Tiológia paradentózy - sú tu nové objavy zm-online
Lepšie pochopenie etiológie paradentózy môže prispieť k zlepšeniu prevencie, a tým k zlepšeniu zdravia paradentózy u populácie [Tonetti et al., 2017a; Jepsen a kol., 2017]. Preto sú v tomto článku zhrnuté súčasné aspekty etiopatogenézy paradentózy a sú uvedené rizikové faktory.
Mikroorganizmy fungujú ako interaktívne mikrobiálne spoločenstvá v zubných biofilmoch. Tatiana Shepeleva - Fotalia
Zápal ďasien a periodontitída sa považujú za zápalové ochorenia vyvolané biofilmom. Sú to najčastejšie choroby ľudstva [Guinness World Records, 2011]. V dôsledku zvyšujúcej sa svetovej populácie a zvýšenej retencie zubov sa globálne zaťaženie závažným ochorením parodontu medzi rokmi 1990 a 2013 zvýšilo o 67 percent [GBD, 2015] s enormným ekonomickým dopadom na zdravotné systémy [Listl et al., 2015].
Čo znamená periodontálne (ne) zdravé?
V zdraví parodontu existuje symbióza medzi (súvisiacim so zdravím) biofilmom a vhodnou imunitne-zápalovou odpoveďou hostiteľa. Parodontitída sa vyskytuje v dôsledku vývoja dysbiózy u vnímavých jedincov, ktorá je spojená s dysreguláciou imunitno-zápalovej reakcie a ktorá vedie k hostiteľom sprostredkovanej degradácii spojivového tkaniva a alveolárnej kosti [Darveau, 2010; Kebschull a Papapanou, 2011; Jepsen & Dommisch, 2014; Dommisch & Jepsen, 2015; Meyle a Chapple, 2015; Kilian a kol., 2016; Mira a kol., 2017].
V kontexte tohto článku platia nasledujúce definície [Sanz et al., 2017]:
Biofilm - Mikroorganizmy priliehajúce k povrchu sú vložené do extracelulárnej matrice pri kontakte s kvapalným médiom: Vlastnosti mikroorganizmov v biofilme sú odlišné od stavu v planktóne. Plaketa na povrchu zuba je typickým príkladom biofilmu nazývaného zubný biofilm. Mikroorganizmy fungujú v zubných biofilmoch ako interaktívne mikrobiálne spoločenstvá, pričom interakcie môžu byť synergické, ale aj antagonistické.
symbióza - vzájomne výhodný vzťah medzi členmi mikrobiálnej komunity, ako aj medzi mikrobiálnymi komunitami a hostiteľom.
Dysbióza - zmena v mikrobiálnej komunite spojená so zdravím, ktorá vedie k narušeniu prospešného vzťahu s hostiteľom, ktorý je zdraviu škodlivý.
Odozva hostiteľa - Aktívne procesy, ktoré sú výsledkom mikrobiálneho útoku: Rozlišuje sa medzi vrodenou (vrodenou) a adaptívnou (získanou) reakciou hostiteľa. Vrodená imunitná odpoveď je ochranný mechanizmus proti mikrobiálnemu útoku, ktorý sa vyskytuje rýchlo a je nešpecifický. Adaptívna imunitná odpoveď je získaná a špecifická.
Ako komplexné multifaktoriálne ochorenie ovplyvňuje vývoj a priebeh paradentózy aj množstvo modifikovateľných a nemodifikovateľných rizikových faktorov (obrázok 1).
Obrázok 1: Paradentóza je komplexné ochorenie, pri ktorom na vznik a progresiu ochorenia individuálne vplýva viac faktorov. Individuálna genetická konštitúcia ovplyvňuje predispozíciu k iným chorobám (napr. Cukrovke), ako aj zloženie mikroflóry. Oba majú vplyv na imunitný systém, a tým aj na riziko paradentózy. Faktory životného štýlu (napr. Hygiena alebo fajčenie) tiež významne prispievajú k riziku ochorenia. | Jepsen
Dentálny biofilm je vysoko organizovaný
Baktérie na našom tele a v tele tvoria funkčný orgán, ktorý má zásadný význam pre naše zdravie (obrázok 2) [Bordenstein & Theis, 2015]. Spolu s mikrobiómom vytvára ľudský organizmus „superorganizmus“ - takzvaný holobiont, ktorý obsahuje najmenej toľko baktérií ako bunky tela [Sender et al., 2016]. Mikroorganizmy (mikrobioty) v ľudskom tele nežijú izolovane, ale vo vysoko regulovaných, štruktúrne a funkčne usporiadaných spoločenstvách na povrchoch - biofilmoch. Tu môžu baktérie medzi sebou komunikovať pomocou snímania kvóra, čo im dáva početné výhody v zmysle kolonizácie, prežitia a adaptácie na meniace sa podmienky prostredia [Li & Tian, 2012]. Poruchy funkcie a zloženia mikrobiómu môžu mať významné negatívne účinky na ľudské zdravie [Cho & Blaser, 2012].
Obrázok 2: Pozitívne účinky symbiózy hostiteľa a mikrobiómov | podľa Kiliána a kol. 2016
Orálny mikrobióm (www.homd.org) v ústnej dutine kolonizuje množstvo veľmi odlišných biotopov - napríklad zuby, jazyk, líca. Zuby sú jediným neexfoliačným povrchom v ľudskom tele a poskytujú priaznivé podmienky pre tvorbu biofilmu. Sliny a tekutina ďasna sulcus poskytujú živiny pre rast baktérií, ale tiež obsahujú antibakteriálne zložky [Kilian et al., 2016]. Komplexná rovnováha medzi rôznymi bakteriálnymi druhmi v ústnej dutine je zodpovedná za udržanie zdravého stavu - v symbióze - alebo stavu - v dysbióze - spojenej s chorobou [Marsh & Zaura, 2017]. Celá škála vplyvov môže narušiť ekosystém v ústach a spôsobiť zmenu smeru dysbiózy (obrázok 3) [Hajishengallis & Lamont, 2016]. Táto myšlienka je založená na takzvanej „hypotéze ekologického plaku“, z ktorej vyplýva, že zmenené miestne podmienky prostredia uprednostňujú reprodukciu tých mikroorganizmov, ktoré sú tomuto prostrediu najlepšie prispôsobené (obrázok 4) [Marsh, 2003].
Obrázok 3: Faktory, ktoré môžu podporovať dysbiózu orálneho mikrobiómu podľa Kiliána a kol. 2016
Obrázok 4: V zdraví je väčšina baktérií (zelených) v symbiotickom vzťahu s hostiteľom. Potenciálne parodontopatogénne baktérie (červené) sa tiež nachádzajú v zdravých oblastiach v malom, neklinicky relevantnom počte a môžu sa tiež prenášať (prenosom). V prípade choroby dôjde k zvýšeniu počtu a relatívneho podielu parodontopatogénnych baktérií v kombinácii so zvýšeným množstvom povlaku. Aby sa tak stalo, bola postulovaná zmena v miestnych podmienkach prostredia (zvýšený ekologický tlak), ktorá mení konkurenciu v rámci biofilmu a poskytuje týmto baktériám selektívnu výhodu, ktorá sa najlepšie prispôsobuje zmenenému prostrediu. | podľa Kiliána a kol. 2016, Marsh 2003
Odozva hostiteľa je rozhodujúca
Periodontálne ochorenie sa vyvinie u niektorých vnímavých jedincov v závislosti od rôznych genetických, environmentálnych a životných rizikových faktorov (pozri nižšie). To je spôsobené nedostatočnou a nadmernou imunitnou zápalovou reakciou hostiteľa, ktorá spôsobuje väčšinu poškodenia parodontálnych štruktúr hostiteľa. Je zodpovedný za teraz výraznú dysbiózu s nedostatkom rozlíšenia chronického deštruktívneho zápalu. Vznikol začarovaný kruh, ktorý udržuje túto nerovnováhu [Meyle & Chapple, 2015; Kilian a kol., 2016].
Pravidelné a dôkladné odstránenie biofilmu (antiinfekčná terapia) však môže pomôcť rozpustiť zápal a obnoviť symbiózu [Kebschull et al., 2017, s. 72–79 v tomto čísle]. Odporúča sa zodpovedné a opatrné používanie systémových antibiotík, aby sa chránila prospešná mikrobiota a zabránilo sa rezistencii na antibiotiká [Jepsen & Jepsen, 2016].
Obrázok 5: Model patogenézy paradentózy, ktorý sa vyvinul z klasického modelu podľa Page & Kornman [1997]. (AMP = antimikrobiálne peptidy, DAMP = poškodenie spojené s molekulárnym vzorom, fMLP = f-Met-Leu-Phe, GCF = gingiválna sulkusová tekutina, LPS = lipopolysacharidy, MMP = matricové metaloproteinázy, PMN = polymorfonukleárne neutrofilné granulocyty) | po Meyle & Chapple 2015
Akú úlohu zohrávajú rizikové faktory?
Veľký význam behaviorálnych, životných štýlov, sociálnych a systémových faktorov v kontexte preventívnych terapií bol nedávno komplexne preskúmaný [Jepsen et al., 2017; Chapple et al., 2017]. Sú dokázané súvislosti medzi nízkym sociálno-ekonomickým stavom a vyššou prevalenciou paradentózy [Boillot et al., 2011]. Prevalencia parodontu je tiež vyššia u mužov ako u žien [Shiau & Reynolds, 2010]. Okrem týchto determinantov sa miera, do akej akumulácia biofilmu podporuje rozvoj a progresiu paradentózy, líši od človeka k človeku podľa rizikového profilu pacienta [Genco & Borgnakke, 2013].
Ďalej sú zdôraznené niektoré zo systémových alebo pacientských faktorov, ktoré pomáhajú určovať riziko paradentózy. U pacientov bez náchylnosti na paradentózu je zápalová odpoveď v súvislosti so zápalom ďasien vhodná a samoliečebná, zatiaľ čo u vnímavých pacientov vyvoláva nadmerný, ale neúčinný a neriešiaci zápal v spojivovom tkanive paradentózy viac rizikových faktorov. Rozlišujú sa medzi nemenovateľnými rizikovými faktormi (genetické faktory), modifikovateľnými rizikovými faktormi (faktory životného štýlu, ako je fajčenie, strava) a získanými faktormi (napr. Diabetes mellitus).
Nekontrolovaná cukrovka: Najmä pri nekontrolovanom cukrovke ovplyvňuje metabolická dysregulácia zápalovú odpoveď, ktorá vedie k vysoko zápalovému stavu, ktorý urýchľuje rozpad parodontu. O týchto aspektoch diskutovali Dommisch et al. [zm 23/24, 2017] podrobne riešené.
Dym: Okrem nekontrolovaného cukrovky je fajčenie najdôležitejším modifikovateľným rizikovým faktorom pre parodontálne ochorenia s jasne zdokumentovaným vzťahom medzi dávkou a reakciou [Palmer et al., 2005; Genco & Borgnakke, 2013; Nociti a kol., 2015]. Patogénne mechanizmy zahŕňajú vplyvy na zloženie subgingiválnej mikrobioty, zníženú mikrocirkuláciu, narušené funkcie neutrofilov, produkciu prozápalových cytokínov a zvýšené hladiny patogénnych T buniek [Heasman et al., 2006; Loos a kol., 2004]. Boli dokázané pozitívne účinky zmeny správania (odvykania od fajčenia) na zdravie parodontu a ochranu zubov [Chambrone et al., 2013; Costa a kol., 2013; Fiorini a kol., 2014; Rosa a kol., 2014; Dietrich a kol., 2015].
Výživa: Periodontálne ochorenie môže byť ovplyvnené aj stravou [Hujoel & Lingström, 2017; Chapple et al., 2017]. Napríklad sa ukázala inverzná súvislosť medzi príjmom a plazmatickými koncentráciami vitamínu C a prevalenciou parodontitídy [van der Velden et al., 2011]. Nízke hladiny omega-3 mastných kyselín korelujú s ťažšou paradentózou [Iwasaki et al., 2010]. Vysoko sacharidová strava môže zvýšiť tendenciu krvácania ďasien [Hujoel, 2009; Wölber a kol., 2016]. Spojenia medzi paradentózou a diétou sú podrobne uvedené v príspevku Wölbera a Tennerta [2017] a o probiotikách a periodontálnej liečbe v článku Schlagenhaufa [2017] v zm 23/24, 2017.
Parodontitída je podľa WHO považovaná za chronické neprenosné ochorenie [neprenosné ochorenie = NCD] a zdieľa spoločenské determinanty a mnohé z vyššie uvedených rizikových faktorov s ďalšími významnými neprenosnými chorobami (ako sú kardiovaskulárne choroby, cukrovka, rakovina a chronické respiračné choroby), zodpovedný za dve tretiny globálnej úmrtnosti [Ezzati & Riboli, 2012]. Systémová zápalová záťaž a zhoršená výživa pri pokročilej parodontitíde môžu prispieť k patogenéze chronických NCD [Dommisch et al., 2017]. To znamená, že záťaž chorobou z parodontálnych chorôb by sa mala riešiť v súlade s prioritami a stratégiami WHO/OSN pre boj proti neprenosným chorobám pomocou prístupu spoločného rizikového faktora [Sheiham & Watt, 2000; Tonetti a kol., 2017a].
Obrázok 6: Predpovedaná zvýšená potreba periodontálneho ošetrenia v Nemecku v dôsledku demografických zmien Ročenka KZBV 2016