Tmavé zvracanie - čo to môže byť

Tmavé zvracanie sú najčastejšie vyjadrením hematemézy alebo melanemézy, obidve v dôsledku krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu.

hemateméza je spontánne krvácanie v ústach z arteriálneho zdroja alebo prasknutých varixov pažeráka. Melaneméza alebo „zvracanie na kávovej usadenine“ je krvácanie v ústach sekundárne ku krvácaniu, ktoré sa buď na nejaký čas zastavilo alebo znížilo jeho tok. Špecifický vzhľad „zvratkov v kávovej usadenine“ (hnedá farba) je spôsobený premenou hemoglobínu na hematín, ktorá sa uskutočňuje pôsobením žalúdočnej kyseliny.

Tráviace krvácanie sú krvácania z rôznych častí tráviaceho traktu spôsobené mnohými patologickými stavmi. V závislosti od umiestnenia zdroja krvácania možno gastrointestinálne krvácanie rozdeliť na horné a dolné gastrointestinálne krvácanie. Tráviace krvácanie nadradené sú tie, ktoré sa nachádzajú v blízkosti duodeno-jejunálneho uhla Treitz a tie nižšie sú umiestnené distálne od duodeno-jejunálneho uhla Treitz.

Z dôvodu zvýšeného rizika života a závažných komplikácií, ktoré sa môžu vyskytnúť, je gastrointestinálne krvácanie lekársko-chirurgickým zákrokom. Vo väčšine prípadov sa gastrointestinálne krvácanie zastaví spontánne, čo poskytuje čas na presnejšie vyšetrenie pacienta a na podanie vhodnej liečby.

Farba hematemézy sa líši v závislosti od času, ktorý uplynul od začiatku: teda hemateméza červená farba predstavuje krvácanie z nedávneho zdroja, zatiaľ čo hemateméza tmavo červená, hnedá alebo čierna môže znamenať krvácanie zo staršieho zdroja, ktorý buď znížil prietok alebo zastavil. [1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny a rizikové faktory

Etiologické faktory, ktoré môžu určovať výskyt horných zažívacích krvácaní, sú predstavované nasledujúcimi patologickými aspektmi:

Peptická ezofagitída
Infekčná ezofagitída (sekundárna pri infekcii Candida albicans, Cytomegalvirus alebo Herpex simplex)
Drogová ezofagitída (spôsobená liekmi ako tetracyklín, aspirín, alendronát, chlorid draselný, nesteroidné protizápalové lieky, qinidín)
Arterio-venózne malformácie (Osler-Rendu-Weberov syndróm, antrálna vaskulárna ektázia, idiopatické angiómy, teleangiektázie vyvolané žiarením atď.)
Infekčný peptický vred (spôsobený Helicobacter Pylori, Herpex simplex alebo Cytomegalvirus)
Idiopatický peptický vred (bez konkrétnej príčiny)
Liečivý peptický vred (spôsobený aspirínom alebo inými nesteroidnými protizápalovými liekmi)
Kŕčové žily pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika, sekundárne pri portálnej hypertenzii
Traumatické alebo pooperačné stavy (napríklad stresový vred, Mallory-Weissov syndróm, Zollinger-Ellisonov syndróm)
Aorto-enterická fistula
Požité cudzie telá
Hemobilie
Hemosucus pancreaticus
Aorto-enterická fistula
Poruchy benígneho nádoru (lipómy, leiomyómy, adenomatózne polypy, hamartomatózne polypy alebo hyperplastické polypy)
Zhubné nádory (leiomyosarkóm, adenokarcinóm, karcinoid, Kaposiho sarkóm, lymfóm, melanóm, gastrointestinálne metastázy). [1], [2], [3], [4], [5]

Klinické príznaky a symptómy

Klinické prejavy krvácania do horného gastrointestinálneho traktu sa líšia v závislosti od rýchlosti krvácania, množstva stratenej krvi, východiskového sérového hemoglobínu, pokračujúceho krvácania alebo recidívy, ďalších súvisiacich stavov, kardiovaskulárneho stavu.

Tráviace krvácanie v malom množstve (približne 400 - 500 ml krvi) nevedie k vzniku špecifických klinických prejavov. Väčšie gastrointestinálne krvácanie, viac ako 1 500 ml krvi, môže spôsobiť charakteristický klinický obraz hemoragický šok, so studeným potom, bledou pokožkou, povrchným dýchaním, tachykardiou, nitkovým pulzom, úzkosťou, smädom, zmätenosťou, mdlobami, hypotenziou, stratou vedomia.

Zároveň môžu existovať klinické prejavy špecifické pre základné ochorenie, ktoré viedli k výskytu zažívacieho krvácania. Teda pacienti s peptický vred, okrem externalizovaného gastrointestinálneho krvácania spôsobeného zvracaním môže zahŕňať aj silné bolesti brucha, grganie, nadúvanie, nevoľnosť, pálenie záhy, intoleranciu na tučné jedlá melenu, nechutenstvo, chudnutie, mdloby, poruchy dýchania.

Pacienti s rôznymi typmi ezofagitída, okrem hematemézy a melanemézy sa môžem sťažovať aj na dysfágiu, ťažké prehĺtanie, horkú chuť v ústach, pálenie záhy, závraty, pocity cudzieho telesa v krku.

Pacienti s pažerákové varixy môžu mať časté epizódy hematemézy alebo melanemézy sprevádzané ďalšími špecifickými klinickými prejavmi, ako sú nevoľnosť, meléna, hematochézia, závraty, extrémna únava, potenie, bolesť predkordu, nadúvanie najmä v hornej časti brucha.

Pacienti s Mallory-Weissov syndróm môže mať hematemézu, melenu, kašeľ, asténiu a únavu.

Ak hemobiliei (stav charakterizovaný penetráciou krvi do žlčových ciest), pacient môže mať žlčovú koliku, hematemézu alebo melanemézu a žltačku.

Gastrointestinálne malignity môže spôsobiť hematemézu a melanemézu spolu s klinickými prejavmi špecifickými pre kompresný syndróm existujúcimi na tejto úrovni a klinickými prejavmi z orgánov napadnutých nádorovým procesom.

Benígne nádory žalúdka sú často asymptomatické, jediným klinickým prejavom sú tráviace krvácania, ku ktorým dochádza po prasknutí nádoru. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostické. Užitočné vyšetrovania

Diagnóza horného zažívacieho krvácania sa stanoví potvrdením údajov získaných z úplnej anamnézy (príznaky uvedené pacientom, čas nástupu, pridružené choroby, podané lieky atď.), Starostlivým klinickým vyšetrením a sériou paraklinických vyšetrení. Na preskúmanie a potvrdenie krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu sú potrebné nasledujúce vyšetrenia:

Kompletný krvný obraz a biochemické vyšetrenie krvi
Stanovenie krvnej skupiny a Rh
Koagulogram (ktorý musí obsahovať časy krvácania a zrážania, protrombínový index, protrombínový čas, fibrinogén, aktivovaný tromboplastínový čas a čiastočne aktivovaný tromboplastínový čas)
Horná zažívacia endoskopia
Endoskopická videokapsula
Ultrazvuk brucha s echodopplerom (zvlášť indikovaný u pacientov s pažerákovými, dvanástnikovými alebo žalúdočnými varixmi).
Angiografia (užitočná pri skúmaní pečene a portového systému)
Počítačová tomografia s kontrastom (v prípade gastrointestinálnych nádorov, cirhózy pečene, hernií; umožňuje tiež presnú detekciu aorto-enterickej fistuly). [1], [2], [3], [4], [5]

Liečba

Horné zažívacie krvácanie predstavuje lekársko-chirurgickú pohotovosť, a teda každý pacient, u ktorého dôjde k zvracaniu krvi (hemateméza alebo melaneméza), musí byť prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti kvôli vyváženiu, ďalšiemu vyšetreniu, správnej diagnóze a liečbe liekom. Na tomto prístroji tiež možno zabrániť určitým komplikáciám týchto krvácaní (ako je hemoragický šok a zástava dýchania), ba dokonca proti nim bojovať, k čomu na iných klinických oddeleniach nie je možné správne pristupovať.

Vyvažovanie pacientov s horné zažívacie krvácanie spočíva v hodnotení nástupu krvácania, trvania a množstva stratenej krvi, zastavenia krvácania a začatia resuscitačných a stabilizačných opatrení. Za týmto účelom sa vykonáva dvojitý venózny prístup (aplikácia dvoch intravenóznych kanyl), ktorý zaisťuje dostatočné vetranie a okysličenie a obnovuje cirkulujúci objem pomocou náhrada stratenej krvi (použite pravidlo 3: 1, ktoré spočíva v nahradení 3 ml roztokov kryštaloidu každým ml krvi). Zároveň je indikované na korekciu koagulopatií a udržanie normálnej telesnej teploty. Prerušenie krvácania sa vykonáva endoskopicky. V prípade hojného zažívacieho krvácania môže byť nevyhnutná aspirácia a výplach žalúdka, a to jednak na hemostatické účely, aby sa znížili príhody hemoragického zvracania, jednak na účel efektívnejšieho monitorovania hemoragického zdroja.

Liečba drogami Zahŕňa podávanie antagonistov H2 receptora (ranitidín, famotidín atď.), somatostatínu, antacidových látok a sekretínu, aby sa zvýšilo žalúdočné pH. Podávanie lyzín-vazopresínu, somatostatínu, sandostatínu a glycín-vazopresínu môže byť užitočné pri splanchnickej vazokonstrikcii so sekundárnym poklesom prietoku krvi do prasknutých krvných ciev. Súčasne môže byť podávanie kyseliny tranexámovej užitočné na inhibíciu rozpúšťania krvnej zrazeniny vytvorenej v oblasti krvácania, čím sa zabráni vzniku novej hemoragickej epizódy.

Chirurgická liečba otvoreným klasickým spôsobom sa vykonáva v prípade zlyhania endoskopickej liečby, v prípade opakovaného krvácania, v prípade hemodynamicky nestabilných pacientov a v prípade hemoragického šoku. Chirurgická technika sa líši v závislosti od základného ochorenia:

v prípade vredov sa vykonáva chirurgické odstránenie vredovej oblasti alebo resekcia žalúdka (gastrotómia, duodenotómia, trupová vagotómia s bulbantrektómiou alebo trupová vagotómia s pylorektomiou-pyloroplastikou),
v prípade pažerákových varixov pozdĺžna gastrotómia s hemostatickým zošívaním prasknutých kŕčových žíl, odpojením azigoporty, portosystémovými skratmi atď .;
v prípade stresových vredov sa vykonáva vagotómia a pyloroplastika, celková alebo medzisúčetná gastrektómia, vagotómia a antrektómia;
v prípade gastrointestinálnych nádorov sa vykonáva resekcia žalúdka atď. [1], [2], [3], [4], [5]