Tetanus - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Tetanus je život ohrozujúce ochorenie spôsobené Chlostridium tetani alebo jeho exotoxínom tetanospazmínom. Infekcia C. tetani nastáva otvorenými ranami. Úmrtnosť na ochorenie sa pohybuje medzi 10-20%. Očkovanie je účinná profylaxia.

Tetanus (tetanus): prehľad

definícia

diagnostika

Tetanus alebo tetanus je spôsobený infekciou rany Chlostridium tetani. Za anaeróbnych podmienok sa C. tetani množí v tkanive a produkuje neurotoxín tetanospazmín, ktorý spôsobuje vážne spastické svalové kŕče v dôsledku poškodenia nervových buniek ovládajúcich svalstvo.

Svalové kŕče začínajú v oblasti hlavy zvýšením tónu svalov čeľuste (zvierač čeľuste alebo trizmus) a kontrakciou tvárových svalov, takzvaným diablovým úškrnom alebo Risus sardonicus. Trismus a Risus sardonicus sú hlavnými príznakmi tetanu. V miernych prípadoch možno lokalizovať svalové kŕče. Generalizované formy môžu viesť k spazmom krčných a chrbtových svalov, ako aj k život ohrozujúcemu laryngospazmu s obštrukciou dýchacích ciest.

Existujú štyri klinické formy tetanu:

  • miestny tvar
  • zovšeobecnená forma
  • cefalický tvar
  • novorodenecká forma

Epidemiológia

V roku 2006 zomrelo na tetanus takmer 300 000 ľudí na celom svete, z toho 250 000 kojencov na následky pupočníkových infekcií novorodeneckej formy. Najviac postihnutí boli ľudia v rozvojových krajinách s teplým, vlhkým podnebím, nízkym zaočkovaním, nesprávnou hygienou a zlou lekárskou starostlivosťou. Aj dnes sa v týchto krajinách vyskytuje najviac chorôb.

Celkovo sa však choroby tetanu drasticky znížili vďaka rozsiahlym očkovacím kampaniam. Približne 20 000 ľudí na celom svete každoročne vyvinie tetanus. V strednej Európe sa vyskytuje predovšetkým generalizovaná forma tetanu. V Nemecku sa infekcie tetanom znížili na približne 15 prípadov ročne. Vo väčšine prípadov nedostatočne imunizovaní ľudia ochorejú na akútne poranenia kože spôsobené traumou, popáleninami, chirurgickými ranami, piercingom alebo injekciou liekov kontaminovanými kanylami. Podľa prieskumu Inštitútu Roberta Kocha v rokoch 2011/2012 malo 75,6% dospelých v Nemecku súčasnú a primeranú imunizáciu.

Riziko ochorenia je vyššie pri imunosupresívnej liečbe, po transplantácii a u ľudí s imunitnou nedostatočnosťou ako u zdravých ľudí. Hladina antitoxínových protilátok klesá s vekom. U seniorov je preto až sedemkrát vyššia pravdepodobnosť výskytu tetanu ako u ľudí vo veku 5 - 19 rokov.

príčiny

Chlostridium tetani (rod Clostridium z čeľade Bacillaceae) je grampozitívna palica s terminálnou spórou, ktorá sa spravidla nedá kultivovať. Je rozšírený po celom svete, najmä v zemi. Spóry sú odolné voči teplu a dezinfekčným prostriedkom.

Portálom vstupu pre baktériu je zvyčajne poranená pokožka. Prakticky akákoľvek rana môže byť kontaminovaná C. tetani. C. tetani môže tiež produkovať tetanospazmín pri nedostatku vzduchu pri ľahkých poraneniach. U novorodencov je pupok hlavným vstupným bodom pre C. tetani.

V tejto súvislosti sú obzvlášť nebezpečné rany, ktoré sa rýchlo uzavrú, pretože baktéria sa najlepšie reprodukuje pri 37 ° C a za anaeróbnych podmienok. Tvorí dva exotoxíny, tetanolyzín a tetanospazmín. Tetanospazmín spôsobuje klinické príznaky choroby z tetanu. Tetanolyzín sa pripisuje hemolytickým a pravdepodobne kardiotoxickým účinkom.

Patogenéza

Po infikovaní rany C. tetani a vytvorení tetanospazmínu sa neurotoxín uvoľní do tkaniva. Keď dosiahne presynaptickú koncovú oblasť motorickej koncovej dosky, viaže sa na špecifické akceptory a je endocytózou absorbovaný do neurónu. Existuje retrográdny axonálny transport tetanospazmínu do centrálneho nervového systému, kde sa neurotoxín viaže na motorické bunky predného rohu v mieche. Takto sa môže dostať aj priamo do mozgového kmeňa. V mieche dochádza k retrográdnemu transsynaptickému transportu do inhibičných interneurónov miechy. Tam deaktiváciou VAMP/Synaptobrevínu tetanospazmín blokuje uvoľňovanie inhibičných prenášačov glycínu a GABA, a tým dezinhibuje alfa motorické neuróny. Táto dezinhibícia vedie k zvýšeniu svalového tonusu a svalových kŕčov.

Príznaky

Generalizovaný tetanus je najbežnejší v strednej Európe. Inkubačná doba medzi poranením a prvými príznakmi je zvyčajne 3 dni až 3 týždne. Kratšia inkubácia kvôli vyššiemu množstvu toxínu má menej priaznivú prognózu. Medzi prvé príznaky patrí bolesť a/alebo stuhnutosť svalov na krku a tvári. Pacient je zvyčajne afebrilný alebo subfebrilný. Nasleduje svorka čeľuste (trizmus) a dysfágia. Takzvaný diabolský úsmev (Risus sardonicus) je výsledkom spastického zvýšenia tónu tvárových svalov.

Charakteristickým znakom generalizovaného tetanu je, že spastické zvýšenie tonusu svalov klesá z lebečnej oblasti cez krk do chrbtových svalov. Spastické kŕče v extenzoroch chrbta vedú k takzvanému opistotónu. Chrbtica pacienta je preťažená z polohy na chrbte, takže iba ramená a päty sú v kontakte s podložkou. Sily, ktoré sa vyvinú počas týchto kŕčov, môžu viesť k zlomeninám stavcov. Nakoniec sa svalové kŕče zovšeobecnili, čo vyústilo do laryngospazmu s obštrukciou dýchacích ciest.

Kŕče sú sprevádzané ťažkou dysfunkciou autonómneho nervového systému, ako je tachykardia, hypertenzia a silné potenie. Kŕče môžu byť vyvolané a zosilnené reflexne akustickými, vizuálnymi a hmatovými stimulmi. Najmä laryngospazmus predstavuje akútne ohrozenie života pacienta.

Inscenácia podľa Abletta

Ablett rozdelil priebeh tetanu v roku 1967 na etapy, ktoré sa používajú dodnes.

  • Stupeň I (mierny prejav): Mierny až stredne závažný trizmus, žiadne kŕče, žiadna alebo len mierna dysfágia.
  • Stupeň II (mierny prejav): mierny trizmus, výrazná rigidita, ľahké až stredne závažné, krátke kŕče, tachypnoe> 30, mierna dysfágia.
  • Stupeň III (závažná expresia): Ťažký trizmus, celkové zvýšenie tónu, predĺžené kŕče, tachypnoe> 40, tachykardia> 120/min, záchvaty apnoe.
  • Stupeň IV (veľmi závažný): Stupeň III plus závažná autonómna dysregulácia, najmä kardiovaskulárna s tachykardickými a bradykardickými arytmiami alebo asystoliou.

Lokálny tetanus

Lokálny tetanus sa väčšinou vyskytuje u čiastočne imunizovaných ľudí. Príznaky lokálneho tetanu sú obmedzené na tú časť tela, kde sa nachádza kontaminovaná rana. Svaly pacienta sú stuhnuté, najmä pri dobrovoľných pohyboch. Nepretržité svalové kŕče svalov v blízkosti poranenia nasledujú neskôr. Lokálny tetanus je možné lokalizovať. Ale dá sa to aj zovšeobecniť. Väčšinou má však dobrú prognózu.

Kefalický tetanus

Cefalický tetanus je zvláštna forma lokálne obmedzeného tetanu. Spravidla k nej dochádza po poranení hlavy, tváre alebo krku. Vyznačuje sa obzvlášť krátkou inkubačnou dobou (jeden až dva dni) a okrem triizmu a risus sardonicus vedie k ipsilaterálnej paréze lícneho nervu.

Novorodenecká forma

V dôsledku nesprávnej pupočnej hygieny sa u novorodencov s nedostatočne imunizovanými matkami môže vyvinúť novorodenecká forma tetanu. Príznaky strnulosti, zlého pitia a kŕčov sa vyskytujú prvé dva týždne po pôrode.

Diagnóza

Klinické nálezy sú základom diagnostiky tetanu. Špecifické laboratórne testy často nie sú dostatočne spoľahlivé. Kultivácia C. tetani z rany je zvyčajne neúspešná. U väčšiny pacientov s tetanom nie je možné zistiť protilátky proti tetanu, u iných sú titre nad koncentráciami, ktoré sa zvyčajne označujú ako ochranné. Titre navyše nekorelujú so závažnosťou ochorenia. Celkovo teda ani sérologické testy neprinášajú požadovanú spoľahlivosť.

Okrem toho môže byť použitá kvantitatívna PCR na hľadanie génu pre tetanický neurotoxín (TeNT) alebo na sekvenovanie 16S rDNA. Detekcia TeNT pomocou myšej biologickej skúšky je klasická. Tieto metódy tiež nie sú dostatočne spoľahlivé. Ďalšie laboratórne testy slúžia predovšetkým na vylúčenie diferenciálnych diagnóz.

Diferenciálne diagnózy

Otrava strychnínom alebo otrava látkou E605 spôsobujú klinický obraz, ktorý je najviac podobný tetanu. U pacientov s touto otravou sa prejavuje aj mióza. Sú vylúčené detekciou toxínov v moči a sére. Ďalšie diferenciálne diagnózy sú:

  • Skorá dyskinéza/akútna dystonická reakcia po neuroleptikách.
  • začínajúca bakteriálna meningitída
  • tonické epileptické záchvaty
  • Syndróm stuhnutej osoby
  • besnota
  • katatónia

terapia

Liečba tetanu má tri hroty:

  • Nájdenie portálu vstupu a debridementu rany.
  • Neutralizácia cirkulujúceho toxínu a imunizácia.
  • Podporná/symptomatická liečba s ohľadom na možné komplikácie.

Nájdenie portálu vstupu a debridementu rany

Aby sa zastavila výroba ďalších tetanospazmínov, musí sa čo najskôr nájsť vstupná brána. Rana musí byť úplne chirurgicky opravená. Na úrazovej chirurgii alebo na urgentných príjmoch by sa mal imunitný stav pacienta určiť pomocou imunotestu poskytujúceho starostlivosť.

Neutralizácia cirkulujúceho toxínu a imunizácia

Toxín ​​je neutralizovaný ľudským tetanickým imunoglobulínom (hTIG). HTIG môže neutralizovať voľný tetanický toxín (TTX), ale nie neuronálne viazaný alebo endoneuronálny TTX. Odporúča sa jedna dávka 500–3 000 IU IM. Pri chirurgickej starostlivosti o ranu sa hTIG môže injikovať aj kruhovo do okrajov rany. Okrem intramuskulárnej injekcie môže byť prospešná aj intratekálna aplikácia hTIG (250 - 1 000 IU).

V postakútnej fáze po stabilizácii pacienta sa odporúča aktívna imunizácia tetanickým toxoidom (TTX-TD), pretože tetanické ochorenie nezanecháva imunitu. Aktívna imunizácia s TTX-TD by sa však nemala uskutočňovať na ten istý koniec ako podávanie imunoglobulínov (hTIG). Tehotné ženy môžu byť tiež aktívne očkované.

Podporná/symptomatická terapia

Cieľmi podpornej/symptomatickej liečby je eradikácia C. tetani, udržanie čistoty dýchacích ciest, zmiernenie kŕčov a normalizácia vegetatívnych funkcií.

Eradikácia C. tetani

Metronidazol sa používa na antibiotickú liečbu. Odporúča sa dávka 500 mg i.v. každých šesť hodín počas siedmich až desiatich dní.

Môže sa tiež podať penicilín G. Je účinný proti C. tetani. Pretože je však tiež antagonistom GABA, existuje teoretické riziko, že sa svalové kŕče zvýšia.

Okrem toho sa podľa Svetovej zdravotníckej organizácie môžu používať aj nasledujúce antibiotiká:

Udržiavajte dýchacie cesty čisté

Prekážka dýchacích ciest spôsobená kŕčmi si často vyžaduje rýchlu orotracheálnu intubáciu a mechanické vetranie. Na intubáciu musí byť pacient hlboko pod sedatívom (midazolam, propofol, barbiturát) a majú sa mu podať nedepolarizujúce svalové relaxanciá (napr. Vekurónium, pankurónium).

Tracheo (-y) tomia (-y) by sa malo brať do úvahy pri generalizovanom tetane od II. Štádia, pretože asi 50% prípadov vyžaduje ventiláciu dlhšie ako 20 dní. Účinky toxínov môžu trvať štyri až dvanásť týždňov.

Oslobodenie od kŕčov

Benzodiazepíny (napr. Diazepam alebo lorazepam) sa používajú ako štandardná liečba svalových kŕčov. Midazolam vo forme infúzie sa odporúča na upokojenie. V jednotlivých správach je tiež opísané použitie propofolu v kombinácii s dexmedetomidínom.

Ďalšie možné antispastické látky sú:

  • Baklofén (intratekálny)
  • Botulotoxín typu A (lokálne injekcie do žuvacieho svalu a crikofaryngeálnych svalov)
  • Nedepolarizujúce svalové relaxanciá: Vecuronium alebo Pancuronium (použitie pri sedácii a ventilácii).
  • Horčík (IV)

Normalizácia vegetatívnych funkcií

Vegetatívne funkčné poruchy, ako je labilná hypertenzia, tachykardia, hypertermia, slinenie, nadmerná tvorba bronchiálnych sekrétov a hypermetabolický stav, sú dôsledkom sympatickej hyperaktivity. Na tlmenie sympatickej aktivity sa odporúčajú nasledujúce účinné látky:

Kontrola funkcie obličiek a riziko zlomenín

Zvýšenie teploty v dôsledku hyperaktivity sympatika a zvýšenia draslíka, CK a myoglobínu v dôsledku svalových kŕčov môže spôsobiť rabdomyolýzu, ktorá vedie k zhoršeniu funkcie obličiek. Toto by sa preto malo kontrolovať každý deň.

Silné kŕče môžu viesť k zlomeninám, najmä kompresným zlomeninám tiel stavcov.

predpoveď

Aj pri modernej intenzívnej terapii je letalita medzi 10% a 20%. Primárne zlyhanie dýchania a kardiovaskulárne komplikácie vedú k smrti pacienta.

profylaxia

Aktívna imunizácia je metódou voľby na ochranu pred ochorením na tetanus. Stála očkovacia komisia (STIKO) v Inštitúte Roberta Kocha odporúča, aby boli všetky deti aktívne očkované proti tetanu v kombinácii s inými vakcínami po dosiahnutí veku 2 mesiacov. Ďalšie očkovania sa uskutočňujú podľa očkovacieho kalendára. Očkovanie by sa malo obnovovať každých desať rokov.

Dospelí by mali byť očkovaní, ak nie sú očkovaní, ich základná imunizácia je neúplná alebo posledné očkovanie bolo pred viac ako 10 rokmi.

Pravidelná kontrola stavu očkovania proti tetanu je obzvlášť dôležitá pre starších ľudí so zníženou cirkuláciou krvi, diabetikov a pacientov s otvorenými kožnými ochoreniami, pretože vstupnými bodmi pre C. tetani môžu byť ľahké poranenia.

Prevencia tetanu v prípade úrazu

V prípade poranenia je potrebné skontrolovať stav očkovania proti tetanu. Ľudia s nedostatočnou ochranou proti očkovaniu alebo s obzvlášť vysokým rizikom infekcie by mali byť očkovaní vakcínou proti tetanu a v prípade potreby preventívne liečení imunoglobulínom proti tetanu (TIG). STIKO odporúča nasledujúci postup (2018), pozri tabuľku:

Tabuľka: Imunitná profylaxia tetanu v prípade poranenia v súlade s aktuálnymi odporúčaniami STIKO (od roku 2018)

Zdokumentovaný stav očkovania proti tetanu

Čas od posledného očkovania

TDaP/Tdap 2

Imunoglobulín proti tetanu (TIG) 3

Čistite drobné rany