Terapia rakoviny konečníka DKG

Aká terapia čaká na pacienta s diagnostikovaným karcinómom konečníka, závisí vo veľkej miere od štádia nádoru a súvisiaceho rizika šírenia choroby. V minulosti zdravotnícki pracovníci predpokladali, že liečiteľné sú iba nádory v štádiách I-III. Medzitým, dokonca aj v štádiu IV, keď sa dcérske nádory (metastázy) už nachádzajú v iných orgánoch, možno v niektorých prípadoch dosiahnuť vyliečenie.

Terapia I. stupňa

Stupeň I karcinómy konečníka zahŕňajú T stupne T1 a T2, to znamená nádory, ktoré sa maximálne rozšírili do svalovej vrstvy pod sliznicou konečníka. Jediným účinným terapeutickým opatrením v I. štádiu je chirurgický zákrok. Rakovinové tkanivo by sa malo odstrániť čo najúplnejšie. Pretože však pri väčšom rozšírení nádoru existuje vyššie riziko relapsu, je v určitých prípadoch nevyhnutný rozsiahlejší chirurgický zákrok. V I. fáze nie sú potrebné ďalšie terapie, pretože štúdie preukázali, že neposkytujú žiadne ďalšie výhody.

• T1 s nízkym rizikom relapsu
Ak ide o nádor menší ako 3 cm, ktorého bunky sú stále do značnej miery podobné bunkám normálneho črevného tkaniva (dobrá až mierna diferenciácia tkanív) a ktorý nemá lymfatické ani krvné cievy, môže obvykle úplne, s určitou vzdialenosťou sa dajú vyrezať v zdravom tkanive bez potreby ďalších zásahov.

• T1 s vyšším rizikom relapsu a T2
U väčších nádorov a nádorov, ktorých bunky sa už zmenili viac ako normálne bunky črevného tkaniva (slabá diferenciácia tkanív), existuje vyššie riziko relapsu po operácii. Chirurgický zákrok musí byť preto v týchto prípadoch rozsiahlejší a musí pozostávať z takzvanej mezorektálnej excízie. Okrem nádoru sa odstráni aj okolitý tuk a spojivové tkanivo, takzvané mezorektum. Zabuduje konečník do panvy a obsahuje krvné a lymfatické cievy. U nádorov v hornej tretine konečníka stačí čiastočná (čiastočná) mezorektálna excízia, u nádorov v strednej a dolnej tretine konečníka je nevyhnutná celková mezorektálna excízia. Potom sa zvyčajne na určitý čas vytvorí umelý konečník (stoma, anus praeter), aby sa dočasne uvoľnilo operačné miesto.

Terapia v II. A III

Fáza II zahŕňa väčšie a rozsiahlejšie nádory, ktoré mohli postihnúť lymfatické uzliny. Liečba je tu napriek tomu možná, aj keď existuje zvýšené riziko relapsu. Takéto relapsy sa zvyčajne vyskytujú buď okamžite lokálne, v mieste pôvodného nádoru, alebo postihujú pečeň alebo pľúca. Okrem operácie je preto potrebné vykonať ďalšie terapie. Najmä v prípade nádorov v dolnej a strednej tretine konečníka je pred operáciou potrebné ožarovanie alebo radiačná chemoterapia. U rakoviny konečníka v hornej tretine konečníka je prínos radiačnej terapie v súčasnosti stále kontroverzný. V takom prípade sa odporúča chemoterapia po operácii, ako je liečba použitá pri rakovine hrubého čreva.

• Chirurgia
Aj v štádiách II a III je cieľom operácie odstrániť z tela čo najviac rakovinového tkaniva. Na tento účel sa používa čiastočná (horná tretina konečníka) alebo celková (stredná a dolná tretina konečníka) mezorektálna excízia, pomocou ktorej sa odstráni nielen samotný nádor, ale aj okolité lymfatické cievy.

• Radiačná terapia pred operáciou (neoadjuvantná)
Ožaruje sa samotný nádor a lymfatické drenážne dráhy, ktoré ho obklopujú. To vytvára dobrú východiskovú pozíciu pre operáciu a môže významne znížiť riziko relapsu po ukončení procedúry. Radiačná terapia je buď krátkodobá s vysokými jednorazovými dávkami, alebo častejšie s nižšími jednorazovými dávkami.

• Radiačná chemoterapia pred operáciou (neoadjuvantná)
Kombinovaná radiačná chemoterapia pred operáciou je pre pacienta viac stresujúca, ale je spojená s výhodami prežitia v porovnaní so samotnou radiačnou terapiou. Preto sa odporúča predovšetkým pre väčšie, lokálne pokročilejšie nádory, a to aj preto, lebo umožňuje pred operáciou výrazné zmenšenie veľkosti nádoru. Súčasné pokyny v súčasnosti odporúčajú 5-fluóruracil (5-FU) ako najefektívnejšie a zároveň dobre tolerované chemoterapeutické činidlo.

• chemoterapia po operácii (adjuvantná)
Po chemorádioterapii s následným chirurgickým zákrokom možno odporučiť ďalšiu podpornú (adjuvantnú) chemoterapiu s 5-FU. To však platí, iba ak ošetrujúci lekári očakávajú ďalšie výhody a celkový zdravotný stav pacienta to umožňuje. Chemoterapia funguje systémovo v celom tele a môže tiež poškodiť rakovinové bunky, ktoré sa už rozšírili.

Terapia IV. Štádia

V minulosti bola liečba rakoviny konečníka v štádiu IV zameraná výlučne na zmiernenie symptómov, zastavenie progresie nádoru čo najdlhšie a tým predĺženie prežitia pacienta (paliatívna terapia). Dnes, aj v tomto pokročilom štádiu, možno stále existuje liečba možné. Týka sa to nádorov, ktoré sa rozšírili do pečene alebo pľúc takým spôsobom, že je možné metastázy chirurgicky odstrániť: štúdie preukázali, že až štvrtina postihnutých pacientov je vyliečená. Pacienti s rakovinou konečníka v štádiu IV sú preto opäť rozdelení do troch skupín, v ktorých sa používajú rôzne terapie:

• Skupina 1: Operovateľné metastázy v pečeni a/alebo pľúcach
Ak sa dajú jednotlivé operácie v pečeni alebo pľúcach úplne odstrániť počas operácie, má pacient dobrú šancu na prežitie: asi polovica pacientov je päť rokov po stanovení diagnózy stále nažive. Chirurgický zákrok sa zvyčajne kombinuje s chemoterapiou tri mesiace pred a po operácii (liečebný režim FOLFOX: kyselina folínová, 5-fluóruracil, oxaliplatina) a chemoterapia (liečebný režim FOLFOX) až po operácii.

• Skupina 2: Potenciálne operovateľné metastázy do pečene a/alebo pľúc, príznaky súvisiace s nádorom alebo rýchla progresia ochorenia
V niektorých prípadoch sa v dôsledku liekovej terapie veľké metastázy zmenšujú natoľko, že je možné ich potom ešte operovať. V súčasnosti neexistujú žiadne odporúčania, ktoré lieky na tento účel fungujú najlepšie. Vo väčšine prípadov sa používajú kombinácie rôznych chemoterapeutických látok spolu s protilátkami zo skupiny cielených terapií, pričom sa očakávajú štyri až dvanásť cyklov. Ak sa tým stanú metastázy použiteľné, postup by sa mal vykonať rýchlo.

• Skupina 3: Mnoho metastáz bez vyhliadok na operabilitu
U väčšiny pacientov s rakovinou konečníka v štádiu IV už nie je možné liečiť chirurgický zákrok pri metastázach v pečeni alebo pľúcach. Terapia je preto paliatívna, to znamená, že sa zameriava na zmiernenie fyzických a psychických ťažkostí spojených s nádorom. Slúži tiež na oddialenie progresie ochorenia s cieľom predĺžiť zostávajúci život. Udržiavanie kvality života je vždy najvyššou prioritou.

Na zastavenie progresie ochorenia je možné použiť liečenie chemoterapiou a cielenou protilátkovou terapiou.

Cielené terapie: spomalenie rastu nádoru

Cielené terapie, takzvané „cielené terapie“, sa špecificky zameriavajú na určité vlastnosti a vlastnosti rakovinových buniek, a tým prerušujú ich procesy rastu a reprodukcie. Pri metastatickom rakovine konečníka sa zvyčajne používajú v kombinácii s chemoterapiou. Bevacizumab, cetuximab a panitumumab sú povolené.

• VEGF protilátka bevacizumab (inhibítor angiogenézy)
Bevacizumab zastavuje činnosť rastového faktora vaskulárneho endoteliálneho rastového faktora (VEGF). Tým sa zabráni tomu, aby nádor prijímal dostatok krvi, kyslíka a živín. Prestáva dočasne rásť.

• Protilátky EGFR cetuximab a panitumumab
Väzbové miesta (receptory) pre epidermálny rastový faktor EGF (epidermálny rastový faktor) sa čoraz viac tvoria na povrchu buniek rakoviny hrubého čreva. EGF sa viaže na svoj receptor a spúšťa signály, ktoré riadia rast, delenie a šírenie rakovinových buniek. Tejto väzbe EGF na receptor sa dá zabrániť pomocou protilátok cetuximab a panitumumab. Vo výsledku sú prerušené signálne dráhy pre rast buniek a rakovinové bunky sa už nemôžu deliť a rozširovať. Cetuximab a panitumumab sú však účinné iba vtedy, ak v rakovinových bunkách nie je prítomná určitá genetická zmena, takzvaná mutácia KRAS, t.j. ide o takzvaný „nádor divokého typu KRAS“.

Vytvorenie umelého črevného vývodu (konečník, stomia)

Počas operácie rakoviny konečníka nie je vždy možné zachovať prirodzený konečník. Potom sa musí vytvoriť umelý konečník (stómia, anus praeter). Je to nevyhnutné, ak je nádor veľmi blízko svalu zvierača (konečník) alebo je už dobre pokročilý.

Po úplnom odstránení konečníka je dolný koniec hrubého čreva v ľavej dolnej časti brucha odklonený od brušnej steny. Po operácii je na tomto mieste 2–3 cm otvor, z ktorého je možné kontinuálne evakuovať stolicu. Zhromažďuje sa bez zápachu vo vzduchotesnom vrecku pripevnenom k pokožke. Je však tiež možné zakryť otvor brušnej steny chlopňou a raz denne vyprázdniť črevo oplachovacou tekutinou. V nemocnici postihnutí zistia, ako vymeniť vak alebo ako vyprázdniť črevo opláchnutím a ako sa starať o pokožku okolo umelého vývodu. Špecializované zdravotné sestry zvyčajne postihnutých dôkladne trénujú a sú k dispozícii na zodpovedanie otázok aj po prepustení z kliniky.

U asi 15% všetkých operácií pri rakovine konečníka je potrebné vytvorenie umelého konečníka. Použitím špeciálnych techník sú stále možné črevné spojenia na úrovni svalu zvierača, takže v mnohých prípadoch možno zabrániť vytvoreniu umelého črevného vývodu. Ak je nádor veľmi blízko svalu zvierača, je možné pokúsiť sa ho redukovať rádiochemikoterapiou do tej miery, že je možné hľadať udržanie normálneho črevného vývodu. Pred operáciou je preto potrebné presne objasniť umiestnenie, veľkosť a rozsah nádoru, aby sa vyčerpali všetky terapeutické možnosti.

Vytvorenie umelého konečníka nemusí byť v každom prípade konečné. Napríklad je dnes bežnou praxou chrániť tento šev anusom praeterom, keď sa črevo odstráni veľmi hlboko, v ktorom je nové spojenie švov umiestnené priamo na zvierači svalu. V takýchto prípadoch sa používa dočasný (dočasný alebo dočasný) konečník. Len čo sa črevný steh zahojí (asi 6 týždňov), je možné tento anus praeter opäť uzavrieť pri malej operácii. Evakuácia čriev potom opäť funguje prirodzene. Ďalšou možnosťou jediného dočasného umelého konečníka je urgentná operácia z dôvodu perforovaného čreva alebo zápalového ochorenia čreva. Tu ide o zápal pobrušnice, takže priame znovuzjednotenie črevných koncov je spojené s rizikom zlomenia stehu. Aj tu sa dá šitie vykonať pod ochranou umelého konečníka alebo sa následná operácia môže vykonať po vyliečení zápalu pobrušnice.

Niekedy je umelý konečník vytvorený iba na dočasné uvoľnenie operačného priestoru. V týchto prípadoch je možné ho po určitom čase presunúť späť.

nafúknuť
Eickhoff, A. a kol.: Včasná detekcia kolorektálneho karcinómu. Súčasný postup: kolonoskopia, test stolice, rádiológia. best practice oncology 2009, 4: 4-13

Gonzaleza, C.A. & Ribolib, E.: Diéta a prevencia rakoviny: Príspevky zo štúdie European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). In: European Journal of Cancer 2010, 46 (14): 2555-2562

Halle, M. & Schoenberg, M. H.: Fyzická aktivita v prevencii a terapii kolorektálneho karcinómu. In: Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (44): 722-727

Program onkologických smerníc (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-smerný kolorektálny karcinóm, dlhá verzia 1.0, registračné číslo AWMF: 021-007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (od júna 2013)

Usmernenie „Rakovina konečníka“. Odporúčania odbornej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu hematologických a onkologických ochorení. Vyd. (DGHO) Nemecká spoločnosť pre hematológiu a lekársku onkológiu e.V.; Od septembra 2012

Lippert, H.: Anatomy Bookbook. 6 prepracované Vydanie 2003, Mníchov: Urban & Fischer

Papachristofilou, A. & Wicki, A.: Epidemiológia, klinika, diagnostika a terapia. Nádory hrubého čreva sú zaostrené. In/Fo/Onkologie 2012, 6: 33-39

Porzner, M. & Seufferlein, T.: Neoadjuvantná a adjuvantná terapia karcinómu konečníka. In: Der Gastroenterologe 2010, 5 (5): 404-411

Inštitút Roberta Kocha a spoločnosť epidemiologických registrov rakoviny v Nemecku V. (Vyd.): Krebs in Deutschland 2005/2006. Frekvencie a trendy. 7. vydanie 2010, Berlín

Schneider, A.R.J. & Caspary, W.F .: Diagnostika kolorektálneho karcinómu. Aktuálny stav. In: Der Radiologe 2003, 43 (2): 105-112

Posledná aktualizácia obsahu: 05.12.2013