horúčka, nočné potenie, chudnutie). Kombinuje sa ožarovanie a chemoterapia, aby sa minimalizovalo riziko relapsu choroby.
Aby sa dosiahol čo najväčší účinok proti nádorovým bunkám, používajú sa kombinácie rôznych cytostatík. Lieky sa podávajú priamo do žíl vo forme tabliet alebo v tekutej forme.
Terapia prebieha v niekoľkých liečebných cykloch, každý s trvaním troch až štyroch týždňov. Koľko cyklov chemoterapie je potrebných v jednotlivých prípadoch, závisí od veku pacienta a štádia ochorenia. V strednom a pokročilom štádiu je potrebné počítať s trvaním liečby približne štyri až osem mesiacov. Chemoterapia sa často môže vykonávať ambulantne u dospelých pacientov.
Vedľajšie účinky chemoterapie
Chemoterapia tiež poškodzuje zdravé tkanivo. Postihnuté sú najmä tkanivá, ktoré sa rýchlo množia, ako napríklad sliznice žalúdka a čriev, krvotvorný systém v kostnej dreni a vlasové korienky. Najbežnejšie vedľajšie účinky chemoterapie sú tráviace ťažkosti, nevoľnosť, vracanie, hnačky, vypadávanie vlasov, anémia a zvýšená náchylnosť k infekciám. Vedľajšie účinky možno čiastočne zmierniť alebo im dokonca zabrániť sprievodnými opatreniami alebo liekmi (podporná terapia). Zvyčajne po ukončení terapie zmiznú.
Chemoterapia ovplyvňuje aj funkciu vaječníkov u žien a semenníkov u mužov. Rozsah poškodenia a čas potrebný na zotavenie závisia od celkovej dávky podaných účinných látok a od veku a celkového fyzického stavu pacienta.
chirurgický zákrok
Pretože Hodgkinov lymfóm je takzvané systémové ochorenie, ktoré postihuje celé telo, chirurgický zákrok nie je vhodnou liečbou. Na potvrdenie diagnózy je možné odstrániť iba jednotlivé lymfatické uzliny. Jedinou výnimkou z tohto pravidla sú pacienti s Hodgkinovým lymfómom s prevahou lymfocytov v štádiu IA. Ak bola postihnutá lymfatická uzlina úplne odstránená, u týchto pacientov sa už nepodáva žiadna ďalšia liečba.
Čo sa stane v prípade relapsu?
Ak dôjde k relapsu choroby neskôr (relaps), dôjde k pokusu o potlačenie ochorenia pomocou iného ožarovania alebo chemoterapie. Typ terapie závisí predovšetkým od toho, ako ďaleko sa relaps rozšíril v tele, od akej počiatočnej liečby sa uskutočnilo a v akom časovom okamihu došlo k relapsu. U detí je pre výber terapie rozhodujúci iba čas relapsu.
Ak dôjde k relapsu po rádioterapii, chemoterapia má často dobrú šancu na úspech. V prípade lokalizovaných relapsov sa niekedy u dospelých pacientov nevyžaduje chemoterapia a namiesto nich sa podáva obnovené ožarovanie.
U pacientov, ktorí už boli liečení chemoterapiou v čase ich prvého ochorenia, je potrebná veľmi intenzívna chemoterapia inými kombináciami cytostatík alebo dokonca vysokodávková chemoterapia s následnou transplantáciou krvných kmeňových buniek (kostnej drene).
Čím dlhšie je obdobie medzi počiatočným ochorením a relapsom, tým lepšie sú vyhliadky na vyliečenie relapsov.
Vysokodávková chemoterapia s transplantáciou krvných kmeňových buniek alebo kostnej drene
Ak zvyčajná radiačná a/alebo chemoterapeutická liečba nemôže dosiahnuť úplnú regresiu (úplnú remisiu) alebo ak dôjde k relapsu ochorenia, je možná vysokodávková chemoterapia s následným prenosom (transplantáciou) kostnej drene alebo krvných kmeňových buniek. Cieľom tejto liečby je zničiť všetky nádorové bunky v tele použitím vysokých dávok cytostatík.
Pretože intenzívna liečba ničí nielen rakovinové bunky, ale aj krvotvornú kostnú dreň, pacientovi sa pred liečbou vysokými dávkami odstráni kostná dreň alebo krvné kmeňové bunky a po liečbe sa znovu prenesú (autológna transplantácia kostnej drene alebo krvných kmeňových buniek).
V zriedkavých prípadoch (napr. V prípade druhého alebo viacnásobného relapsu) dostane pacient kostnú dreň alebo krvné kmeňové bunky od externého darcu (alogénna transplantácia kostnej drene alebo krvných kmeňových buniek). V tomto prípade je nevyhnutnou podmienkou, aby sa tkanivové vlastnosti darcu zhodovali s vlastnosťami príjemcu.
Transplantácia kostnej drene alebo krvných kmeňových buniek je stresujúcou a riskantnou metódou liečby. Z tohto dôvodu je dôležitý vek pacienta a celkový zdravotný stav. Veková hranica je zvyčajne 60 rokov. Ošetrujúci lekár musí starostlivo zvážiť šance a riziká po transplantácii krvných kmeňových buniek alebo kostnej drene.
Viac informácií o vedľajších účinkoch alebo dlhodobých účinkoch transplantácie krvných kmeňových buniek alebo kostnej drene nájdete tu.
Pacienti s viacnásobným relapsom
U pacientov s viacnásobným relapsom, najmä po alogénnej transplantácii kmeňových buniek, sú vyhliadky na liečbu obzvlášť zlé. U týchto pacientov je možné v niektorých prípadoch dosiahnuť dlhodobú remisiu experimentálnymi metódami. Na tento účel nové liečebné metódy napr. B. s látkou brentuximab vedotin samotnou alebo v kombinácii s cytostatikami, ako je bendamustín alebo nedávno takzvanými inhibítormi imunitného kontrolného bodu, ako je nivolumab alebo pembrolizumab. Tieto lieky sú v súčasnosti stále v klinickom testovaní v takzvaných „štúdiách včasnej fázy“. Tieto štúdie sa uskutočňujú v globálnom kontexte, najmä v detstve, kvôli zriedkavosti pacientov s viacnásobným relapsom alebo refraktérnym ochorením.
Vyhliadky na uzdravenie a vyhliadky
Hodgkinove lymfómy sú veľmi citlivé na ožarovanie a chemoterapiu. Asi dve tretiny všetkých pacientov, v počiatočných štádiách, dokonca až 90 percent pacientov, sa preto dajú vyliečiť vhodným použitím týchto terapeutických metód. Aj v prípade relapsu je možné dosiahnuť dobré dlhodobé výsledky liečby a vyliečenie. Pacienti s Hodgkinom sú obvykle liečení v skúsených centrách.
V rámci mnohých klinických štúdií, ktoré sa uskutočňujú v celom Nemecku, sa lekári a vedci neustále snažia zlepšovať diagnostiku a liečbu malígnych lymfómov. Poprední odborníci na lymfómy spojili svoje sily v „Sieti kompetencií pre malígne lymfómy“ s cieľom umožniť pacientom získať optimálnu liečbu podľa najnovších štandardov na základe spoločného zhromažďovania výsledkov výskumu. Sieť so svojím informačným centrom poskytuje komplexné informácie o nových účinných látkach a formách liečby a poskytuje informácie o prebiehajúcich štúdiách. Pacienti sa môžu dozvedieť viac o možnostiach liečby na internetovej adrese www.lymphome.de.
Informácie o klinických štúdiách možno nájsť na internete na www.studien.de.
Liečba detí a dospievajúcich sa uskutočňuje na približne 60 klinikách po celom Nemecku, ktoré sú napojené na študijné centrum GPOH-HD na Detskej univerzitnej klinike v Giessene. Študijné stredisko vykonáva referenčné hodnotenie všetkých klinických a diagnostických nálezov a vytvára referenčnú fázu. Na základe existujúceho protokolu a referenčného štádia sa pre každého pacienta pripravuje terapeutické odporúčanie. Okrem toho študijné centrum radí zúčastneným klinikám a lekárom pri problémoch, ktoré sa vyskytnú počas liečby, aby bola zabezpečená prevažne jednotná kvalita liečby pre všetkých pacientov bez ohľadu na úroveň starostlivosti na ošetrujúcej klinike. Študijné centrum na Detskej univerzitnej klinike v Halle je teraz prepojené s približne 200 študijnými klinikami vo viac ako 18 európskych a mimoeurópskych krajinách.
Kontaktná osoba pre študijné stredisko GPOH-HD
Prof. Dr. D. Körholz, riaditeľ štúdie GPOH-HD
Prof. Dr. C. Mauz-Körholz, zástupca. Vedúci štúdií
Študijné centrum pre Hodgkinov lymfóm, detská hematológia a onkológia, Centrum pre pediatriu na Univerzite Justusa Liebiga v Giessene, UKGM, miesto Giessen, Feulgenstrasse 12, 35392 Giessen
Tel. 0641-985-43844, fax 0641-985- 43808
E-mail: [email protected]
Zvlnenie:
[1] V. Diehl, A. Jostings, S. Schmitz: Hodgkinův lymfóm, in: Brief interdisciplinary guidelines, German Cancer Society (ed.), W. Zuckschwerdt Verlag 2008
[2] Christine Mauz-Koerholz et. al.: Chemoterapia OEPA-COPDAC bez prokarbazínu u chlapcov a štandardná OPPA-COPP u dievčat majú porovnateľnú účinnosť pri detskom Hodgkinovom lymfóme: Štúdia GPOH-HD-2002, Journal of Clinical Oncology 28: 3680-3686, august 2010
[3] H.-J. Pout. K. Höffken, K. Possinger (Eds.): Compendium Internal Oncology, Springer Verlag 2006
Odborná rada:
Prof. Dr. Dieter Koerholz,
Detská hematológia a onkológia, Centrum pre pediatriu na Univerzite Justusa Liebiga v Giessene, UKGM stránka Giessen,
Prof. Dr. med. Christine Mauz-Körholz,
Hodgkin Study Center, Pediatrická hematológia a onkológia, Centrum pre pediatriu na Justus Liebig University Giessen, UKGM site Giessen
Posledná aktualizácia obsahu: 10.01.2014