Thoracentéza (thoracentéza) - pleurálna punkcia

Úloha a význam hrudníka v pleurálnej patológii

U nás i mimo nás je thoracentéza (pleurálna punkcia) pomerne bežnou lekárskou technikou používanou v špecializovaných nemocniciach, je prístupná a ľahko vykonateľná lekárom, v zriedkavých prípadoch po nej nasledujú drobné komplikácie.

To definícia, thoracentéza je lekársky manéver zameraný na extrakciu tekutín z pleurálnej dutiny s cieľom:
• Diagnóza;
• evakuátor;
• Terapeutické.

Indikácie pre hrudnú kosť:

1. Znížiť dýchavičnosť pri masívnych pleurálnych výpotkoch, ktoré vyvíjajú kompresiu na pľúcach a mediastíne;
2. Liečba rekurentného spontánneho pneumotoraxu zavedením do pleurálneho priestoru sklerotizujúce látky, ako je mastenec, tetracyklín, na vyvolanie pleurodézy (pleurálna symfýza); tiež môžu byť zavedené cytostatiká do pleoplastiky neoplastickej povahy a po evakuácii empyému môžu byť zavedené trombolytické látky, aby sa zabránilo symfýze dvoch pleurálnych listov;
3. na evakuáciu chylotoraxu alebo hemotoraxu;
4. Stanoviť pozitívnu diagnózu = prítomnosť tekutín a etiologická diagnóza = etiológia pleurisy: infekčná, zápalová, nádorová, parazitárna alebo transudatívna.

Kontraindikácie pleurálnej punkcie sú:

1. hemoragická diatéza;
2. Pacient, ktorý postup nedodrží alebo odmietne;
3. Infekcie hrudnej steny;
4. Pacienti užívajúci antikoagulanciá alebo protrombínový index 1,5-násobok normálnej hodnoty;
5. Trombocytopénia;
6. Zhromaždené paramediastinálne alebo paravertebrálne zbierky, ktoré môžu skutočne byť aneuryzmami aorty;
7. Precitlivenosť na anestetiká;
8. Závažná pľúcna nedostatočnosť spôsobená emfyzémom;
9. Ťažké srdcové arytmie;
10. Echinokokóza.

Materiály potrebné pre thoracentézu:

Na vykonanie hrudnej kosti sa vyžaduje materiál na miestnu aseptiku, materiál na miestnu anestéziu a potom materiál na skutočnú punkciu.
Na aseptiku pokožky sa používajú antiseptiká, ktoré nedráždia pokožku, napríklad povidón jodid. Osoba vykonávajúca techniku musí dodržiavať opatrenia aseptiky pomocou sterilných rukavíc, masky, čiapky, sterilných polí a jednorazových sterilných materiálov.
Na vykonanie lokálnej anestézie sa používa tenká ihlová striekačka, cez ktorú sa zavádza subkutánne anestetikum, ale môže ísť až k temennej pleúre. Xylin 1% sa zvyčajne používa na lokálnu anestéziu.
Punkčný nástroj sa skladá z punkčnej ihly s dĺžkou 8 - 10 cm a priemerom 16 - 18 - 20, injekčnej striekačky s objemom 10 - 20 cm3 potrebnej na nasatie punkčnej tekutiny a trojcestného ventilu.
K nim sa pridávajú sterilné obklady a tampóny, prípojky, ktoré umožňujú vyprázdnenie zberu pomocou trojcestného ventilu.

Pred vykonaním hrudnej kosti sa vykoná niekoľko predbežných vyšetrení:
* Fyzikálne vyšetrenie dýchacieho systému;
* Zobrazovacie vyšetrenia: rádiografia hrudníka, vyšetrenie počítačovou tomografiou, pleurálny ultrazvuk na lokalizáciu pleurálneho výpotku.

Technika pleurálnej punkcie:

* Vypúšťanie pleurálnej tekutiny bude pomalé a nepresiahne množstvo 1 200 ml a zastaví sa, ak pacient kašle, má závraty, slabosť, búšenie srdca.
* Počas hrudníka budú sledované vitálne funkcie pacienta: dychová frekvencia, pulz, hodnoty krvného tlaku.
* Punkcia sa považuje za bielu, ak sa neodoberá pleurálna tekutina.
* Po odstránení tekutiny umiestnite na miesto sterilný obväz.
* Pacient bude niekoľko hodín na pozorovaní.

Komplikácie hrudníka:

I. Drobné komplikácie (incidenty):
• biela punkcia;
• Punkcia pľúc;
• Punkcia rebra alebo medzirebrové tepny.

II. Veľké komplikácie (nehody):
• Pneumotorax, hemotorax, hemoptýza;
• Infekcia sterilného odberu pred zákrokom;
• Jednostranný akútny pľúcny edém pri náhlej evakuácii množstva väčšieho ako 1 200 ml;
• Náhla smrť z pleurálneho šoku;
• vazovagálna synkopa;
• Krízy záväzkov;
• Punkcia medzirebrových ciev s krvácaním v pleurálnej dutine;
• Punkcia pečene, sleziny s rizikom hemoperitonea;
• Mastná embólia.

Makroskopické vyšetrenie pleurálnej punkčnej tekutiny

Mikroskopické vyšetrenie pleurálnej punkčnej tekutiny

Mikroskopické vyšetrenie punkčnej tekutiny zahrnuje: biochemické vyšetrenie, cytologické vyšetrenie a mikrobiologické vyšetrenie.

1. Biochemické vyšetrenie
* Celkový obsah pleurálnych proteínov na rozlíšenie exsudátu od transudátu:
• Hodnoty nižšie ako 3 g/100 ml naznačujú transudát;
• Hodnoty nad 3/100 ml naznačujú exsudát.
Rozdiel medzi exsudátom a transudátom sa najspokojnejšie dosiahne pomocou svetelných kritérií:
Punkčná tekutina sa vylučuje, keď spĺňa nasledujúce podmienky:
a) pomer celkových pleurálnych proteínov k celkovým sérovým proteínom> 0,5;
b) Pleurálny pomer LDH/sérové LDH> 0,6;
c) Pleurálny LDH> 2/3 maximálnej hodnoty LDH v sére považovanej za 200 IU/l;

Ďalšie kritériá:
d) cholesterol> 60 mg%;
e) sérový albumín/pleurálny allbumín 50 IU/l, vek> 35 rokov má diagnostickú hodnotu pre tuberkulóznu pleuritídu;
• ADA môže byť tiež zvýšená pri pleuritíde z kolagenózy.
* Kyselina hyalurónová je zvýšená v mezoteliome pleury a v bronchiálnych karcinómoch;
* LDH;
* Reumatoidný faktor, antinukleárne protilátky, komplement;
* Ph.D.

2. Cytologické vyšetrenie:
* Lymfocytóza pre exsudát u osôb starších ako 35 rokov s ADA> 50 IU/l znamená tuberkulóznu pleuritídu;
* Eozinofília sa vyskytuje u novotvarov a parazitóz;
* Neutrofília s intaktnými alebo zmenenými polymorfonukleármi> 50% sa vyskytuje v hnisavom pohrudnici;
* Neoplastické bunky sú charakteristické pre mezotelióm pleury a pre sekundárnu pleurálnu disemináciu;
* Červené krvinky;
* Mezotelie sa objavujú v pleurálnej tekutine, ktorá bola nainštalovaná pred viac ako 7 dňami.

3. Mikrobiologické vyšetrenie:
* Bakteriologický - zo sedimentu získaného po centrifugácii odobratej pleurálnej tekutiny a farbení podľa Grama a Ziehl-Nielsena sa urobí náter. Naočkujte pleurálnu tekutinu na bežné kultivačné médium pre bežnú bakteriálnu flóru alebo na špeciálne kultivačné médium (Lowenstein-Jensen).
* Virologické;
* Parazitologické;
* Hubové.
Po biochemickom vyšetrení je nevyhnutné rozlišovať pleurálny výpotok podľa jeho povahy medzi transudátom a exsudátom, pričom táto diferenciácia je dôležitá pre stanovenie etiológie, ktorá určovala výskyt pleurisy.

Hlavné etiológie spojené s výskytom transudátu sú zastúpené:
• Kongestívne srdcové zlyhanie;
• Cirhóza pečene;
• nefrotický syndróm;
• Urinothorax (má špecifický zápach podobný moču, kreatinín v moči je vyšší ako sérum);
• Pľúcna atelektáza;
• glomerulonefritída;
• peritoneálna dialýza;
• Pľúcna embólia;
• Prekážka hornej dutej žily;
• Zmiešaný edém.

Hlavné etiológie spojené s výskytom exsudátu sú zastúpené:
• Pleuréza lieku: nitrofurantoín, metotrexát, amiodarón, fenytoín;
• Primárne alebo sekundárne neoplazmy;
• Kolagenóza alebo vaskulitída: systémový lupus erythematosus, Wegenerova granulomatóza, reumatoidná artritída;
• Poruchy gastrointestinálneho traktu: pankreatitída, absces pečene, bránicová hernia;
• Infekčné, parazitárne, plesňové choroby;
• Zriedkavé príčiny, ako je Meigsov syndróm (ascites, pleurálny výpotok a benígny nádor vaječníkov), sarkoidóza, po ožiarení, po infarkte myokardu.