Testovanie autoimunity štítnej žľazy - EMCB
Autor: Dr. Manole Cojocaru, vedecký pracovník prvého stupňa, Ústredné klinické laboratórium, Klinická nemocnica Colentina.
Autoimunitná tyroiditída sa môže prejavovať v rôznych formách, od jemných prejavov subklinickej hypotyreózy, až po hmatateľnú strumu a mimotyroidné prejavy závažného ochorenia. Uznanie klinického spektra týchto porúch je prvým dôležitým krokom v manažmente (2-4).
Pre závažné ochorenie je charakteristická hypertyreóza, struma a často exoftalmus. Závažné ochorenie je menej časté ako Hashimotova tyroiditída. Toto je však najbežnejšia príčina spontánnej hypertyreózy v každom veku. Stupeň lymfocytovej infiltrácie sa môže líšiť, folikulárne bunky sú hyperplastické a štítna žľaza je hypervaskularizovaná (3).
Hashimotovu tyroiditídu (lymfocytovú tyroiditídu) popísal v roku 1912 Hashimoto (japonský lekár). Je charakterizovaná deštrukciou folikulárnych buniek, rôznym stupňom lymfocytovej infiltrácie a fibrózou. Klinické prejavy ochorenia sú rôzne a zahŕňajú eutyreoidizmus, subklinickú hypotyreózu, trvalú hypotyreózu a menej často prechod z hypertyreózy na hypotyreózu alebo naopak. Prekrývanie sa Hashimotovej tyroiditídy s extratyroidnými prejavmi Graveovej choroby je zriedkavé. Diagnóza Hashimotovej tyreoiditídy je zvyčajne stanovená prítomnosťou protilátok proti štítnej žľaze, s alebo bez dysfunkcie štítnej žľazy alebo strumy alebo spontánnej hypotyreózy (5).
Subklinická hypotyreóza je definovaná ako hypertyreóza alebo prechodná hypotyreóza, ktorá sa vyskytuje niekoľko mesiacov po narodení dieťaťa. Môže byť prítomná hypertyreóza, hypotyreóza aj eutyreóza. Detekcia protilátok a cukrovka typu 1 zvyšujú riziko vzniku tohto ochorenia (2).
Tichá tyroiditída môže byť autoimunitná. Je to spojené s prechodným uvoľňovaním prebytočných hormónov štítnej žľazy a nízkou rádioaktivitou. Nájdeme ho u žien (nesúvisiacich s tehotenstvom) aj u mužov. Hypotyreóza nie je trvalá (4).
Autoimunitná tyroiditída, najmä Hashimotova tyroiditída, je častejšia u ľudí s rôznymi autoimunitnými ochoreniami (6 - 10).
Patogénnymi faktormi pri autoimunitnej tyroiditíde sú genetická predispozícia kombinovaná so špecifickými spúšťačmi (11). Pri autoimunitnej tyroiditíde hrá úlohu bunkami sprostredkovaná autoimunita, humorálna autoimunita a genetická predispozícia. Na aktiváciu autoimunitného procesu je nevyhnutná genetická predispozícia, spolu s faktormi životného prostredia. Autoimunitná tyroiditída je častejšia u žien ako u mužov, a to z dôvodu genetických a hormonálnych faktorov (12). Strava s vysokým obsahom jódu má presne stanovenú úlohu. Fajčenie zvyšuje riziko hypotyreózy pri Hashimotovej tyroiditíde a riziko oftalmopatie pri závažných ochoreniach. Stres môže hrať úlohu aj pri autoimunitnej tyroiditíde. Na autoimunitnej tyroiditíde sa podieľajú rôzne cytokíny. Faktor stimulujúci kolónie makrofágov interferónu-a, IL-2 môže indukovať autoimunitnú tyroiditídu.
Bunkami sprostredkovaná autoimunita a aktivácia apoptózy sú faktory podieľajúce sa na deštrukcii buniek štítnej žľazy a hypotyreóze pri Hashimotovej tyroiditíde. Apoptóza je pravdepodobne zodpovedná za cytotoxicitu buniek štítnej žľazy pri tyroiditíde. Regulácia apoptózy v štítnej žľaze môže zabrániť rozvoju tyroiditídy ochranou buniek štítnej žľazy pred imunitne sprostredkovanou apoptózou. Zmenená apoptóza by mohla prispieť k patogenéze tyroiditídy buď počiatočným poškodením buniek, ktoré vedie k imunitnej odpovedi, alebo imunitne sprostredkovanou apoptózou folikulárnych buniek štítnej žľazy, ktorá vedie k hypotyreóze. Apoptóza je veľmi dobre regulovaná vo folikulárnych bunkách štítnej žľazy a Fas dráha, hlavný mechanizmus indukcie imunitne sprostredkovanej apoptózy, je blokovaná labilnými inhibítormi proteínu, aby mohla zabrániť cytotoxicite (13).
Na potvrdenie autoimunity sa vykonáva testovanie protilátok proti špecifickým bunkovým zložkám.
Pacienti s autoimunitnou tyroiditídou môžu mať rôzne protilátky proti štítnej žľaze, medzi ktoré patria protilátky proti receptoru TSH, protilátky proti tyreoglobulínu (anti-TG), protilátky proti tyreoidálnej peroxidáze (anti-TPO) (antimikrozomálne) (5,14).
Skríning autoimunity štítnej žľazy (najmä ľudí s dedičnou anamnézou autoimunitnej tyroiditídy) zahŕňa detekciu najmenej jednej protilátky proti štítnej žľaze (anti-TPO, anti-TG alebo anti-TSH receptor). Za posledných 20 rokov sa dosiahol pokrok v molekulárnej charakterizácii 3 hlavných autoantigénov (3).
Nedávno sa ukázalo, že peroxidáza štítnej žľazy (TPO) je proteín zodpovedný za mikrozomálnu antigénnosť.
Test na protilátky proti tyroidnej peroxidáze je citlivejší ako test na protilátky proti tyreoglobulínu. Testovanie anti-TPO má 91% špecifickosť v porovnaní s testovaním anti-TG, čo je 96%.
Protilátky proti tyroidnej peroxidáze sa nachádzajú v sére väčšiny pacientov s autoimunitnou tyroiditídou. Prítomnosť autoprotilátok neznamená aktívnu deštrukciu tkaniva. Titer antiperoxidázových protilátok koreluje so stupňom lymfocytovej infiltrácie štítnej žľazy (5).
Protilátky proti štítnej žľaze sa spájajú s mnohými chorobami, ktoré nie sú štítnou žľazou, medzi ktoré patrí chronické zápalové ochorenie čriev a cukrovka. Protilátky proti štítnej žľaze majú zvýšenú prevalenciu (až 32%) a zvyčajne majú nízky titer u pacientov s karcinómom štítnej žľazy. Je možné, že uvoľňovanie antigénov vedie k zvýšenej autoimunite štítnej žľazy (1). Pacienti s protilátkami proti štítnej žľaze majú lepšiu prognózu ako ostatní. Je tiež možné, že ohnisková tyroiditída pri rakovine štítnej žľazy je sekundárnou imunitnou odpoveďou na nádor.
Pacienti s inými ochoreniami, ako je myasthenia gravis, SLE a reumatoidná artritída, by mali byť vyšetrení na protilátky proti štítnej žľaze (6).
Prítomnosť protilátok proti štítnej žľaze by mohla byť prvým indikátorom autoimunitného polyglandulárneho syndrómu (9), ktorý je charakterizovaný autoimunitnou tyroiditídou, adrenokortikálnou insuficienciou a cukrovkou. Existencia polyglandulárneho postihnutia je častejšia, ako sa všeobecne predpokladalo. U mnohých pacientov úspešne liečených na Cushingovu chorobu sa vyvinie autoimunitná tyroiditída (10).
Dávka protilátok proti receptoru anti-TSH je indikovaná iba u pacientov s ťažkou eutyroidnou oftalmopatiou a u tehotných žien s anamnézou závažného ochorenia, ktoré majú abláciu štítnej žľazy. Počas tehotenstva môžu protilátky anti-TSH receptora prechádzať placentou a spôsobiť tyreotoxikózu plodu (4).
Viac ako 82% pacientov s Hashimotovou tyroiditídou a 60-70% pacientov so závažným ochorením má zvýšené titre protilátok proti tyreoglobulínu (anti-TG). Môžu byť markerom zhoršenia tyreoiditídy. Dajú sa zistiť pri diferencovanom karcinóme štítnej žľazy a ich zmiznutie po liečbe naznačuje priaznivú prognózu (12).
Protilátky proti tyroidnej peroxidáze (anti-TPO) sú prítomné takmer vo všetkých prípadoch Hashimotovej choroby a u viac ako 70% pacientov so závažným ochorením. Anti-TPO je spojený s deštrukciou tkaniva štítnej žľazy u Hashimota (14). Testovanie oboch protilátok zvyšuje klinickú citlivosť pri autoimunitnej tyroiditíde (3).
Tehotná žena má často remisiu autoimunitnej tyroiditídy so znížením hladiny týchto 2 autoprotilátok. Pretrvávanie zvýšených hladín protilátok počas tehotenstva môže naznačovať zvýšené riziko zlyhania a exacerbácie autoimunity štítnej žľazy po pôrode (4).
Bunkami sprostredkovaná autoimunita a aktivácia apoptózy sú faktory, ktoré sa podieľajú na deštrukcii buniek štítnej žľazy a vedú k hypotyreóze pri Hashimotovej tyroiditíde. Úloha autoprotilátok vo vývoji spontánnej hypotyreózy nie je jasná. Dna sa vyvíja v dôsledku lymfocytovej infiltrácie, fibrózy a možnej stimulácie TSH štítnou žľazou (12).
Závažné ochorenie, hypotyreóza a struma sú spôsobené autoprotilátkami proti receptoru TSH, ktoré napodobňujú účinok TSH na folikulárne bunky štítnej žľazy. Príčiny prejavov štítnej žľazy, ako je oftalmopatia a dermopatia štítnej žľazy (pretibiálny myxedém), sú nedostatočne objasnené. Autoimunitný proces v postihnutých tkanivách môže byť spôsobený antigénom buniek štítnej žľazy, ako aj tkanivami (1).
Autoprotilátky proti štítnej žľaze sú detegované rôznymi imunotestmi. Najbežnejšími technikami sú nepriama hemaglutinácia a nepriama imunofluorescencia (1).
Prevalencia protilátok proti štítnej žľaze u bežnej populácie je 15 - 20% u žien a 5 - 10% u mužov (3).
1. Davies TF - Gény autoimunitnej choroby štítnej žľazy majú veľa štýlov a farieb. (Editorial) J Clin Endocrinol Metab, 1998; 83 (10): 3391-3.
2. Cooper D - Subklinické ochorenie štítnej žľazy: perspektíva lekára. Ann Intern Med, 1998; 129: 135-8.
3. Helfand M, Redfern C, Sox H - skríning ochorenia štítnej žľazy. Ann intern Med, 1998; 129: 141-3.
4. Lazarus J - Predikcia popôrodnej tyroiditídy. Eur J Endocrinol, 1998; 139: 36-43.
5. Toyoda N, Nishikawa M, Iwasaka T - protilátky proti štítnej žľaze. Nippon Rinsho, 1999; 57 (8): 1810-4.
6. Weissel M, Mayr N, Zeitlhofer J - Klinický význam autoimunitného ochorenia štítnej žľazy pri myastenia gravis. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2000; 108 (1): 63-5.
7. Mihailova D - Autoimunitné poruchy štítnej žľazy pri juvenilnej chronickej artritíde a systémovom lupus erythematosus. Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 55-60.
8. Pongratz R - Zvyšuje výskyt autoimunitnej tyroiditídy u pacientov s chronickou reumatoidnou artritídou. Acta Med Austriaca, 2000; 27 (2): 58-60.
9. Forster G - Polyglandulárny autoimunitný syndróm typu II: epidemiológia a formy prejavu. Dtsch Med Wochenschr, 1999; 124 (49): 1476-1481.
10. Colao A - Zvýšená prevalencia autoimunity štítnej žľazy u pacientov úspešne liečených na Cushingovu chorobu. Clin Endocrinol, 2000; 53 (1): 13-19.
11. Langer P, Tajtakova M - Organické chlórované znečisťujúce látky a štítna žľaza. Vnitr Lek, 1996; 42 (9): 615-9.
12. Bussen SS, Steck T - Protilátky proti štítnej žľaze a ich vzťah k antitrombínovým protilátkam, antikardiolipínovým protilátkam a lupusovému antikoagulantu u žien s opakovanými spontánnymi potratmi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997; 74 (2): 139-43.
13. Arscott P, Baker JJ - Apoptóza a tyroiditída. Clin Immunol Immunopathol, 1998; 87: 207-17.
14. Inukai T, Takamura Y - protilátka proti tyroidnej peroxidáze. Nippon Rinsho, 1999; 57 (8): 1819-23.
Tabuľka I Klinická klasifikácia autoimunitnej tyroiditídy (1)
Klinická hypotyreóza s atrofickou strumou alebo štítnou žľazou
Závažné ochorenie (hypertyreóza s prejavmi štítnej žľazy alebo bez nich) (napr. Oftalmopatia, dermopatia), príznaky štítnej žľazy bez klinickej hypertyreózy
Hashimotova tyroiditída s protilátkami proti štítnej žľaze prítomnými so zmenami palpácie štítnej žľazy alebo bez nich
Subklinická hypotyreóza, so strumou a bez nej
-popôrodná tyroiditída (prechodná hypertyreóza nasledovaná prechodnou hypotyreózou);
-tichá tyroiditída (prechodná hypertyreóza, po ktorej nasleduje eutyreóza);
-tyroiditída spojená s terapiou cytokínmi.
Tabuľka II Choroby spojené so zvýšeným výskytom autoimunitnej tyroiditídy
Autoimunitný polyglandulárny syndróm (napr. Addisonova choroba, hypoparatyreóza, cukrovka 1. typu, zlyhanie vaječníkov)
Idiopatická trombocytopenická purpura
Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva
Systémový lupus erythematosus
Tabuľka III Výsledky testov anti-tyreoglobulínových a anti-tyroidných peroxidázových protilátok na rôzne choroby (1).