Trombóza hlbokých žíl - konzervatívna terapia • Praktický lekár online
Základná terapia akútnej hlbokej žilovej trombózy (DVT) spočíva v antikoagulácii a kompresii a môže sa u väčšiny pacientov vykonávať ambulantne pri zachovaní alebo podpore mobility. Pomocou týchto opatrení je možné dobre regulovať chorobnosť v akútnom štádiu a dlhodobé relapsy.
Hlboká žilová trombóza (DVT) je častá a 95% je lokalizovaná v nohách a panvových žilách. Často sa rozširujú na veľké vzdialenosti do popliteálnej (u 20%), femorálnej (u 50%) alebo iliakálnej hladiny (u 10%) vedúcich žíl (obr. 1).
DVT, ktorá nie je rozpoznaná a neliečená, má značný potenciál komplikácií: V akútnom štádiu možno bez liečby očakávať rast trombu a pľúcnu embóliu. Okrem toho z dlhodobého hľadiska často pretrváva a vláknitá organizácia trombu a trvalé poškodenie prednej žily. A nakoniec existuje značné riziko recidívy po primárnej trombóze (tabuľka 1).
Preto je veľmi dôležitá adekvátna liečba HŽT ihneď po dokončení diagnózy. To by malo akútne zabrániť ďalšiemu rastu trombov a pľúcnej embólii, pokiaľ je to možné vylúčiť trombus, čím sa zníži poškodenie hlbokého venózneho systému a dlhodobo sa tak zabráni posttrombotickému syndrómu (obr. 2).
Princípy terapie
Základom liečby akútnej HŽT je vždy okamžitá, plne účinná antikoagulačná a kompresívna liečba postihnutej končatiny. Okrem toho mobilní pacienti s DVT môžu zvyčajne zostať mobilní.
Antikoagulácia
Antikoagulácia DVT sa teraz vykonáva subkutánnym podávaním nízkomolekulárnych heparínov (LMWH), fondaparinuxu alebo nových antikoagulancií. Nefrakcionované heparíny (UFH) hrajú pri závažnej renálnej insuficiencii, nestabilných pacientoch a pacientoch s možnosťou revaskularizácie iba vedľajšiu úlohu.
Nízkomolekulárne heparíny (LMWH)
Metaanalýzy ukazujú, že terapia LMWH prispôsobená telesnej hmotnosti je minimálne ekvivalentná liečbe UFH z hľadiska účinnosti (opakovanie VTE) a bezpečnosti (krvácanie). Hlavnými výhodami LMWH sú nižšie rýchlosti heparínom indukovanej trombocytopénie typu II a osteoporózy. Pacienti s DVT liečení LMWH sústavne vykazovali úmrtnostnú výhodu. Vyplývalo to z dlhšej doby prežitia pacientov s DVT s nádorovými ochoreniami. Okrem toho sa u pacientov s nádorom, ktorí užívajú LMWH pri sekundárnej profylaxii, vyvinú relapsy iba asi o polovicu častejšie ako u pacientov užívajúcich Marcumar®. Preto sa LMWH v súčasnosti odporúčajú pacientom s rakovinou s HŽT na akútnu liečbu a ako profylaktikum proti recidíve v prvých troch až šiestich mesiacoch. Medzi rôznymi LMWH nie sú relevantné rozdiely v účinnosti alebo profile vedľajších účinkov.
Fondaparinux
Tento synteticky vyrobený pentasacharid po reverzibilnej väzbe na antitrombín selektívne a výlučne inhibuje FXa a tým významne znižuje tvorbu trombínu. Farmakokinetické výhody sú relatívne rýchly nástup účinku aj po SC injekcii, dlhý polčas a chýbajúca interakcia s krvnými doštičkami. Zistilo sa, že fondaparinux je pri liečbe DVT rovnako účinný ako LMWH (enoxaparín). Je schválený na liečbu akútnej HŽT a pľúcnej embólie a v súčasných pokynoch sa odporúča ako ekvivalentná alternatíva k LMWH alebo UFH. Podľa nášho názoru by sa fondaparinux mal primárne používať na liečbu stabilných pacientov s normálnou funkciou obličiek v ambulantnom prostredí, pretože antikoagulancium ani krvné doštičky sa nemusia pravidelne kontrolovať (tabuľka 2).
Nové antikoagulanciá
Nové antikoagulanciá na liečbu DVT v súčasnosti vstupujú do klinickej agendy. Pôsobia selektívne proti aktívnym FX (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) alebo aktívnym FII (dabigatran), sú dostupné orálne a majú predvídateľný profil odpovede na dávku. Preto nie sú potrebné rutinné kontroly intenzity antikoagulácie.
Selektívne inhibítory FXa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) vysoko špecificky inhibujú ako voľné FXa, tak aj FXa viazané v trombovom alebo protrombinázovom komplexe bez sprostredkovania antitrombínu (tabuľka 2). V štúdii Einstein DVT sa rivaroxaban ukázal ako jednoznačne porovnateľný s predchádzajúcou štandardnou liečbou (antagonisti LMWH/vitamín K) v akútnej liečbe a sekundárnej prevencii a rovnako bezpečný. Prvýkrát je teda možná akútna liečba a prevencia recidívy hlbokej žilovej trombózy pomocou jedinej látky, ktorá sa môže podávať orálne. Nedávno bol udelený súhlas. Obzvlášť pozoruhodné je spočiatku dlhšie obdobie plne účinnej dávky (2 x 15 mg) 21 dní (v porovnaní s 5 - 10 dňami s LMWH alebo fondaparinuxom) (tabuľka 2). Zodpovedajúce štúdie o apixabane (akútna liečba a profylaxia relapsu) a edoxabane (profylaxia relapsu) ešte neboli ukončené. Preto v súčasnosti neexistujú žiadne príslušné schválenia pre tieto látky.
Dabigatran, priamy, tiež orálne dostupný antagonista FIIa, bol testovaný v štúdii Recover na 2 539 pacientoch s DVT a/alebo pľúcnou embóliou pri sekundárnej profylaxii proti VKA (warfarín) a ukázal sa rovnako účinný ako warfarín. Celková miera klinicky relevantného krvácania (veľké a iné ako veľké krvácanie) bola pri dabigatrani signifikantne nižšia, avšak v miere závažného krvácania nebol významný rozdiel. Okrem vyššej miery dyspepsie bol dabigatran z hľadiska tolerancie pečene rovnako dobrý ako warfarín. Dabigatran by preto mohol byť alternatívou k perorálnemu VKA v sekundárnej prevencii po HŽT a pľúcnej embólii. Zatiaľ však na to nedostala súhlas. Akútna DVT terapia dabigatranom sa neskúmala.
Kompresná terapia
Kompresívna terapia, druhý dôležitý základný prvok liečby hlbokej žilovej trombózy, spočíva v zmenšení prierezu žíl, zvýšení prietoku krvi v netrombovaných žilách a kolaterálnych žilách a znížení venózneho a tkanivového tlaku a edému vyvolaného trombózou. Okrem toho vedie k zlepšeniu adhézie trombov. Spočiatku sa používajú kompresné obväzy s krátkou elasticitou, až kým nie je noha prekrvená, a potom nasledujú presne priliehajúce lekárske kompresívne pančuchy. Ich dĺžka by mala spočiatku pokrývať oblasť trombovanej žily a mala by mať triedu kompresie III (tlak v oblasti členka 30 - 40 mmHG). Kompresívna terapia by sa mala vykonávať najmenej dva roky.
Celkovo kompresívna terapia vedie nielen k zlepšeniu bolesti, pocitu napätia a opuchu v akútnom štádiu, ale predovšetkým k výraznému zníženiu posttrombotického syndrómu asi o 50%. Je však potrebné poznamenať, že ani za podmienok štúdie sa asi 40% vhodných pacientov nechce zúčastniť kompresnej liečby. Okrem toho nie je nezvyčajné, že starší pacienti majú náhodu napr. B. s PAD alebo polyneuropatiami, ktoré môžu obmedziť kompresnú terapiu. Nakoniec kompresívna terapia nemôže zabrániť žilovému poškodeniu, ktoré spôsobuje PTS, ale iba znížiť alebo oddialiť jeho klinické následky. Po ukončení kompresívnej liečby (napr. Kvôli kontraindikáciám) sa dá veľmi pravdepodobne očakávať klinická progresia chronickej žilovej nedostatočnosti.
Mobilizácia
Pri liečbe hlbokej žilovej trombózy možno považovať starú paradigmu odpočinku v posteli ako jeden zo základných kameňov akútnej terapie za prekonanú. Prospektívne štúdie, ktoré náhodne porovnávali imobilizáciu a mobilizáciu pacientov s DVT so štandardnou liečbou (antikoagulácia plus kompresia), nepreukázali žiadne celkovo významné rozdiely vo výskyte nových pľúcnych embólií. Napriek určitým obmedzeniam tejto dátovej situácie súčasné smernice odporúčajú neimobilizovať pacientov s DVT - bez ohľadu na umiestnenie alebo rozsah a morfológiu trombu - ak to tolerujú, pokiaľ ide o ich príznaky.
Z nášho pohľadu sú však špeciálnymi prípadmi pacienti s DVT, ktorí upchávajú panvové žily alebo postihujú dolnú dutú žilu. Kvôli značnému narušeniu venózneho odtoku a následnému masívnemu opuchu nohy tieto často netolerujú počiatočné udržanie pohyblivosti. Individuálne riziko by sa malo brať do úvahy aj v prípade, že ilio-kaválna trombóza vedie k pľúcnej embólii. Títo pacienti sú preto pôvodne imobilizovaní nami. Aj pacienti, u ktorých sa vyvinie viacdňová HŽT počas obdobia imobility (napr. Po väčšom chirurgickom zákroku), nespadajú do rozsahu súčasných pokynov z dôvodu nedostatku údajov. Týchto pacientov neasmobilizujeme násilne kvôli DVT, ale namiesto toho antikoagulujeme postihnutú končatinu pri zachovaní odpočinku v posteli ďalších päť až sedem dní. V osobitných prípadoch, keď sa vykonáva trombolytická liečba DVT, zostávajú pacienti imobilizovaní po dobu rovnakého obdobia.