Tromboflebitída - všetko okrem neškodného!
Vyskytuje sa trikrát častejšie ako tromboembolizmus a v žiadnom prípade nie je neškodný: Tromboflebitída. Často je za tým hlboká žilová trombóza - niekedy karcinóm. Postihnuté môžu byť nielen končatiny, ale aj hrudník, krk alebo penis.
Z
© Sebastian Schreiter/Springer M
„S týmito pacientmi musíme byť oveľa opatrnejší ako v minulosti!“ Toto povedal profesor Edelgard Lindhoff-Last na tohtoročnej aktualizácii praxe v Mníchove. Podľa angiológa z Frankfurtu nad Mohanom sa dlho myslelo, že tromboflebitída je neškodná. Faktom je, že 18 percent pacientov s tromboflebitídou má - väčšinou asymptomatickú - hlbokú žilovú trombózu a sedem percent pľúcnu embóliu. A až u 30 percent pacientov sa jedna z týchto komplikácií rozvinie do troch mesiacov.
Najskôr zápal, potom trombóza
Tromboflebitída je povrchový zápal žíl s typickým tvrdením v tvare šnúry a uzlíkom, s prehriatím, opuchom a citlivosťou. Väčšinou postihuje kŕčové žily, ale aj zdravé žily. V zdravých žilách nasleduje po zápale trombóza. Pri varikoflebitíde nasleduje po trombóze sekundárny zápal. Najčastejšie je postihnutá veľká saféna a jej bočné vetvy. „Venasaphena magna flebitída na strednej strane stehna je vždy veľmi podozrivá z toho, že sedíte blízko ústia Kríža,“ zdôraznil Lindhoff-Last. Takýto pacient musí byť odoslaný k angiológovi, aby sa vylúčila pľúcna embólia. To isté platí pre pacientov so safenóznou parva flebitídou v proximálnej časti dolnej časti nohy.
DR. Toni Silber a jeho kolegovia z dermatologickej kliniky na univerzite v Tübingene v článku poukazujú na to, že pri diferenciálnej diagnostike je potrebné brať do úvahy aj erysipel, najmä v prípade začervenania a prehriatia (Dermatologist 2017; 68: 595-602). Okrem hlbokej žilovej trombózy je možný aj erythema nodosum alebo kožný prejav lymskej boreliózy. A: „Výrazná varikoflebitída alebo primárna tromboflebitída u osoby staršej ako 60 rokov, najmä u fajčenia, je indikáciou na skríning nádorov,“ uviedol Lindhoff-Last. Opakovaná tromboflebitída na rôznych miestach (tromboflebitída migrans/saltans) môže byť súčasťou paraneoplastického syndrómu, najmä u starších ľudí. Tromboflebitída u mladých pacientov môže naznačovať trombofíliu.
Ak existuje klinické podozrenie na tromboflebitídu, najskôr sa vykoná kompresná sonografia. Z uvedených dôvodov by sa mali vyšetrovať nielen povrchové žily, ale aj hlboké žily ipsilaterálnej nohy. Lokalizácia a rozsah trombózy majú vplyv na rozhodnutie o liečbe.
„Ak ide o bočné vetvy varixu malého kalibru, zvyčajne postačuje terapia kompresiou a miestnym ochladením,“ vysvetľujú Silber a jeho kolegovia z Tübingenu. Ďalej je možné uskutočniť protizápalovú terapiu nesteroidnými protizápalovými liekmi alebo rezný rez s evakuáciou trombotického materiálu. Navyše: pusť to, žiadny odpočinok v posteli! Pretože u imobilizovaného pacienta môže trombus postupne prerásť do hlbokého žilového systému. Je potrebné odstrániť existujúce príčiny tromboflebitídy, ako sú napríklad katétre.
Ak je ovplyvnená varikulárna vetva veľkého kalibru alebo saphena magna alebo saphena parva, odporúča sa ďalší 2,5 mg fondaparínu denne počas 45 dní pre trombus s dĺžkou 5 cm alebo viac. Ukázalo sa, že priame perorálne antikoagulancium rivaroxaban je rovnako účinné u vysoko rizikových pacientov (Lancet Haematol 2017; 4: e105 - e113), ale v súčasnosti neexistuje schválenie pre túto indikáciu. „Ak je priebeh dlhý alebo ak sú ústa do hlbokého žilového systému menšie ako 3 cm, antikoagulácia by mala prebiehať v terapeutických dávkach štyri týždne až tri mesiace,“ hovorí Silber. Ak je postihnutý systém hlbokých žíl, s pacientom sa zaobchádza, akoby išlo o trombózu hlbokých žíl.
V bezpríznakovom intervale varikoflebitídy je cieľom vyčistiť kŕčové žily, pretože miera komplikácií je v tejto fáze ochorenia porovnateľne nižšia. Niekedy sa však operuje čerstvá trombóza povrchových žíl, aby sa pacient rýchlo zbavil príznakov.
Tromboflebitída patrí do VTE
Ako vážne to v dnešnej dobe berú flebológovia s tromboflebitídou, ukazuje skutočnosť, že je zahrnutá do spektra venózneho tromboembolizmu (VTE) kvôli jeho potenciálu pokračovať v hlbokom žilovom systéme. Ukazujú to aj uvedené liečebné odporúčania.
Hlavným terapeutickým cieľom, okrem zmiernenia klinických príznakov, je preto predovšetkým zabrániť vzniku zjavného tromboembolizmu (J Thromb Haemost 2015; 13: 1175-1183).
Zároveň je dôležité objasniť akékoľvek existujúce chronické alebo akútne riziká pre hlbokú žilovú trombózu. Primárnym rizikom sú imobilní pacienti, pacienti s malignitami, infekciami alebo systémovými ochoreniami, ako sú Behcetova choroba a trombangiitis obliterans. Opakované injekcie alebo periférne venózne katétre môžu spustiť povrchovú trombózu horných končatín, rovnako ako niektoré lieky, napríklad antikoncepčné prostriedky. Predisponujúcimi faktormi sú vysoký vek, zneužívanie nikotínu, obezita a predchádzajúca tromboembólia.
Postihnuté môžu byť nielen končatiny, ale aj povrchové žily v iných častiach tela, napríklad na hrudníku, brušnej stene, krku alebo penise (Mondor phlebitis). Je pravda, že je to zriedkavé a že vznik nie je jasný. „Bol však popísaný výskyt v súvislosti s nádorovými ochoreniami (rakovina prsníka), miestnym traumou alebo trombofíliou,“ informovali Silber a spol.
Riziká tromboflebitídy
- 18 percent pacientov s tromboflebitídou má tiež - väčšinou asymptomatickú - hlbokú žilovú trombózu a sedem percent má pľúcnu embóliu.
- Až 30 percent u pacientov sa do troch mesiacov vyvinula hlboká žilová trombóza alebo pľúcna embólia.