Traumatické poranenie mozgu - röntgenové, CT alebo MRI • praktický lekár online
Ľudia padajú alebo si bijú hlavu. Je to také bežné, že by v ambulancii alebo v praxi nemali byť nejasnosti, či a ako by sa mali v prípade takejto udalosti začať diagnostické opatrenia. Bohužiaľ každodenný život na nemeckých klinikách vyzerá inak. Ani v drvivej väčšine špecializovaných nemocničných oddelení neexistujú jasné predpisy týkajúce sa závažnosti symptómov a ich diagnostiky. Ak sa pozrieme na všetkých pacientov s traumatickým poranením mozgu (TBI), nie je ani jasné, aký typ diagnostického zobrazenia by sa na to mal použiť. Účelom tohto článku je poskytnúť väčšiu zrozumiteľnosť.
Keď na prednáške s našimi študentmi diskutujeme o traumatickom poranení mozgu, neustále hlásia, že počas klinických stáží na pohotovostných nemocničných oddeleniach spoznali prax, že pri miernom TBI röntgen prehľadu lebky v dvoch rovinách a röntgen krčnej chrbtice sa uskutočňuje v dvoch rovinách so zaznamenávaním cieľa. Pri diskusii o tom, o čom v skutočnosti je TBI, si dokonca študenti uvedomujú, že diagnostika TBI skutočne závisí od poškodenia mozgu, ktoré sa na konvenčnom röntgenovom snímaní prirodzene nedá preukázať.
RTG nie je indikovaný
Z toho teda vyplýva, že použitie konvenčného röntgenového žiarenia v TBI je neoprávnenou indikáciou pre použitie röntgenového žiarenia v medicíne. Okrem toho je konvenčný röntgen lebky veľmi ťažko interpretovateľný aj pre odborníkov, pretože sa prekrývajú početné anatomické štruktúry, a tak sa prehliada asi 30% zlomenín.
Citlivosť diagnózy z tohto záznamu je preto nízka. Ak sa na röntgenovom prehľade zistí zlomenina, musí sa vykonať skenovanie lebky počítačovou tomografiou (CT), aby sa vylúčilo poškodenie mozgu. Ak má pacient neurologické abnormality a na konvenčnom RTG sa nezistí zlomenina, musí sa urobiť aj CT.
CT potrebné aj u detí
V novele nariadenia o röntgenových lúčoch z roku 2003 bolo použitie röntgenových lúčov u detí obmedzené použitím metódy, ktorá aplikuje najmenšie röntgenové žiarenie. V zobrazovacej diagnostike ide o zobrazovanie ultrazvukom a magnetickou rezonanciou (MRT). Tento pokyn potvrdzuje skutočnosť, že nedávne publikácie ukazujú, že CT vyšetrenia u detí spôsobujú podstatne viac nádorových ochorení. Ako neurorádiológovia a pediatri berieme tento pokyn veľmi vážne, pretože u detí zvyčajne používame ultrazvuk a MRI, napríklad na objasnenie bolesti hlavy, na kontrolu hydrocefalu, na demyelinizačné ochorenia a na nádory CNS.
Pri SHT majú ale tieto metódy limity. Aj tu je potrebné bezpečne vylúčiť malé epidurálne hematómy, čo pri ultrazvuku nie je vždy možné. Ani netraumatizované dieťa mladšie ako šesť rokov nemôže podstúpiť magnetickú rezonanciu bez sedácie. Sedácia však sťažuje neskoršie sledovanie detí. Vyšetrenie MRI navyše trvá podstatne viac času ako CT vyšetrenie, už len z dôvodu prípravy detí. Pri použití CT môže záchranná služba vstúpiť do miestnosti s CT pomocou ambulančných nosidiel, dieťa sa dá okamžite premiestniť a o dve až tri minúty neskôr sa na základe obrazových informácií môže rozhodnúť o ďalšej terapii. Táto rýchlosť napríklad šetrí mozog a život v prípade epidurálnych hematómov, ktoré náročné na priestor. Z tohto dôvodu je CT zobrazovacou metódou voľby pre akútnu diagnostiku TBI u detí s TBI.
Použite skóre Glasgow Coma ako indikáciu
V konečnom dôsledku na otázku, ako (musí to byť CT), už v akútnej diagnostike nemusí zodpovedať, ale iba otázka indikácie. Bohužiaľ to nie je také ľahké. Existuje tu veľa odporúčaní, ale v praxi nie sú také ľahké. Kto rozhoduje napríklad o tom, či išlo o nehodu vo vysokej rýchlosti? Je to pád z výšky 2 m alebo iba 1,50 m? Musí mať auto rýchlosť 50 km/h alebo 70 km/h? Klasifikácia, ktorú odporúčajú Rieger a kol. uverejnená v „Der Radiologe“ v roku 2002. Táto klasifikácia je založená na GCS (Glascow Coma Score), ktoré sa dôsledne používa v urgentnej medicíne. Aj keď má GCS slabé stránky v neurologických príznakoch, v prípade núdze ho vždy zhromaždia pohotovostní lekári a používa sa v každodennej klinickej praxi. Rieger a kol. neodporúčame vykonávať zobrazovacie testy, ak je GCS 15, s výnimkou dvoch kolektívov: pacientov starších ako 65 rokov a pacientov na antikoagulačnej liečbe alebo na inhibítory agregácie krvných doštičiek. Zobrazovanie sa tiež nevykonáva u pacientov s GCS 14, ktorí sa zlepšia na GCS 15 do dvoch hodín.
CT lebky je indikované u všetkých pacientov s GCS 13 a menej. Túto klasifikáciu samozrejme nemožno použiť dôsledne (napríklad ak pocítite zlomeninu alebo ak bol pacient na mieste nehody dlhší čas v bezvedomí), ale jedná sa o pomerne jednoduchý návod, ktorý je možné použiť v každodennej klinickej praxi a pri prijímaní akútnych rozhodnutí.
Problém načasovania
Okrem veľmi ľahko diagnostikovateľných epidurálnych a subdurálnych hematómov (tabuľka 1) majú neurorádiológovia pri akútnej diagnóze niekedy problémy aj s nedávnym kontúznym krvácaním. Typicky, ak bol TBI len pred veľmi krátkou dobou (pacient mal nehodu pred nemocnicou) a CT sa vykonalo niekoľko minút po úraze.
Zjednodušene povedané, čerstvá krv na CT je ľahká (hyperdenzná), ale veľmi čerstvá krv má stále hustotu mozgového tkaniva (izodense), a preto ju nemožno rozpoznať (najmä na miestach, kde sa vyskytujú čiastočné objemové efekty, napríklad frontobazálne). Ak CT nediagnostikuje žiadne krvácanie a pacient vykazuje neuropsychologické alebo fokálne neurologické príznaky, malo by sa v ďalšom priebehu (v dňoch po) vykonať MRI vyšetrenie.
Neurorádiológovia používajú sekvencie vážené na T2 * už roky. V poslednej dobe sa však štandardom tohto problému stali sekvencie SWI (obrázky vážené podľa citlivosti), pretože sú ešte citlivejšie ako sekvencie vážené pomocou T2 *. Pomocou sekvencií SWI možno zistiť aj difúzne axonálne poranenia, ktorých diagnóza hrá v rehabilitačnom procese dôležitú úlohu. Pretože však iba asi 30% axonálnych strihových poranení má hemoragickú zložku, musí sa sekvencia SWI kombinovať s difúzne váženou sekvenciou (DWI), aby bolo možné diagnostikovať nehemoragické axonálne poranenia.
Indikácie pre zobrazovanie krčnej chrbtice
Kedy by sa mala v TBI vykonať zobrazovacia diagnostika krčnej chrbtice? Aj to je už dlhšie jasné. V roku 2002 bola v neurochirurgii publikovaná metaanalýza, ktorá ukázala, že u pacientov s vedomím s izolovaným TBI a bez klinických sťažností na krčnú chrbticu (krčná chrbtica) neboli počas zobrazovacej diagnostiky zaznamenané žiadne nálezy vyžadujúce liečbu, ako sú zlomeniny alebo dislokácia.
Ak má pacient sťažnosti na krčnú chrbticu, je možné urobiť konvenčný obraz v dvoch rovinách a cieľový obraz v perách. Môžu byť kombinované s uhlovými zábermi pre väčšiu bezpečnosť. Ak existuje urgentné klinické podozrenie na zlomeninu, malo by sa vykonať CT krčnej chrbtice od occiputu po BWK1 s koronárnymi a sagitálnymi rekonštrukciami. Ak má pacient neurologický deficit, ktorý by mohol súvisieť s traumou krčnej chrbtice, je v akútnej fáze indikovaná aj MRI krčnej chrbtice.
Zhrnutie
Ak je v akútnej situácii traumatického poranenia mozgu indikovaná zobrazovacia diagnostika, mala by sa vykonať počítačová tomografia lebky. Bežné röntgenové snímky lebky sú zastarané a kontraindikované. Magnetická rezonančná tomografia nie je spojená so žiadnou röntgenovou expozíciou, trvá to však dlhšie a pri akútnej diagnostike ponúka len málo ďalších informácií. V ďalšom kurze má výhody v citlivosti diagnostiky pomliaždenia mozgu a difúznych axonálnych poranení.