Trojitý test (prenatálny skríningový skríning

Všeobecné informácie a odporúčania

trojitý

Skríning markerov materského séra sa stal dôležitým nástrojom medzi pôrodníkmi s cieľom identifikovať vysokorizikové tehotenstvo pre určité abnormality plodu. Aj keď sa súčasné údaje domnievajú, že prvý trimester tehotenstva je účinnejšou možnosťou skríningu ako prenatálny skríning v druhom trimestri, je nevyhnutný na:

Skríning spočíva v stanovení séra niektorých analýz uskutočňovaných plodom a placentou; hodnoty získané pre tieto markery spolu s niektorými klinickými údajmi matky (vek matky, gestačný vek, hmotnosť, rasa, diabetický stav, fajčenie, počet plodov, asistovaná reprodukcia) sa používajú v komplexnom matematickom modeli (vytvorenom pomocou špeciálnych počítačových programov) ) poskytnúť vypočítané riziko 2. Laboratórium stanoví medznú hodnotu (limit) pre každú anomáliu; získanie zvýšeného rizika naznačuje, že získaná hodnota presahuje stanovenú medznú hodnotu, ale nemá žiadnu diagnostickú hodnotu, ale skôr naznačuje možnosť vykonať ďalšie vyšetrovania 1; 4; 5 .

Skríning uskutočnený v druhom trimestri tehotenstva sa líši v závislosti od počtu vyšetrovaných markerov: trojitý test (AFP, estriol, HCG) alebo štvornásobný test (AFP, estriol, HCG, inhibín A).

V našom laboratóriu bolo vyšetrovanie známe ako trojitý test obsahuje:

AFP je proteín syntetizovaný hlavne pečeňou plodu. Koncentrácia AFP počas tehotenstva sa progresívne zvyšuje z úrovne 0,2 ng/ml na približne 250 ng/ml v 32. týždni tehotenstva. Hladiny AFP (MoM) sú vyššie v tehotenstvách spojených s poruchami neurálnej trubice (anencefália, otvorená spina bifida, encefalokéla) a v priemere nižšie v prítomnosti Downovho syndrómu, trizómie 18 a trizómie 13.

Nekonjugovaný estriol je produkovaný feto-placentárnou jednotkou; Jeho hladina v sére matky sa postupne zvyšuje počas tehotenstva a je zvyčajne nízka v tehotenstvách spojených s Downovým syndrómom a trizómiou 18. Estriol je tiež nízky v tehotenstvách spojených so Smith-Lemli-Opitzovým syndrómom (syndróm charakterizovaný mentálnou retardáciou a mnohopočetnými vrodenými chybami, ktoré je založený na hlavnom defekte v syntéze cholesterolu), fetálna anencefália, Turnerov syndróm, hydrops plodu.

Zdarma beta-HCG - voľná beta podjednotka HCG - sa považuje za relevantnejší marker ako intaktná molekula HCG v druhom trimestri tehotenstva. V tehotenstvách spojených s Downovým syndrómom sú hladiny voľného beta-HCG> 2 MoM. Hodnoty sú tiež oveľa vyššie u triploidu otcovského pôvodu. Pri Turnerovom syndróme je hladina voľného beta-HCG normálna. Za prítomnosti trizómie 18 alebo 13, ako aj triploidie matky, sú koncentrácie voľného beta-HCG podstatne nižšie.

Aby sa získala štandardizácia pre gestačný vek, ako aj pre systematické rozdiely medzi populáciami, laboratóriami a pracovnými metódami, budú hodnoty získané zo sérových markerov vyjadrené ako MoM (stredné násobky). MoM pre marker sa získa vydelením nameranej hodnoty mediánom zodpovedajúcim gestačnému veku, v ktorom sa stanovenie uskutočnilo, mediánom špecifickým pre populáciu testovanej osoby a pracovnou metódou použitou v laboratóriu 4; 5 .

Odhad gestačného veku

Vykonáva ho program LifeCycle na základe ultrazvukových parametrov (biparietálny priemer BPD, dĺžka femuru FL, lebečný obvod HC, brušný obvod, priemerný gestačný vek stanovený ultrazvukom) a je vyjadrený v týždňoch + dňoch; do programu je tiež zadaný dátum poslednej menštruácie, avšak v prípade rozdielu medzi ultrazvukom vypočítaným gestačným vekom a vekom určeným na základe poslednej menštruácie (v dôsledku nepravidelného menštruačného cyklu) sa zohľadní ten, ktorý sa zistí na základe ultrazvukových meraní. .

Materské údaje

Vek matky

Riziko fetálnych trizómií (13, 18, 21) stúpa s vekom matky. Počiatočné riziko („predchádzajúce riziko“) pre abnormalitu plodu sa týka prevalencie tejto chyby pri narodení, špecifickej pre určitý vek matky; riziko sa počíta na základe vzorca, ktorý zohľadňuje vekovo špecifické prevalencie v rôznych populáciách. V prípade porúch neurálnej trubice sa počiatočné riziko súvisiace s vekom matky neuvádza.

Predchádzajúce tehotenstva ovplyvnené aneuploidiou plodu alebo chybami neurálnej trubice

Riziko trizómie u ženy, ktorá v minulosti mala plod alebo dieťa s trizómiou, je vyššie ako riziko veku.

Ak sa abnormalita zistená v predchádzajúcom tehotenstve vyskytla de novo (z dôvodu meiotickej nedisjunkcie), vekové riziko sa upraví konfigurovateľným aditívnym faktorom. Pre Downov syndróm je faktor predkonfigurovaný v programe LifeCycle a je odvodený z metaanalýzy kombinovaných údajov od 3 833 tehotenstiev, z ktorých 28 bolo spojených s Downovým syndrómom (Cuckle, Arbuzova 2001).

Riziko je oveľa väčšie, ak bola abnormalita plodu zdedená; pretože riziko úzko súvisí so spôsobom prenosu, program LifeCycle v tomto prípade nemôže poskytnúť odhad rizika 4; 5 .

U ľudí, ktorí majú v anamnéze tehotenstvo ovplyvnené poruchami neurálnej trubice, sa opakuje 2 - 3%. Táto informácia sa berie do úvahy pri výpočte rizika defektov neurálnej trubice.

Materské premenné

Po poskytnutí informácií o nich bude každý MoM opravený pre každú z premenných uvedených nižšie. Hodnota MoM sa vydelí koeficientom rovnajúcim sa mediánu MoM pre neovplyvnené úlohy spojené s príslušnou premennou. Tieto úpravy predpokladajú, že vplyv kovariátu na úroveň markera sa v dotknutých úlohách nelíši od neovplyvnených.

Koncentrácia sérových markerov je ovplyvnená hmotnosťou matky. Ženy, ktoré sú ťažšie, majú zvýšený objem krvi, čo zriedi koncentráciu analytov. Hmotnosť matky sa používa na matematické prispôsobenie koncentrácie markerov rozdielom v objeme krvi.

Predpoklad, že zmeny hmotnosti MoM sú proporcionálne podobné u postihnutých aj nepostihnutých tehotenstiev, podporuje štúdia Wald a Cuckle (1987), ktorá zahŕňala 51 tehotenstiev s Downovým syndrómom a 3 000 normálnych tehotenstiev. Hodnota MoM pre danú váhu je odvodená z regresnej analýzy žien prítomných na rutinných vyšetreniach. Korekčný faktor je špecifický pre určitú populáciu, pretože závisí od rozloženia hmotnosti v populácii.

Hmotnosť matky sa tiež používa na úpravu AFP MoM pri skríningu defektov neurálnej trubice.

Inzulín-dependentný diabetes mellitus

V priemere sú koncentrácie 3 sérových markerov u diabetických žien nižšie. Prítomnosť diabetes mellitus závislého od inzulínu je spojená s 10-násobne zvýšeným rizikom defektov neurálnej trubice. Kvôli tejto kombinácii zvýšeného rizika defektov neurálnej trubice a nižších hladín AFP v sére program upravuje MoM podľa diabetického stavu, aby sa zabezpečila rovnaká miera detekcie.

Fajčenie ovplyvňuje koncentráciu sérových markerov a môže mať vplyv na výkon skríningu. U fajčiarok sú teda koncentrácie AFP vyššie o 5%, hladiny estriolu o 4% nižšie a koncentrácie HCG o 20% nižšie. Z tohto dôvodu program upravuje MoM podľa stavu fajčenia/nefajčenia 1; .

V mediánoch jedného alebo viacerých sérových markerov existujú odchýlky v závislosti od etnickej skupiny, ku ktorej matka patrí, takže program tieto informácie zohľadní.

Asistovaná reprodukcia

Štúdie preukázali, že hladina sérových markerov sa mení pri úlohách získaných asistovanou reprodukciou. Z tohto dôvodu je potrebné, aby vysielajúci lekár poskytol údaje o použitom postupe: oplodnenie in vitro (IVF), intrafallopický prenos zygoty (ZIFT), intrafalopický prenos gaméty (GIFT), intracytoplazmatická injekcia spermií (ICSI) atď. Bude tiež uvedený dátum extrakcie a dátum prenosu vajíčka. 5. Tehotenstvo s fertilizáciou in vitro sa typicky vyznačuje vyššími hladinami HCG a nižšími koncentráciami estriolu.

Konečné riziko odhaduje program LifeCycle z počiatočných rizík a hodnôt sérových markerov na základe štandardného Gaussovho modelu alebo Gaussovho logaritmického modelu. Pre každý marker (vyjadrený ako MoM) sa teda určí, či je distribúcia v postihnutých a neovplyvnených úlohách gaussovského alebo log-gaussovského typu. Pre jeden marker je metóda ekvivalentná vynásobeniu počiatočného rizika pomerom pravdepodobnosti pre tento marker (vypočítaným vydelením percenta plodov s chromozomálnymi abnormalitami percentom normálnych plodov s hodnotou markera: „pomer pravdepodobnosti“). Pre viac ako jeden marker sú distribúcie viacrozmerné a zahŕňajú korelácie medzi každou dvojicou markerov. Metóda je ekvivalentná vynásobeniu počiatočného rizika globálnym pomerom pravdepodobnosti odvodeným z multidimenzionálnych distribúcií 4; 5 .

Viacpočetné tehotenstvo

Môže to vyplynúť z dvoch mechanizmov:

Pri všetkých polysygotických graviditách si každé embryo vyvíja svoju vlastnú amniózu, chorion a placentu; u monozygotných gravidít vedie štiepenie embrya v prvých 3 dňoch po oplodnení k dikorionálnemu diamniotickému tehotenstvu, v 3. až 9. dni dôjde k jednokorónnemu diamniotickému tehotenstvu, v 9. až 12. dni sa vytvorí monochoriálne monoamniónové tehotenstvo a po 12 dňoch dôjde k rozdeleniu embrya vygeneruje siamčinu.

Skríning aneuploidií plodu pri viacpočetných tehotenstvách je naďalej výzvou z dôvodu obmedzených údajov a použitia hlavne matematických modelov. Skríning na základe parametrov séra môže byť ťažké interpretovať u gravidných dvojčiat, pretože hladina biomarkerov u normálneho plodu môže maskovať abnormálne výsledky u postihnutého plodu; z tohto dôvodu sa skríning nedá použiť na tehotenstvo s viac ako dvoma tvárami.

V prípade dizygotných tehotenstiev je počiatočné (súvisiace s vekom) riziko abnormalít plodu pre každé dvojča rovnaké ako pri samostatnom tehotenstve; z tohto dôvodu je riziko vzniku aneuploidie najmenej u jedného plodu dvojnásobné ako v prípade gravidity u jedného plodu. Vzhľadom na to, že miera výskytu dizygotov stúpa s vekom matky, je podiel gravidných dvojčiat s abnormalitami plodu vyšší ako u samostatných gravidít.

U monozygotných gravidít je riziko chromozomálnych abnormalít rovnaké ako u monofetálnych gravidít; Vo veľkej väčšine prípadov sú postihnuté obe strany.

Pretože relatívny podiel dizygotných dvojčiat v porovnaní s monozygotickými dvojčatami v kaukazskej populácii je asi 2: 1, prevalencia chromozomálnych abnormalít ovplyvňujúcich aspoň jeden plod je 1,6-krát vyššia ako v prípade samostatného tehotenstva.

V prípade dvojitého tehotenstva je dôležité rozlišovať medzi ultrazvukom medzi monochoriálnym (monoamniálnym alebo diamniotickým) a dvojklíčnym. Na základe chorionicity je možné urobiť presnejšie odhady o možnom poškodení jednej alebo oboch tvárí. V prípade monochórneho tehotenstva budú teda ovplyvnené obe strany a riziko je podobné ako v prípade tehotenstva jednotlivca. Ak je gravidita dvojchorónová, riziko diskordancie pre chromozomálne abnormality je v porovnaní s jedným tehotenstvom takmer dvojnásobné, zatiaľ čo riziko ovplyvnenia oboch strán môže byť odvodené od porovnania rizika pre jednotlivé tehotenstvo. Napríklad 40-ročná žena má počiatočné riziko tehotenstva v pomere 1: 100 s Downovým syndrómom; v prípade gravidného dvojčaťa je riziko postihnutia jednej strany 1:50 (1: 100 + 1: 100), zatiaľ čo riziko postihnutia oboch strán je 1: 10 000 (1: 100 x 1).: 100). V skutočnosti sa jedná o zjednodušenie, pretože na rozdiel od monochórneho tehotenstva, ktoré je vždy monozygotné, je dikorionálne tehotenstvo dizygotické iba v 90% prípadov.

V dvojčatách sú stredné hodnoty pre sérové ​​markery matky takmer dvojnásobné v porovnaní s graviditami s jedným plodom. Keď sa tento nález vezme do úvahy v matematickom modeli na výpočet rizík, odhaduje sa, že skríning v druhom trimestri tehotenstva dvojičiek dokáže zistiť 45% postihnutých plodov, pri miere falošne pozitívnych výsledkov 5% 1; .

Program LifeCycle nepovažuje dvojitú úlohu za kovariát, pre ktorý je nutná korekcia MoM. Pretože všetky publikované štúdie naznačujú, že štandardné odchýlky a korelačné koeficienty pri dvojitom tehotenstve, spojené alebo nesúvisiace s abnormalitami plodu, sú rovnaké ako pre jednoplodové tehotenstvo, program pri výpočte rizika pre dvojčatové tehotenstvo používa tieto parametre pre jednoplodové tehotenstvo. .

Pri dvojnásobnom zaťažení je medzná hodnota pre skríning defektov neurálnej trubice 4,5 - 5 MoM 4 .

Trojitý test je možné vykonať v intervale 15 - 20 týždňov + 6 dní tehotenstva (optimálne obdobie: 16-18 týždňov). V 14. týždni nie je uvedené riziko porúch neurálnej trubice 3; 5 .

Výcvik pacientov - nalačno (nalačno) alebo po jedle; od odosielajúcich pacientov/lekárov sa vyžaduje, aby vyplnili formulár na výpočet prenatálneho rizika (ktorý obsahuje klinické údaje o matkách, ultrazvukové merania a stredný gestačný vek stanovený ultrazvukom). Pred vykonaním testu musia byť pacienti informovaní o vyšetrení trojitým testom, ako aj o riziku falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov 3 .

Odobratý exemplár - venózna krv 3 .

Zberová nádoba Vacutainer bez antikoagulancia, s/bez separačného gélu 3 .

Objem vzorky - minimálne 2 ml ser 3 .

Príčiny odmietnutia dôkazov - intenzívne hemolyzovaný exemplár 3 .

Stabilita vzorky - separované sérum je stabilné:

Referenčné hodnoty

Na vymedzenie normálneho skríningu sa používajú tieto medzné hodnoty:

Abnormalita plodu

Medzná hodnota (limit rizika)

Pre ďalšie abnormality plodu sa používa hraničná hodnota 1/100 3 .

Interpretácia výsledkov

Downov syndróm a trizómia

Nízke riziko: hodnota vypočítaného rizika je pod stanovenou medznou hodnotou. Získanie nízkeho rizika nezaručuje absenciu Downovho syndrómu alebo trizómie 18. Miera detekcie Downovho syndrómu je 63% v prípadoch, keď sa gestačný vek vypočítal na základe dátumu poslednej menštruácie, a 70% v situáciách, keď ultrazvukové údaje vo výpočte. Pri trizómii 18 sa uvádza miera detekcie 60 - 80% 4; .

Zvýšené riziko: hodnota vypočítaného rizika presahuje stanovené medzné hodnoty. Získanie zvýšeného rizika nestanovuje diagnózu trizómie 21 alebo 18, ale si vyžaduje ďalšie vyšetrenia (amniocentéza a chromozomálna analýza). Výskyt 5% falošne pozitívnych výsledkov sa uvádza pre Downov syndróm a 0,2% pre trizómiu 18. Ďalšie vysvetlenia zvýšeného rizika: chybný výpočet gestačného veku, normálne variácie alebo prítomnosť iných chromozomálnych abnormalít 3; 5 .

Nízky risk: Hodnota MoM vypočítaná pre AFP je pod medznou hodnotou AFM 2,5 MoM. Dosiahnutie nízkeho rizika nezaručuje absenciu defektov neurálnej trubice. Pri cut-off hodnote 2,5 MoM AFP je miera detekcie defektov otvorenej neurálnej trubice približne 75 - 80% 4; 5 .

Zvýšené riziko: Hodnota MoM vypočítaná pre AFP presahuje medznú hodnotu AFP 2,5 MoM.

Získanie zvýšeného rizika nezakladá diagnózu defektu otvorenej neurálnej trubice, ale vyžaduje si ďalšie vyšetrenia. Udáva sa výskyt 3% falošne pozitívnych výsledkov. Ďalšie vysvetlenia zvýšeného rizika: chybný výpočet gestačného veku, normálne zmeny, viacpočetné tehotenstvo, chromozomálne abnormality, štrukturálne abnormality placenty, defekty brušnej steny, nedávne krvácanie z matky a placenty. Odporúča sa opakovať AFP v situáciách, keď je gestačný vek 2,5, ale

  • vnútromaternicové rastové obmedzenie (IUGR);
  • pred pôrodom krvácanie;
  • predčasný pôrod;
  • abruptio placentae;
  • smrť plodu> 24 týždňov;
  • preeklampsia;
  • oligohydramnión;
  • perinatálna chorobnosť.

Mali by sa brať do úvahy aj materské stavy: choriokarcinóm, nádory vaječníkov 5; 6. Existujú situácie, v ktorých výpočet naznačuje nízke riziko abnormalít plodu pri narodení, ale hodnoty sérových markerov sa významne menia v porovnaní s mediánmi zodpovedajúcimi gestačnému veku. Tieto informácie budú uvedené v konečnom bulletine, pretože extrémne hodnoty MoM parametrov séra môžu pomôcť identifikovať ďalšie pôrodnícke komplikácie:

Izolované zmeny zadarmo beta-HCG

Nízke hodnoty HCG free-beta (

V druhom trimestri môžu zvýšené hodnoty voľného beta-HCG naznačovať zvýšené riziko:

  • vnútromaternicové rastové obmedzenie (IUGR);
  • predčasný pôrod;
  • strata tehotenstva;
  • smrť plodu> 24 týždňov;
  • preeklampsia.

Nevysvetliteľné zvýšenia voľného beta-HCG (> 2MoM -> 4MoM) pri absencii placentárnych abnormalít a aneuploidie môžu byť spôsobené hypoxiou maternice.

Nekonjugované izolované zmeny estriolu

  • vnútromaternicové rastové obmedzenie (IUGR);
  • strata tehotenstva;
  • oligohydramnión;
  • smrť plodu> 24 týždňov.

Zvýšené hladiny estriolu nesúviseli so zvýšeným rizikom pôrodníckych komplikácií.

  • potrat;
  • predčasný pôrod;
  • smrť plodu v maternici;
  • dojčenská úmrtnosť;
  • makrozómia 6 .

Limity a rušenie

Trojitý test nie je diagnostickou metódou. V prípade zvýšeného rizika abnormalít plodu pri narodení sa pôrodník rozhodne, či vykoná ďalšie vyšetrenia vrátane diagnostických testov, ako je amniocentéza a cytogenetická analýza plodovej vody.

Vypočítané riziká závisia od presnosti informácií poskytnutých pacientom/vysielajúcim lekárom 1; 3 .