Toxická multinodulárna struma

Toxická multinodulárna struma je podmienkou štítna žľaza.

toxická

Štítna žľaza je endokrinná žľaza umiestnená vpredu a nižšie ako laryngeálna chrupavka, teda v prednej oblasti krku. Skladá sa z dvoch bočných lalokov spojených šípom; niekedy možno nájsť tretí lalok, pyramídový lalok, ako štruktúru, ktorá pokračuje v štítnej žľaze smerom nahor. Tento extra lalok sa zvyčajne stáva hmatateľným, pretože veľkosť žľazy sa zväčšuje. Každý lalok je tvorený niekoľkými pseudolobmi oddelenými vláknitými septa a každý pseudolob má zase vo svojej štruktúre veľa folikulov (podobne ako vezikuly), ktoré obsahujú tekutinu, z ktorej sa budú tvoriť hormóny štítnej žľazy. Hlavnou funkciou štítnej žľazy je ich výroba a uvoľňovanie hormóny štítnej žľazy (T3-trijódtyronín, T4-tyroxín) priamo do krvi. Sekrečnú činnosť žľazy reguluje ďalší hormón hypofýzového pôvodu, TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu).

Termín struma sa týka zväčšenia štítnej žľazy. Existujú dva typy strumy, v závislosti od asociácie s týmto zväčšením žľazy a narušením jej funkcie - dystyroidizmus: netoxická struma a toxická struma. Preto je multinodulárna toxická struma (Plummerova choroba) je zväčšenie štítnej žľazy, ktorá obsahuje jeden alebo viac intraparenchýmov nodulárne štruktúry s autonómnou funkciou vedúcou k vzhľadu hypertyreóza. (1)

V oblastiach s nedostatok jódu, Plummerova choroba je príčinou asi 58% prípadov hypertyreózy. Ďalšou príčinou je podávanie jódu pacientom s netoxickou multinodulárnou strumou (lieky ako amiodarón, jódované kontrastné látky), čo môže viesť k hypertyreóze v dôsledku účinku Jod-Basedow.

Toxická multinodulárna struma je často dôsledkom relatívne dlhodobého vývoja jednoduchej netoxickej strumy, ale percento takýchto prípadov zostáva neznáme. Pretože sa tento stav často vyskytuje na pozadí jednoduchej strumy, je to typický pacient starší ľudia a castejsie ako ne ženské pohlavie. U detí sa však toxická multinodulárna struma nikdy nenachádza. Rovnako ako jednoduché egreše, existujú aj endemické formy, ktorých príčinou je nedostatok jódu a sporadické formy, ktorých príčina často zostáva neurčená. (3) (6)

Príčiny a rizikové faktory

Ako už bolo spomenuté, toxická multinodulárna struma sa vyskytuje v dôsledku dlhodobého vývoja jednoduchej nodulárnej strumy, a to objavením sa funkčnej autonómie uzla štítnej žľazy, tj. Nezávislosti najmenej jednej oblasti štítnej žľazy od kontroly TSH.

Ako v endemických formách (z dôvodu nedostatku jódu), tak aj v sporadických formách ochorenia došlo k poklesu obsahu jódu v tyroglobulíne (bielkovine podieľajúcej sa na syntéze hormónov štítnej žľazy). V dôsledku tohto nedostatku jódu dôjde k poklesu hladín tyroxínu (T4), ktorý indukuje proliferáciu buniek štítnej žľazy, aby sa dosiahla kompenzácia. Zvýšená bunková proliferácia však predisponuje k mutáciám v bunkovom receptore pre TSH, ktoré sa tak objavujú autonómia oblasť folikulárnych buniek (bunky vo folikule štítnej žľazy).

To rizikové faktory, možno spomenúť nasledujúce:

  • ženské pohlavie
  • vek nad 50 rokov
  • fajčenie. (3) (6) (7)

príznaky a symptómy

Prejavy Plummerovej choroby môžu byť určené buď zvýšením veľkosti žľazy, ktorá prichádza k stlačeniu okolitých štruktúr (obštrukčné príznaky), alebo jej hyperaktivitou (tyreotoxické príznaky); Je potrebné poznamenať, že sú časté prípady, keď sú príznaky minimálne alebo dokonca chýbajú.

Prejavy spôsobené zväčšenou štítnou žľazou sú:

  • dysfágia ovplyvnením pažeráka
  • dyspnoe ovplyvnením priedušnice
  • stridor (sipot)
  • modifikácia hlasu (bitónový hlas, pretrvávajúce zachrípnutie), ovplyvnením opakovaného laryngeálneho nervu
  • erytróza tváre a rozšírenie krčných žíl
  • bolesť (v prípade intranodulárneho krvácania)

Tyreotoxické príznaky a symptómy (zvýšením hladiny cirkulujúcich hormónov štítnej žľazy) sú:

  • chudnutie (najbežnejší príznak popísaný pacientmi)
  • anorexia (nedostatok chuti do jedla) alebo hyperorexia (zvýšená chuť do jedla)
  • zápcha alebo zrýchlený tranzit
  • dýchavičnosť
  • búšenie srdca
  • tremor (je dôležité odlíšiť sa od senilného tremoru)
  • kardiovaskulárne komplikácie, najmä u starších pacientov, u pacientov s fibriláciou predsiení, kongestívnym zlyhaním srdca alebo angínou pectoris.
  • nervozita, podráždenosť
  • nepokoj
  • silné potenie
  • asténia
  • svalové kŕče
  • nepravidelný menštruačný cyklus (u pacientok)


Je dôležité vedieť, že na rozdiel od Gravesovej choroby sa u toxickej multinodulárnej strumy nevyskytuje exophthalmos (výčnelok očných buliev) a zmeny na koži. (2, 3, 4, 5)

Diagnostické

Klinická diagnóza

Skladá sa z miestnej, regionálnej a všeobecnej skúšky.

Miestna skúška robí sa to prehliadkou a palpáciou. Inšpekcia hodnotí prednú oblasť krku, aby sa zistila struma, a to v normálnej polohe hlavy a pri hyperextenzii krku. Hodnotí sa tvar, symetria a veľkosť strumy.

Po kontrole nasleduje palpácia, manéver vykonaný počas prehĺtania pacienta. Ako medzník veľkosti sa šípka zvyčajne nachádza bezprostredne pod cricoidnou chrupavkou hrtana a bočné laloky, keď sú zväčšené, môžu siahať až pod sternokleidomastoidný sval; až 80% ľudí má ďalší lalok, pyramídový lalok, ako rozšírenie k hornému priehlavku. Počas manévru palpácie štítnej žľazy sa bude hodnotiť štruktúra, pohyblivosť, konzistencia, citlivosť na palpáciu a limity predĺženia žľazy, najmä vo vzťahu k hornému hrudnému otvoru. V prípade toxickej multinodulárnej strumy sa zistí prítomnosť dominantnej nodulárnej štruktúry alebo niekoľkých uzlov, pričom je potrebné poznamenať, že ak je žľaza relatívne malá, je ťažké zistiť nodulárnosť.

Regionálna skúška spočíva v nahmataní regionálnych gangliových skupín a identifikácii znakov a symptómov kompresie: stridor, dýchavičnosť, dysfágia, dysfónia, jugulárna tugescencia, edém „v mysu“ (kompresia dutej žily). V neposlednom rade sa vykonáva Pembertonov test (pacient drží ruky nad hlavou 1 minútu), ktorý môže vykazovať erytrózu tváre, závraty alebo dokonca synkopu (náhle zastavenie činnosti srdca, prerušenie dýchania a strata citlivosti a dobrovoľné pohyby, s charakterom prechodné alebo trvalé).

Všeobecná skúška si kladie za cieľ identifikovať tyreotoxické prejavy:

  • chudnutie (najbežnejší príznak popísaný pacientmi)
  • anorexia (nedostatok chuti do jedla) alebo hyperorexia (zvýšená chuť do jedla)
  • zápcha alebo zrýchlený tranzit
  • dýchavičnosť
  • búšenie srdca
  • tremor (je dôležité odlíšiť sa od senilného tremoru)
  • kardiovaskulárne komplikácie, najmä u starších pacientov, u pacientov s fibriláciou predsiení, kongestívnym zlyhaním srdca alebo angínou pectoris
  • nervozita, podráždenosť
  • nepokoj
  • silné potenie
  • asténia
  • svalové kŕče
  • nepravidelný menštruačný cyklus (u pacientok)
  • tachykardia
  • hiperkinetizmus
  • zvýraznenie osteotendinóznych reflexov
  • hypotónia proximálnych svalov

Paraklinická diagnóza

Paraklinická diagnostika pozostáva z biochemických testov zameraných na zvýraznenie hyperfunkcie štítnej žľazy a zobrazovacích testov, ktoré hodnotia štruktúru štítnej žľazy s oveľa väčšou presnosťou ako palpácia.

1. Dávkovanie TSH. Tento test je najlepším spôsobom na vyhodnotenie prítomnosti hypertyreózy. V prípadoch toxickej multinodulárnej strumy budú mať pacienti vždy nízku hladinu TSH.

2. Dávkovanie sérových hormónov T3, T4. Úroveň voľnej T4 môže byť normálna alebo mierne zvýšená. Izolované zvýšenie T4 sa nachádza v hypertyreóze vyvolanej podaním jódu alebo prítomnosťou látok, ktoré znižujú periférnu premenu tyroxínu na trijódtyronín. (napr. propranolol, amiodarón, jódované kontrastné látky, kortikosteroidy). V prípade 5 - 46% pacientov sa môže vyskytnúť situácia, v ktorej je zvýšený T3, zatiaľ čo voľný T4 je normálny. V subklinickej forme toxickej multinodulárnej strumy môžu mať pacienti normálnu hladinu hormónov štítnej žľazy, ale nízke hodnoty TSH.

3. Scintigrafia štítnej žľazy. Tento test sa vykonáva až po zistení hypertyreózy biochemickými metódami.

4. Ultrazvuk štítnej žľazy. Jedná sa o zobrazovacie vyšetrenie s veľmi vysokou citlivosťou, schopné zvýrazniť aj malé uzlíky, ktoré „unikli“ palpačnému vyšetreniu.

5. Ostatné zobrazovacie vyšetrenia. Existujú aj ďalšie metódy vyšetrovania multinodulárnej strumy:

  • CT (počítačová tomografia)
  • MRI vyšetrenie (magnetická rezonancia)
  • rentgén hrude.

Tieto vyšetrenia sú obzvlášť užitočné v prípade podstatne zväčšenej strumy na účely posúdenia tlakových javov. Je potrebné poznamenať, že CT vyšetrenie s kontrastom (jódovaná látka) môže u pacientov s netoxickou multinodulárnou strumou vyvolať krízu tyreotoxikózy.!

6. Prepichnutie tenkou ihlou. Je to metóda biopsie uzliny a odporúča sa iba v určitých situáciách. „Horúce uzliny“ zvyčajne nevyžadujú ďalšie vyšetrenie, pretože majú nízke riziko malignity. Túto skúšku sa odporúča vykonať v prípade, že:

  • uzol> 5 mm, s prvkami ultrazvuku, ktoré zvyšujú podozrenie na malignitu (hypoechoicita v porovnaní so zvyškom parenchýmu, zvýšená intranodulárna vaskularizácia, nepravidelné okraje, prítomnosť mikrokalcifikácií, absencia svätožiary, vertikálny priemer väčší ako priečny) u pacienta s vysokým rizikom (anamnéza ožarovania hlavy a krku v detstve, dedičná anamnéza rakoviny štítnej žľazy, anamnéza rakoviny štítnej žľazy atď.).
  • zväčšené krčné lymfatické uzliny
  • pevný uzol, hypoechoický,> 1 cm alebo pevný uzol, iso/hyperechoický a ≥ 1-1,5 cm
  • zmiešaná uzlina (cystická) s ultrazvukovými prvkami, ktoré zvyšujú podozrenie na malignitu, ≥ 1,5 - 2 cm alebo bez ultrazvukových kritérií, ≥ 2 cm
  • spongiformný uzol
  • akýkoľvek „studený“ uzol (2, 3, 5, 6, 12, 14)

Liečba

Optimálna liečba multinodulárnej toxickej strumy je kontroverzná, NIT (Americká asociácia štítnej žľazy) tvrdí, že liečba voľby sa vykonáva buď rádioaktívnou jódovou terapiou alebo chirurgickým zákrokom; pri výbere variantu sa budú brať do úvahy klinické aj demografické faktory, ako aj preferencie pacienta. V osobitných situáciách sa odporúča aj liečba antityroidnými látkami.
Pacienti s subklinická hypertyreóza sa nepovažuje za potrebné ošetrenie, s výnimkou tých, ktoré majú osteopénia alebo rizikové faktory pre fibrilácia predsiení.

1. Liečba pomocou rádioaktívny jód používa Na 131 I, ktorý ničí folikulárne bunky štítnej žľazy.
Dávka stále potrebné diskusie. Usudzuje sa, že pacienti s multinodulárnou toxickou strumou potrebujú nižšiu dávku ako pacienti s Gravesovou chorobou, existujú však štúdie, ktoré preukázali, že pri podávaní fixnej ​​dávky obom skupinám pacientov nedošlo k rozdielom v ich vývoji. Tiež sa pozorovalo, že počiatočné zlyhanie liečby je spojené so zvýšenými hladinami voľného T3 a T4, v takom prípade sú potrebné vyššie dávky rádioaktívneho jódu.
Ak je absorpcia rádioaktívneho jódu nižšia ako 20%, na zvýšenie účinnosti následnej liečby sa odporúča lítium alebo rTSH (rekombinantný TSH).
Účinnosť je relatívna. Eutyroidný stav sa dosahuje v 50-60% prípadov po 3 mesiacoch a v 80% prípadov po 6 mesiacoch. U pacientov s kompresnými príznakmi sa zlepšenie symptómov prejavilo iba u 46% pacientov liečených rádioaktívnym jódom.
Pacienti podstupujúci túto liečbu majú 20% riziko recidívy choroby, v takom prípade potrebujú terapeutickú intervenciu.

komplikácie možné sú:

  • hypotyreóza (10-20% pacientov)
  • mierna tyreotoxicita (jedna tretina; vyžaduje symptomatickú liečbu betablokátormi)
  • tyreotoxická kríza (u pacientov so zvýšeným T3 alebo rýchlo sa rozvíjajúcou strumou; vyžaduje si počiatočnú liečbu antityroidnými látkami)
  • zhoršenie srdcových chorôb u starších pacientov (títo pacienti majú byť tiež liečení spočiatku antityroidnými látkami)
  • tracheálna kompresia v dôsledku zápalu štítnej žľazy sa už nepovažuje za riziko.

to je kontraindikované v tehotenstve, laktácii, rakovine štítnej žľazy a u žien plánujúcich tehotenstvo v nasledujúcich 4 - 6 mesiacoch.
Tento typ liečby je indikátor: starší pacienti so značnými komorbiditami, anamnéza chirurgického zákroku v prednej oblasti krku, malá struma, RAIU (test na stanovenie príjmu rádioaktívneho jódu štítnou žľazou) dostatočne veľký na to, aby umožňoval účinnú liečbu, nedostatok prístupu k chirurgovi so skúsenosťami s intervenciami štítnej žľazy.

2. Liečba pomocou antityroidné látky je krátkodobá liečba (2 - 8 týždňov), ktorej cieľom je dosiahnuť u pacienta eutyroidizmus pred operáciou alebo pred začatím liečby rádioaktívnym jódom, aby sa znížilo riziko exacerbácie tyreotoxikózy ožarovanou tyroiditídou; môže sa tiež použiť ako symptomatická liečba hypertyreózy, kým sa neobjavia účinky rádioaktívnej jódovej terapie. Pacienti so subklinickým ochorením, ale so zvýšeným rizikom komplikácií (osteopénia, fibrilácia predsiení), môžu dostávať nízku dávku metamizolu.

Tioamidy sú kategóriou použitých látok (napr. Metamizol, propyltiouracil). Propyltiouracil sa používa iba v určitých situáciách kvôli riziku vedľajších účinkov na pečeň; je vyhradená pre pacientky v prvom trimestri tehotenstva, pre alergikov alebo intoleranciu metamizolu. Pacienti liečení propyltiouracilom by mali okamžite informovať svojho lekára, ak sa u nich vyskytne niektorý z nasledujúcich stavov: únava, slabosť, rozptýlené bolesti brucha, strata chuti do jedla, svrbenie (svrbenie), zožltnutie očí alebo kože, mierne podliatiny.!

Odporúča sa ukončiť liečbu najmenej 4 dni pred začatím liečby rádioaktívnym jódom, aby sa maximalizovali jej účinky.

3. Liečba pomocou beta blokátory je veľmi účinná liečba na zmiernenie tyreotoxických symptómov, pri použití v jednej liečbe u pacientov s miernymi príznakmi alebo v kombinácii s antityroidnými látkami v ťažkých formách.

Propranolol je neselektívny, bežne používaný beta blokátor, ktorý zmierňuje tremor a úzkosť, znižuje srdcovú frekvenciu a znižuje nadmerné potenie. U pacientov s astmou je výhodnejšie použitie selektívnych beta-1 látok (atenolol, metoprolol).

4. Liečba chirurgický vykonáva sa tyreoidektómiou, celkovou alebo medzisúčtom.

Eutyreóza sa získava od prvých dní po operácii a všetci pacienti vykazujú úľavu od príznakov v dôsledku kompresie.
Riziko recidívy choroby je menej ako 1%.

  • hypertyreóza
  • hypotyreóza
  • Hypofýzový nanizmus
  • Primárna a sekundárna hypotyreóza
  • Hypertyreóza hypofýzy (vyvolaná TSH)
  • Jednoduchá struma (netoxická)
  • tyreotoxikóza
  • Basedow-Graves-Parryho choroba
  • Nádory štítnej žľazy (neoplazmy štítnej žľazy)
  • tyreoiditida
  • Štítna žľaza
  • HORMÓN
  • Je vidieť zväčšenú štítnu žľazu - ako vidíte
  • Štítna žľaza

Na šťastie má vplyv hladina hormónov, ktoré náš mozog uvoľňuje. Zistite, o koho ide.

Používanie hormónov v mäsovom a mliekarenskom priemysle je stále kontroverznou témou.