Transorálne odstránenie slinných kameňov zm-online
Trvalo antikoagulovaný pacient s úzkosťou prišiel na bežné rutinné vyšetrenie. Našiel sa obzvlášť veľký, predtým nenápadný slinný kameň. Na základe jej všeobecnej anamnézy bol kameň odstránený transorálne v celkovej anestézii.
V januári 2016 bol 71-ročný pacient po odporúčaní s klinikou a poliklinikou pre orálnu a maxilofaciálnu plastickú chirurgiu Lekárskeho centra Univerzity v Rostocku podozrivý na výskyt slinného kameňa v submandibulárnej pravici, ktorý bol pri rutinnom vyšetrení zistený ako náhodný nález (obrázok 1).
Pri užívaní anamnézy pacient odpovedal nie na otázku o súčasných alebo chronických príznakoch. Anamnéza pacienta v minulosti odhalila jednu bolestivú epizódu opuchu závislú od potravy. Pretože sa jednalo o jednorazovú udalosť s rýchlo ustupujúcimi príznakmi, na nález sa v tom čase nereagovalo.
Vzhľadom na výrazné lokálne nálezy (obrázok 2) bolo možné podozrenie na diagnózu klinicky potvrdiť bimanuálnou palpáciou dna úst. Zobrazovanie pomocou sonografie ukončilo diagnostický postup (obrázok 3). Ako sekundárny nález pacient užíval rivaroxaban (Xarelto®, 20 mg, 1–0–0) na antikoaguláciu kvôli anamnéze rekurentnej hlbokej žilovej trombózy.
Ak bolo klinické, sonografické a rádiologické podozrenie na slinné kamene v kanáliku submandibulárnej žľazy vpravo a umiestnené v zadnej časti ústnej dutiny, bol kameň po dôkladnom informovaní pacienta chirurgicky odstránený.
Z dôvodu extrémneho strachu pri lekárskych zákrokoch - popísaných predtým pacientom - spolu so zvýšenou citlivosťou na bolesť a kvôli orálnej antikoagulácii s rizikom (sekundárneho) krvácania vznikla indikácia pre ambulantný chirurgický zákrok v intubačnej anestézii.
Antikoagulácia pokračovala nezmenená, pričom procedúra sa uskutočnila ráno pred užitím nasledujúcej tablety. Po dlahovaní Warthonovho priechodu pomocou plastových rúrok na jeho identifikáciu sa priechod otvoril a slinný kameň sa vystavil a izoloval (obrázky 4 a 5) s rozmermi 2 cm x 1,3 cm. Betón obnovený počas operácie (obrázok 6) bolo možné jednoznačne identifikovať ako slinný kameň (sialolith). Ďalšie histopatologické objasnenie totožnosti nebolo potrebné. Otvorený kanál bol prišitý k podlahe úst pomocou neabsorbovateľných stehov v zmysle vačnatenia a nové ústa boli premiestnené proximálne.
Hodinu po operácii bola rana skontrolovaná a pacientka užila svoju ďalšiu tabletu rivaroxabanu, keď bola rana suchá a nedošlo k žiadnym problémom s prehĺtaním. Stacionárny pobyt na účely monitorovania sa ukázal ako zbytočný a pacientka a jej príbuzní boli poučení, aby okamžite vyhľadali kliniku, ak príznaky začali.
V súlade s odporúčanými pravidlami správania - napríklad spočiatku vyhýbaním sa pevnému a teplému jedlu - hojenie rán prebehlo včas a bez komplikácií. Pri záverečnom kontrolnom vyšetrení dva týždne po operácii bol pacient úplne bez príznakov s intraorálnymi podráždeniami (obrázok 7). Sliny bolo možné bezbolestne vylučovať z proximálneho ústia Whartonovho potrubia. Jazykový nerv nebol ovplyvnený kedykoľvek.
diskusia
Slinné kamene (sialolity) sú zvápenatené štruktúry, ktoré pozostávajú prevažne z fosforečnanu vápenatého, kryštálov hydroxyapatitu a látok, ako je horčík, sodík a amoniak [Rai a Burman, 2009; Franco a kol., 2014]. Pokiaľ ide o ich zloženie, sialolity príušnej žľazy pozostávajú predovšetkým z organického (51%) a 49% anorganického materiálu, zatiaľ čo konkrementy submandibulárnej žľazy sú 82% anorganické a 18% organické. Obsah vápnika je 46 percent [Schwenzer N a Ehrenfeld M, 2010].
Štúdie slinných kameňov pomocou röntgenovej difrakcie preukázali, že hydroxyapatit je hlavnou minerálnou zložkou [Grases et al., 2003; Kasaboglu a kol., 2004]. Tvorba slinných kameňov (sialolitiáza) predstavuje 50 percent chorôb slinných žliaz a každý rok postihuje až 60 miliónov ľudí na celom svete [Rai a Burman, 2009].
Na rozdiel od predloženého prípadu je mužské pohlavie pravdepodobnejšie ovplyvnené v tretej a štvrtej dekáde života [Austin et al., 2004]. Subandibulárna žľaza alebo jej potrubný systém je zahrnutý v 80 až 90 percentách prípadov [Epker, 1972; Haubrich, 1976; Bodner, 2002; Combes a kol., 2009]. Kamene sa väčšinou nachádzajú v distálnej tretine vývodu.
Aj keď mechanizmus ich vzniku ešte nie je jednoznačne objasnený, predpokladá sa, že zvýšený výskyt slinných kameňov v oblasti submandibulárnej žľazy je podporovaný stúpajúcim a vinutím potrubia, ako aj vyššou viskozitou produkovaného vylučovania slín [Schwenzer a Ehrenfeld, 2010; Pandarakalam a kol., 2013; Zheng a kol., 2013; Franco a kol., 2014].
V tejto súvislosti sa za primárne miesto pôvodu považuje oblasť zadného dna úst, takzvaná „oblasť čiarky“, ktorá má kolenný priebeh [Schwenzer a Ehrenfeld, 2010; Pandarakalam a kol., 2013; Zheng a kol., 2013; Franco a kol., 2014]. Medzi ďalšie rizikové faktory rozvoja ochorenia patrí nesprávna ústna hygiena, podvýživa a poruchy elektrolytov a vodnej rovnováhy [Grases et al., 2003].
Klinicky choroba vykazuje asymptomatické a akútne bolestivé priebehy. Príznaky sa prejavia, keď slinný kameň dosiahne určitú veľkosť, a tým prekáža v potrubnom systéme [Seldin a kol., 1953]. To často vedie k akútne bolestivému zápalu slinnej žľazy po prúde, ktorý, ak je chronizovaný, môže občas skončiť zničením žľazového tkaniva.
Ďalšími príznakmi sú obmedzené slinenie, lokálne začervenanie, opuch a citlivosť v oblasti žľazového tela, najmä keď sa stravujete v súvislosti s vegetatívne riadenou sekréciou slín.
V predloženom prípade sa napriek značnej veľkosti kameňa nevyskytli žiadne akútne príznaky. Z hľadiska etiopatogenézy je za vznik zápalu zodpovedná buď akumulácia sekrétov v prípade obštrukcie potrubia, alebo vzostupná infekcia v prípade zostupného lumenu potrubia. Vo väčšine prípadov sú však do vývoja zapojené obidva mechanizmy [Combes et al., 2009; Zheng a kol., 2013].
Okrem klinického bimanuálneho palpačného vyšetrenia dna ústnej dutiny zahŕňa tradičný diagnostický postup ako zlatý štandard sonografiu [Yoshimura et al., 1989] a röntgenové snímanie na určenie presného miesta nejasných nálezov [Yoshimura et al., 1989; Yuasa a kol., 1997; Iro a Zenk, 2003; Capaccio a kol., 2007]. Sialografia, ktorá sa zvykla robiť pravidelne, sa v čase sonografie s vysokým rozlíšením vytratila do úzadia a vykonáva sa iba vo výnimočných prípadoch.
Hlavnými dostupnými terapeutickými opatreniami sú rozšírenie potrubia, chirurgické odstránenie kameňov pre distálne kamene a glandulektómia pre proximálne alebo intraglandulárne kamene. Čisto konzervatívne terapeutické metódy v zmysle mobilizácie kameňov stimuláciou toku slín alebo litotrypsiou rázovou vlnou sú vyhradené pre drobné nálezy.
Dlhodobo sa predpokladalo, že chronická sialadenitída vedie k nezvratnej deštrukcii žľazového parenchýmu [Capaccio et al., 2007]. Tento predpoklad bol vyvrátený v rôznych štúdiách: ukázalo sa, že po rekanalizácii ganglumenu bola funkcia sekrečnej žľazy obnovená takmer vo všetkých prípadoch [Yoshimura et al., 1989; Marchal a kol., 2001; Makdissi a kol., 2004].
záver pre prax
• Slinné kamene v distálnej časti vylučovacieho potrubia sa dajú ľahko odstrániť rozrezaním Whartonovho kanála.
• Na indikáciu chirurgického odstránenia kameňa by mal byť kameň hmatný obojručne.
• Zlatý štandard zobrazovania pre sialolitiázu ekv. submandibularis je sonografia. Ak sú nálezy nejasné, malo by sa vykonať rádiografické zobrazenie.
• Ak nie je žiadna kontraindikácia (obmedzené otvorenie úst), malo by sa uprednostniť transorálne chirurgicky vykonané odstránenie kameňa pred glandulektómiou, pričom kameň musí byť v prednej alebo zadnej podlahe úst.
• V prípade obmedzenej zrážania krvi by mala byť liečba zahrnutá do celkovej anestézie nasledovaná pobytom pacienta.
V tomto prípade bola indikácia chirurgickej, transorálnej sialolitektómie vykonaná z dôvodu veľkej veľkosti kameňa. Metóda bola prvýkrát použitá v roku 1968 Sewardom a spol. a dlho sa považovalo za nedostatočne úspešné v porovnaní s tradičnou submandibulektómiou [Seward et al., 1968]. Posledné štúdie však preukázali prevahu selektívneho odstraňovania kameňov [Paul a Chauhan, 1995; McGurk a kol., 2004; McGurk, 2005].
Ukázalo sa, že miera intra- a pooperačných komplikácií sa dá výrazne znížiť pri postupe konzervácie žľazy s transorálnym prístupom. Oveľa menej často sa vyskytovali dlhodobé škody spôsobené poraneniami lingválneho nervu a hypoglosusu, ako aj pooperačným krvácaním a infekciami [McGurk et al., 2004].
Ďalšou výhodou transorálneho prístupu je zabránenie viditeľnému zjazveniu. Vo väčšine prípadov je možné chirurgické odstránenie transorálneho kameňa vykonať za ambulantných podmienok v lokálnej anestézii.
V tu popísanom prípade pacienta sa chirurgický zákrok uskutočňoval v celkovej anestézii kvôli nepretržitej orálnej antikoagulácii rivaroxabanom a pacientovým prejavom strachu počas lekárskych zákrokov. Procedúra sa mohla uskutočniť s opatrnou hemostázou v tkanive.
DR. Daniel G. E. Thiem, lekár, kand. Med. dent., PD Dr. DR. Rovesník W. Kämmerer, MA
Klinika a poliklinika pre ústnu a maxilofaciálnu chirurgiu
lekárskeho centra na univerzite v Rostocku
Schillingallee 35, 18057 Rostock