Trombocytopénia vyvolaná heparínom
Stránka Education in Ischemic Heart Disease obsahuje týždennú minirecenziu o konkrétnych praktických problémoch alebo menej známej patológii a krátky redakčný komentár. Autormi článkov sú najčastejšie členovia GL pre ischemickú chorobu srdca, v prípade potreby sme sa však obrátili na ďalších odborníkov, kardiológov alebo iné špecializácie. Tieto krátke články môžete po prihlásení trvale vyhľadať na stránke GL Ischemic Heart Disease v sekcii Library.
O pár týždňov má článok diskusiu o téme dnešnej kardiológie, v ktorej zatiaľ neexistuje jednotný postoj. V týchto prípadoch je minimrevízia založená na dôležitom článku v literatúre a komentár je urobený odborníkom GL na ischemickú chorobu srdca. Pretože článok aj redakčný komentár vyjadrujú osobné názory, sú otvorené aj pre vaše komentáre (komentáre môžete posielať na adresu minereview na adresu [email protected]). Tieto články sú umiestnené samostatne pod hlavičkou Knižnica, pod hlavičkou Aktuálne problémy s ischemickou chorobou srdca, prístupné po prihlásení.
Trombocytopénia vyvolaná heparínom
autori:
Cristian Militaru - IUBCV „CC Iliescu“ Bukurešť
Dr. Adrian Mereuţă - IUBCV „CC Iliescu“ Bukurešť
Dátum zverejnenia: 23. marca 2017
Nefrakcionovaný heparín (HNF) a nízkomolekulárne heparíny (HGMM) sú základné antikoagulanciá používané v terapeutických alebo profylaktických dávkach pri rôznych patologických stavoch. Najbežnejšími vedľajšími účinkami sú krvácanie, ale paradoxne existuje možnosť trombotických vedľajších účinkov u pacientov, u ktorých sa vyvinie heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT). 1.2
Výskyt HIT bol hlásený medzi 0,1 a 5% u pacientov liečených antikoagulanciami heparínom 3, ich úmrtnosť môže byť vysoká (až 20 - 30% pri trombotických komplikáciách). 4 Výskyt sa líši podľa typu použitého heparínu, dĺžky liečby, podanej dávky, pohlavia a základnej patológie pacienta. Riziko HIT sa teda zvyšuje s podávaním HNF v porovnaní s HGMM 5, pri trvaní podávania> 5 dní, u žien 6 a u chirurgických pacientov v porovnaní s nechirurgickými pacientmi. 7
Definujúcim prvkom HIT je trombocytopénia, definovaná ako pokles počtu krvných doštičiek pod 150 000/mm 3 alebo pokles o> 50% v relatívnej hodnote. Komplikácie krvácania sú pomerne zriedkavé, pretože počet krvných doštičiek zriedka klesá pod 20 000/mm 3, môžu však existovať. Gastrointestinálne krvácanie bolo najčastejšie u 2,7% pacientov s HIT, zatiaľ čo krvácanie do centrálneho nervového systému sa vyskytlo u 1%. 8 Aj keď je HIT charakterizovaná trombocytopéniou, klinickým určujúcim prvkom je paradoxne trombóza. Trombotické komplikácie môžu mať rôzne klinické prejavy, ako sú: pľúcny tromboembolizmus, mezenterická ischémia, akútny infarkt myokardu, infarkt obličiek, periférna ischémia, mŕtvica alebo nekróza kože. 1,4 Venózna trombóza je oveľa bežnejšia ako arteriálna trombóza, s výnimkou pacientov s cievnymi alebo srdcovými operáciami, kde je ich výskyt podobný. 9
Príznaky zvyčajne začínajú medzi 5. a 10. dňom liečby, zriedka sa objavia počas prvých 24 hodín a potom iba u pacientov, ktorí boli vystavení heparínu za posledné 3 mesiace a stále majú špecifické cirkulujúce protilátky. 10 K vymiznutiu príznakov a trombocytopénii zvyčajne dochádza v prvom týždni po ukončení podávania heparínu, ale boli hlásené zriedkavé prípady, keď sa HIT začala po ukončení liečby heparínom. Diagnóza je založená na rôznych skóre klinickej pravdepodobnosti, ale aj na konkrétnych laboratórnych testoch. 11,12
Z patofyziologického hľadiska je ochorenie produkované imunologickou reakciou na komplex heparín-doštičkový faktor 4. Heparín spôsobuje konformačnú zmenu doštičkového faktora 4, ktorý je vnímaný ako neoantigén a spôsobuje pôsobenie špecifických protilátok. 4), ktoré následne vyvolávajú aktiváciu ďalších krvných doštičiek. Tento proces aktivácie krvných doštičiek vedie k tvorbe trombínu, fibrínu a dokonca k zvýšeniu plazmatickej koncentrácie faktora krvných doštičiek 4. Aktivácia patofyziologickej kaskády HIT trvá niekoľko dní z dôvodu potreby zrelých plazmatických buniek produkujúcich monoklonálny IgG zapojených do procesu. Laboratórne testy na špecifickú diagnózu HIT môžu byť imunologické (zisťujú prítomnosť protilátok) alebo funkčné (zisťujú schopnosť protilátok v plazme pacienta aktivovať krvné doštičky). Imunologické testy sú rýchle a majú vysokú citlivosť, ale špecifickosť je nízka. 13 Funkčné testy nie sú k dispozícii vo všetkých strediskách, sú náročné na čas a zdroje, ale môžu s určitosťou diagnostikovať.
Riadenie HIT je založené na okamžitom ukončení liečby HNF alebo HGMM v akejkoľvek forme. Ak pacient podáva súbežne perorálnu liečbu antivitamínom K (warfarín, acenokumarol), je potrebné ho v súčasnosti vysadiť, pretože zvyšuje riziko nekrózy kože znížením koncentrácie proteínu C. trombocytový faktor 4. Alternatívnymi látkami, ktoré je možné použiť, sú inhibítory faktora X (fondaparinux a danaparoid) alebo bežnejšie priame inhibítory trombínu (bivalirudín, lepirudín, argatroban). 14 Pri konkrétnom výbere je potrebné brať do úvahy renálnu, hepatálnu a samozrejme miestnu dostupnosť látky. V závažných prípadoch môže byť užitočná plazmaferéza. Konverzia na perorálne antikoagulancium sa uskutoční po liečbe alternatívnymi látkami počas 4 týždňov u pacientov s nekomplikovanou HIT a 3 mesiace u pacientov s trombotickými komplikáciami a až po počte krvných doštičiek> 150 000/mm3. 3
Existujú prípady, keď pacienti s anamnézou HIT vyžadujú opäť liečbu heparínom, ako je napríklad mimotelová operácia srdca alebo intervenčné kardiologické zákroky. V prípade mimotelového obehu, ak k HIT došlo pred> 100 dňami, sú sérologické testy negatívne a pacient už nemá trombocytopéniu, môže sa počas zákroku podať HNF. Ak tieto kritériá nie sú splnené, odporúča sa ako alternatíva bivalirudín. Pokiaľ ide o intervenčné kardiologické výkony, odporúča sa u všetkých pacientov s anamnézou HIT nahradiť HNF bivalirudínom alebo argatrobanom. 3
Záverom možno povedať, že heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) je pomerne zriedkavou komplikáciou liečby heparínom, ale so závažnými komplikáciami a vysokou úmrtnosťou. Z tohto dôvodu by sa mala HIT rozpoznať a liečiť rýchlo a efektívne okamžitým vysadením heparínu a podaním alternatívnych antikoagulancií.
Bibliografia
1. Salter BS, Weiner MM, Trinh MA a kol. Trombocytopénia vyvolaná heparínom. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (21): 2519-32.
2. Sakr Y. Heparínom indukovaná trombocytopénia na JIS: prehľad. Crit Care. BioMed Central; 2011; 15 (2): 211.
3. Linkíny L-A, In AL, Moores LK a kol. Liečba a prevencia heparínom indukovanej trombocytopénie. Hrudník. 2012; 141 (2): e495S-e530S.
4. Ahmed I, Majeed A, Powell R. Heparínom indukovaná trombocytopénia: diagnostika a aktualizácia manažmentu. Postgrad Med J. 2007; 83 (983): 575–82.
5. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J a kol. Heparínom indukovaná trombocytopénia u pacientov liečených nízkomolekulárnym heparínom alebo nefrakcionovaným heparínom. N Engl J. Med. 1995; 332 (20): 1330-6.
6. Cuker A, Cines DB. Ako liečim trombocytopéniu vyvolanú heparínom. Krv. 2012; 119 (10): 2209-18.
7. Selleng K, Warkentin TE, Greinacher A. Heparínom indukovaná trombocytopénia u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Crit Care Med. 2007; 35 (4): 1165-1176.
8. Goel R, Ness PM, Takemoto CM a kol. Transfúzie doštičiek pri poruchách konzumácie doštičiek sú spojené s arteriálnou trombózou a nemocničnou úmrtnosťou. Krv. 2015; 125 (9): 1470-6.
9. Arepally GM, Ortel TL. Trombocytopénia vyvolaná heparínom. N Engl J. Med. 2006; 355 (8): 809-17.
10. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A a kol. Liečba a prevencia heparínom indukovanej trombocytopénie: Pravidlá klinickej praxe založené na dôkazoch American College of Chest Physicians (8. vydanie). Hrudník. 2008; 133 (6 doplnkov): 340S - 380S.
11. Cuker A, Arepally G, Crowther MA a kol. Skóre HIT Expert Probability (HEP): nový model pravdepodobnosti pred testom pre trombocytopéniu vyvolanú heparínom na základe širokého názoru expertov. J Thromb Haemost. 2010; 8 (12): 2642-50.
12. LO GK, Juhl D, Warkentin TE a kol. Vyhodnotenie klinického skóre pred testom (4 T) pre diagnostiku trombocytopénie vyvolanej heparínom v dvoch klinických podmienkach. J Thromb Haemost. 2006; 4 (4): 759-65.
13. Greinacher A, Juhl D, Strobel U a kol. Heparínom indukovaná trombocytopénia: prospektívna štúdia o výskyte, aktivačnej schopnosti krvných doštičiek a klinickom význame protilátok proti doštičkovým faktorom 4/heparínu tried IgG, IgM a IgA. J Thromb Haemost. 2007; 5 (8): 1666-1673.
14. Mereuta A, Stavaru R. Antithrombotic Agents, 69-84, v Ginghina C (editor). Kompendium terapie kardiovaskulárnych chorôb, Ed. Medicală, Bukurešť, 2016. ISBN 978-973-39-0816-6.
Mini-prehľad z tohto týždňa pojednáva o zriedkavej patológii, mimoriadne dôležitej z dôvodu jej evolučných dôsledkov v kontexte, v ktorom je viac ako 60% hospitalizovaných pacientov vystavených najmenej jednej antikoagulačnej liečbe heparínového typu.
Heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) je závažný protrombotický imunitne sprostredkovaný syndróm, ktorý sa paradoxne vyskytuje počas antikoagulačnej liečby. Táto patológia je často nedostatočne diagnostikovaná, prvým krokom je posúdenie v klinickom kontexte a použitie skóre pravdepodobnosti.
Diagnóza HIT by mala byť podozrivá, ak sa u pacientov vyvinie trombóza počas liečby heparínom, najmä nefrakcionovaným heparínom (HNF). 30% zníženie počtu krvných doštičiek v porovnaní s východiskovou hodnotou spojené s trombózou u pacienta užívajúceho heparín naznačuje diagnózu. Mali by ste mať tiež podozrenie, že počet trombocytov nie je nízky, ale pri liečbe dôjde k novej trombóze. V prípade podozrenia alebo potvrdenia HIT je potrebné prítomnosť trombózy vyhľadať a sledovať pomocou citlivých a špecifických metód, ako je napríklad ultrasonografia, ktoré sú často subklinické. Vzhľadom na závažnosť HIT, aby sa včas zistil nástup trombocytopénie a zabránilo sa jej komplikáciám, sa odporúča pravidelné sledovanie počtu krvných doštičiek u všetkých pacientov užívajúcich formu heparínu bez ohľadu na to, či ide o prvú expozíciu alebo opakovanú expozíciu a či majú alebo nemajú nie HIT na pozadí.
Liečba HIT by sa mala začať pred potvrdením špecifickými laboratórnymi metódami. Cieľ liečby HIT má tri zložky: narušenie patologického imunitného mechanizmu, inhibícia tvorby chaotického trombínu a zníženie komplikácií. Zastavenie podávania heparínu nestačí na zníženie rizika trombózy, je však tiež potrebné kontrolovať tvorbu trombínu priamymi inhibítormi trombínu.
Pri riadení HIT je rozhodujúci časový faktor. Protilátky produkované v HIT, zvyčajne typu IgG, sa objavia niekoľko dní (približne 5 dní) po expozícii heparínu a zostávajú v obehu rôzny čas medzi 50 dňami a 3 mesiacmi. Existencia tohto imunitného okna až do objavenia sa protilátok ponúka možnosť použitia heparínu na krátke perioperačné obdobia, v prípade HIT v anamnéze, v ktorej protilátky už nie sú prítomné. To je pri kardiochirurgii veľmi dôležité u pacientov s anamnézou HIT a u ktorých je potrebná srdcová intervencia. Ukázalo sa tiež, že je možné podať heparín, ak je aktivácia krvných doštičiek blokovaná liečbou prostaglandínmi alebo inhibítormi receptora GP IIb/IIIa.
Najčastejšie sa s HIT spája ortopedická a srdcová chirurgia. Najvyššie riziko (5%) bolo popísané po ortopedickej operácii u pacientov liečených HNF dlhšie ako 2 týždne. U pacientov po operácii s dlhším pobytom na jednotke intenzívnej starostlivosti by sa mala HIT odlíšiť od trombocytopénie, ktorá sa vyskytuje pomocou iných mechanizmov, ako je sepsa alebo mechanická pomoc.
Luchian Mihail, lekár primárnej starostlivosti ATI, IUBCV «CC Iliescu»