Trauma močovej trubice
Poranenia močovej trubice spočíva v poranení poslednej časti močových ciest, ktoré má úlohu pri vylučovaní moču z močového mechúra u žien, a u mužov má nielen moč, ale aj ejakuláciu.
Bežné príčiny traumy z močovej trubice sú zlomeniny panvy, keď je poškodenie močovej trubice často spojené s poškodením iných orgánov, zvyčajne vnútrobrušných. Iatrogénne lézie sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku invazívnych lekárskych zákrokov, ako je katetrizácia močového mechúra alebo cystoskopia. U mužov môže byť močová trubica poškodená aj v maternici trauma do slabín.
Príznaky a príznaky zahŕňajú hematúriu (prítomnosť krvi v moči) a neschopnosť močiť. Neliečené lézie močovej trubice môžu viesť ku komplikáciám. Ak lézie zahŕňajú prasknutie sliznice močovej trubice, moč môže vstúpiť do susedných tkanív (perineum, brušná stena, penis, miešok) a spôsobiť infekcie. Medzi ďalšie komplikácie patria striktúry močovej trubice (zúženie lúmenu močovej trubice), inkontinencia moču a erektilná dysfunkcia.
Diagnóza je stanovená retrográdna uretrografia (rádiologické vyšetrenie po zavedení kontrastnej látky priamo do močovej trubice). Správna diagnóza a vhodná liečba zabraňujú komplikáciám a uľavujú pacientovi od nových zákrokov v tomto smere. Liečba spočíva v rekonštrukcii močových ciest, aplikovanej tak, aby nezasahovala do hojivých procesov.
Anatómia močovej trubice
Aby sme pochopili mechanizmy traumy močovej trubice, sú potrebné určité pojmy súvisiace s anatómiou močovej trubice.
Urethra u mužov sa líši od ženy. Mužská močová trubica vedie z močového mechúra do vonkajšieho otvoru, ktorý sa nazýva aj močový meatus. Na svojej ceste pretína prostatu, potom penis a popisuje dve krivky: zadnú, s hornou konkávnosťou a prednú, s dolnou konkávnosťou. Druhé zakrivenie zmizne zdvihnutím penisu. Zadný uhol sa otvára, keď je penis potiahnutý nadol, čo je dôležité pre ľahkú katetrizáciu močového mechúra.
Mužská močová trubica je dlhá asi 18 cm a je urogenitálnou membránou rozdelená na zadná močová trubica a predná močová trubica. Zadná časť je rozdelená na 2 segmenty. Prvým segmentom je prostata, ktorá prechádza cez prostatu blízko jej prednej strany. Na úrovni prostatickej močovej trubice sa otvárajú ejakulačné kanály a prostatické žľazy. Membránová časť močovej trubice prechádza urogenitálnou membránou, je obklopená zvieračovým svalom močovej trubice a prichádza vo vzťahu k veziko-prostatickým venóznym plexusom, priečnemu väzu perinea a bulbouretrálnym žľazám. Prednú močovú rúru predstavuje hubovitá (penilná) časť, ktorá preniká do hľuzy penisu a prechádza cez jej hubovité telo až k močovému útvaru.
Urethra u žien je menší (2 - 3 cm) a slúži výlučne na vylučovanie moču. Má prednú a dolnú trajektóriu a má panvovú a perineálnu časť. Panvová časť je obklopená zvieračovým svalom močovej trubice a vedie k vzniku vagíny, venózneho plexu močového mechúra a análnych zdvíhacích svalov. Perineálna časť prechádza urogenitálnou membránou a má predné vzťahy s priečnym väzom perinea a zozadu s vagínou. Ženská močová trubica má dva otvory: vnútorný močový otvor, ktorý sa nachádza niekoľko centimetrov za lonovou symfýzou, a vonkajší otvor alebo močový kanálik, ktorý sa nachádza vo vaginálnej predsieni.
Príčiny a klasifikácie traumy močovej trubice
Pre mužov, z hľadiska miesta lézie existuje zranenia zadná močová trubica a lézie prednej močovej trubice. Medzi lézie zadnej močovej trubice patria lézie v močovej trubici prostaty a membránovej močovej trubici. Zvyčajne sa vyskytujú v prípade dopravných nehôd alebo ťažkých pádov a sú často spojené zlomeniny panvy skôr. Mechanizmom tejto traumy je napätie močovej trubice, zvyčajne membránovej časti, ako efekt pôsobenia sily na spojnici medzi prostatickou a membránovou močovou trubicou. Prostatická močová trubica je pripevnená k puboprostatickým väzivom a zlomenina kostnej panvy vedie k predĺženiu alebo prasknutiu močovej trubice.
Predchádzajúce poranenia močovej trubice vyskytujú sa v hubovitej močovej trubici, sú do značnej miery spôsobené inguinálnou traumou a majú oneskorené klinické prejavy s výskytom komplikácií (striktúry uretry). Zranenia sa vyskytujú pri pádoch z výšky, strelných poraneniach alebo sú spôsobené nožmi, ktoré zasiahli tupý alebo prenikajúci predmet. Ak je počiatočná trauma menšia, zvyčajne sa ignoruje, prejavy sa objavia o niekoľko rokov neskôr, s výskytom zúženia močovej trubice v dôsledku zjazvenia tkaniva, v reakcii na ischémiu vyvolanú v mieste poranenia. Existujú aj prípady poranení spôsobených vniknutím cudzieho telesa do močovej trubice, ktoré sú špecifické pre ľudí s duševnými chorobami.
Za to sa považuje ženy má nižšie riziko traumy z močovej trubice kvôli menšej veľkosti močovej trubice, ako aj väčšej pohyblivosti v porovnaní s panvovou kosťou. Pokiaľ ide o vek, ženy v predpubertálnom období alebo v puberte majú vyššie riziko, pretože tkanivá susediace s močovou trubicou sú menej voľné, a to aj kvôli tvaru panvy.
Iatrogénne lézie môžu sa vyskytnúť na ktorejkoľvek úrovni močovej trubice a u oboch pohlaví. Obvykle ich spôsobuje zložitá inštalácia močových sond, poškodenie sliznice, zjazvenie tkanív a potom vznik striktúry močovej trubice. Lézie sa môžu vyskytnúť aj pri cystoskopii, ureteroskopii alebo resekciách transuretrálnych nádorov prostaty.
Poranenia močovej trubice možno tiež klasifikovať podľa stupeň poškodenia močová trubica v pomliaždeninách, úplné a neúplné prasknutia.
Klinické prejavy
Diagnostické
Vzhľadom na to, že v počiatočnej fáze nevykazuje veľa prejavov, diagnostika traumy močovej trubice sa robí z dôvodu ich podozrenia, že ich príčinou boli traumy panvy, boku, brucha alebo genitálií, ako aj ťažkosti s nasadením močového katétra. Môžu sa vyskytnúť príznaky traumy, ako sú perineálne, skrotálne, labiálne, penisové alebo edémové podliatiny. Niektoré typy zlomenín panvy sú pravdepodobnejšie spojené s traumou močovej trubice.
Diagnóza traumy močovej trubice je stanovená retrográdna uretrografia, technika zahŕňajúca injekciu kontrastnej látky do Foleyho trubice (močovej trubice), ktorá má hrot zavedený do močového kanálika. Potom sa vykoná röntgenový snímok, extravazácia kontrastnej látky diagnostikuje ruptúru močovej trubice a ukáže jej polohu. Uretrografia by sa mala vykonať pred pokusom o zavedenie katétra močového mechúra, aby sa ďalej nepoškodila močová trubica.
cystografia môže byť užitočné na vylúčenie diagnózy traumy močového mechúra prvého stupňa a na plánovanie účinného terapeutického správania. Pridanie cystoskopie k týmto dvom diagnostickým zobrazovacím metódam zvyšuje presnosť stanovenia striktúry a uľahčuje stanovenie chirurgickej stratégie.
U žien je ťažké vykonať uretrografiu, ktorej diagnóza je založená hlavne na klinických príznakoch. Je dôležité vylúčiť súvisiace traumy močového mechúra cystografiou. Odtok moču je zabezpečený umiestnením suprapubickej trubice. Opatrenia prijaté po potvrdení diagnózy závisia od miesta a stupňa poranenia, ako aj od celkového stavu pacienta.
Liečba
U mužov, zavedenie rôznych typov liečby sa vykonáva v závislosti od lokalizácie lézie. V prvej fáze sa liečba lézií zadnej uretry uskutočňuje zavedením suprapubického katétra, aby sa zabezpečil odtok močového mechúra. Výhody jeho inštalácie spočívajú v zavedení drenážnej cesty moču bez nutnosti invazívnych manévrov na úrovni močovej trubice a oneskorenej realizácii rekonštrukčného chirurgického zákroku po resorpcii možného hematómu a ústupe lézie.
uretroplastika (chirurgická oprava močovej trubice) je možné vykonať až po zahojení lézií a vzniku fibrózy (6-12 týždňov po počiatočnej traume). Prístup močovej trubice sa robí na perineálnej úrovni, pričom membránová močová trubica je často zahrnutá, alebo menej často na brušnej úrovni. Po rekonštrukcii sa suprapubický katéter močového mechúra odstráni, pričom odvod moču je zabezpečený sondou, ktorá prechádza močovou trubicou a ktorá má tiež úlohu stentovania.
Ďalším spôsobom liečby, ktorý má okamžitú aplikáciu, je sledovanie hojenia močovej trubice modelovaním sondou, ktorá cez ňu prechádza do močového mechúra. Prechod sondou je možné vykonať pod endoskopickým vedením.
Ak bola poranená predná močová trubica, pri ľahkej traume sa prejavia neskoro a spočívajú v znížení odtoku moču a ťažkosti s vyprázdňovaním močového mechúra, po úraze sa prejavili príznaky spôsobené striktúrou močovej trubice. Liečba striktúr je chirurgická, pri ktorej sa vykonáva excízia a anastomóza hlavy pomocou perineálneho prístupu. Ak bola trauma závažnejšia, pacient bol okamžite dopravený do nemocnice a bol spôsobený penetračným predmetom, je potrebné debridementovať devitalizované tkanivá.
Zranenia močovej trubice Dámske sú zriedkavejšie a môžu byť spojené s poraneniami močového mechúra a pošvy. Rekonštrukčnú chirurgickú liečbu je možné vykonať pomocou niekoľkých typov prístupu, v závislosti od lokalizácie lézie: ak je lézia v blízkosti hrdla močového mechúra, je prístup retropubický a ak je lézia v proximálnej močovej trubici, zvoľte transvaginálny prístup.
prognóza
Prognóza závisí od závažnosti traumy a komplikácie môžu byť krátkodobé alebo dlhodobé a zahŕňajú zadržiavanie moču, akútnu alebo chronickú obštrukčnú uropatiu, striktúry, infekcie, erektilnú dysfunkciu, inkontinenciu moču.
Ľudia s léziami močovej trubice majú vo všeobecnosti dobrú prognózu, ak sú diagnostikovaní včas a dostanú primeranú liečbu, pričom funkcia močových ciest sa obnoví normálne. Problémy sa môžu vyskytnúť, ak lézia nie je zistená a dôjde k ďalším testom sondy močového mechúra. V týchto situáciách je pravdepodobnosť prísnych opatrení oveľa vyššia.
Zapamätať si
Poranenie močovej trubice je zvyčajne spojené s inou traumou, takže okamžitý zásah do opravy močovej trubice nie je indikovaný, prednosť má život ohrozujúca trauma. Po stabilizácii pacienta sa uvažuje o oprave močovej trubice. Ak sa má chirurgicky vykonať a má panvový hematóm, počkajte, kým sa resorbuje.
V prípade lézií prednej močovej trubice väčších ako 2 cm spôsobených rôznymi traumami na tejto úrovni sa neodporúča okamžitá rekonštrukcia močovej trubice, aby nedošlo k narušeniu procesov hojenia. Je dobré, aby sa zásahy uskutočňovali v časovom intervale od počiatočnej traumy, aby sa umožnilo riešenie ďalších zranení.
Po rekonštrukčnom zásahu sa antibioprofylaxia robí ďalšie dva týždne a potom sa sonda močového mechúra udržuje 4 týždne. Po vybratí sondy sa odporúča vykonať retrográdnu uretrografiu, aby sa sledovali možné extravazácie v prípade, že sa lézia ešte nezahojila. To je obzvlášť dôležité pre ľudí so zlým hojením rán (napr. Diabetickí pacienti).